王 怡 姚歡迎

肺炎支原體肺炎（MPP）是由肺炎支原體（MP）感染引起的急性間質(zhì)性肺部疾病，呈漸進(jìn)性發(fā)病，在臨床上，一些MPP 患者可能發(fā)展成一種復(fù)雜的疾病過程，進(jìn)展成重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）。除有呼吸系統(tǒng)的癥狀外，SMPP 還可同時(shí)伴有全身其他系統(tǒng)的癥狀，導(dǎo)致心臟、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能障礙，出現(xiàn)呼吸功能受損、腎功能心功能不全等后遺癥，病情重、進(jìn)展快，對(duì)兒童健康造成極大威脅，甚至可能危及生命[1-2]。MP 會(huì)激活機(jī)體的防御機(jī)制，防止病原體入侵，同時(shí)還可以引起機(jī)體的過敏反應(yīng)，從而加劇機(jī)體的損傷和炎癥反應(yīng)。MP 對(duì)機(jī)體的免疫反應(yīng)和細(xì)胞因子的影響與肺損傷和臨床表現(xiàn)有顯著的相關(guān)性。

1 體液免疫失衡

B 淋巴細(xì)胞是體液免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，當(dāng)MP感染人體時(shí)，會(huì)誘發(fā)自身抗體的產(chǎn)生，形成免疫復(fù)合物，從而刺激B 淋巴細(xì)胞的增殖、激活和分化，首先是免疫球蛋白M（IgM），然后是免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白A（IgA）類抗體，介導(dǎo)自身抗體引起的免疫損傷，這些免疫球蛋白發(fā)揮各不相同的免疫學(xué)功能[3]。重癥MPP 患兒血清IgA、IgG 及IgM 水平較健康以及普通MPP 患兒均升高，且重癥MPP 患兒血清中的IgA、IgG 及IgM 在相當(dāng)長(zhǎng)的恢復(fù)期內(nèi)仍保持升高，提示SMPP 患兒的B 淋巴細(xì)胞過度表達(dá)、增殖、活躍，導(dǎo)致合成的免疫球蛋白增多，患兒病情程度越嚴(yán)重，體液免疫紊亂程度也呈正相關(guān)性地加重[4-5]。隨著年齡的增長(zhǎng)，兒童自身免疫系統(tǒng)逐漸建立，功能趨于完善，機(jī)體對(duì)抗原反應(yīng)的增強(qiáng)，機(jī)體免疫蛋白的分泌水平也會(huì)逐步增強(qiáng)，因此患兒的發(fā)病年齡越大，體液免疫紊亂越明顯[6]。MP 自身的P1 蛋白能誘導(dǎo)特異性免疫球蛋白E（IgE）的產(chǎn)生[7]。MP 入侵呼吸道上皮細(xì)胞后會(huì)刺激呼吸道黏膜細(xì)胞產(chǎn)生較多的IgE。特應(yīng)質(zhì)兒童在受到支原體感染后IgE 水平上升，使哮喘加重的概率增加，導(dǎo)致呼吸困難，進(jìn)展為SMPP，IgE 等喘息相關(guān)的炎癥介質(zhì)水平提高可能與MP 感染具有一定相關(guān)性，尤其是在伴發(fā)哮喘的患者中[8]，且與肺外并發(fā)癥有一定的關(guān)聯(lián)[9-11]。特應(yīng)性可能是MPP 患兒疾病嚴(yán)重程度和肺外表現(xiàn)的危險(xiǎn)因素[12]。

2 細(xì)胞免疫失衡

在由MP 感染所致的免疫損傷中，細(xì)胞免疫應(yīng)答占據(jù)重要地位。細(xì)胞免疫應(yīng)答受多種因素共同影響。人體自身的免疫機(jī)能是由多種免疫細(xì)胞維持的，當(dāng)免疫穩(wěn)態(tài)被破壞時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)免疫紊亂。CD4+/CD8+主要用于反映機(jī)體內(nèi)細(xì)胞免疫功能是否紊亂。當(dāng)機(jī)體受到肺炎支原體感染時(shí)，CD3+T、CD4+T 和CD4+T/CD8+T 在細(xì)胞中的表達(dá)水平隨著病情的發(fā)展而減少，CD8+T 水平升高，細(xì)胞的比例也發(fā)生變化[13]。SMPP細(xì)胞免疫存在明顯紊亂，患兒的T 淋巴細(xì)胞亞群隨著病情程度越嚴(yán)重而失調(diào)更顯著，越容易對(duì)全身臟器及組織造成損傷[14]。

2.1 Th1/Th2 Th1 細(xì)胞分泌γ-干擾素（IFN-γ）、白細(xì)胞介素1（IL-1）和白細(xì)胞介素2（IL-2）等炎性因子，增強(qiáng)炎癥細(xì)胞的殺傷作用；Th2 細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素4（IL-4）和白細(xì)胞介素5（IL-5），刺激抗體的產(chǎn)生，參與細(xì)胞免疫活動(dòng)。肺炎支原體感染機(jī)體后，產(chǎn)生大量抗體，發(fā)生自身的交叉免疫反應(yīng)，引起全身多個(gè)系統(tǒng)、臟器以及組織的損傷。SMPP 患兒在感染過程中，Th1 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫被抑制，輔助性T 細(xì)胞大量減少，而Th2 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫占有主導(dǎo)地位，抑制性T 細(xì)胞數(shù)量增加，因此引起CD4+/CD8+比例的不平衡，細(xì)胞免疫功能失衡，機(jī)體防御應(yīng)答下降。

2.2 Th17/Treg MP 感染患者Treg 功能的降低可能降低藥物特異性或過敏原特異性T 細(xì)胞的激活閾值，從而促進(jìn)藥疹或哮喘的發(fā)生。Th17 細(xì)胞的發(fā)育依賴于異常的促炎單核細(xì)胞（pMOs），pMOs 能夠以Toll 樣受體2（TLR2）依賴的方式產(chǎn)生白細(xì)胞介素6（IL-6）。MP 感染中的pMOs/IL-6 可能在體內(nèi)作為Treg 反應(yīng)的負(fù)調(diào)節(jié)因子，被認(rèn)為是MP 誘導(dǎo)的過敏性疾?。ㄈ鏢JS/TEN）的關(guān)鍵治療靶點(diǎn)。Th17/Treg 的失衡會(huì)加重疾病的炎癥反應(yīng)。SMPP 患兒的Th17/Treg比值高于非難治性MPP 患者和對(duì)照組，平衡向促進(jìn)炎癥反應(yīng)的方向轉(zhuǎn)移。因此，Th17/Treg 比值也可能反映MPP 患者的炎癥反應(yīng)。循環(huán)Th17 細(xì)胞和treg的失衡與MP 感染患者肺損傷的惡化息息相關(guān)[15]。

3 細(xì)胞因子

在MPP 發(fā)病過程中，免疫炎癥反應(yīng)和免疫損傷依賴于多種細(xì)胞因子的參與，這些細(xì)胞因子是具有生物學(xué)活性的小分子蛋白質(zhì)，它們調(diào)控免疫反應(yīng)，參與免疫細(xì)胞分化和發(fā)育，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，刺激造血造血功能參與炎癥反應(yīng)組織修復(fù)，與氣道炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子水平增高，這些因素均可導(dǎo)致氣道內(nèi)MP進(jìn)一步粘連，從而形成惡性循環(huán)。

高遷移率群盒蛋白1（HMGB1）是巨噬細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞在先天性免疫應(yīng)答侵襲時(shí)產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子。HMGB1 可以在質(zhì)膜上表達(dá)，或被激活的炎癥細(xì)胞釋放，在感染期間積累在體內(nèi)。表面活性劑蛋白A 能抑制支原體誘導(dǎo)的樹突狀細(xì)胞成熟，對(duì)減少肺部炎癥有一定效果，主要是因?yàn)槠鋵?duì)HMGB1 細(xì)胞因子的活性有調(diào)節(jié)作用。因此，HMGB1 可能在MP感染的免疫應(yīng)答過程中起到一定作用。肺炎支原體脂質(zhì)相關(guān)膜蛋白（LAMPs）可誘導(dǎo)人單核細(xì)胞白血病細(xì)胞（THP-1）中HMGB1 的表達(dá)。同時(shí)，HMGB1 與腫瘤壞死因子α（TNF-α）、TLR2、IL-6 相關(guān)。當(dāng)單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞暴露于微生物相關(guān)的病原相關(guān)分子模式（PAMPs）（如TLR2）和內(nèi)源性炎癥介質(zhì)時(shí)，HMGB1的激活和表達(dá)發(fā)生。肺炎支原體脂蛋白可激活TLR2。LAMP 通過TLR2 增強(qiáng)了THP-1 細(xì)胞中HMGB1 的表達(dá)。此外，單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞分泌的HMGB1 可以刺激這些細(xì)胞釋放TNF-α、IL-6 等促炎細(xì)胞因子。血清TNF-α、IL-6 可作為評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)以及MP 所致大葉性肺炎、支氣管性肺炎臨床治療的重要參考依據(jù)[16]。

白細(xì)胞介素23（IL-23）/白細(xì)胞介素17（IL-17）軸在抵抗MP 感染中起重要作用。來自γδT 細(xì)胞的IL-23 對(duì)Th17 細(xì)胞的擴(kuò)張和存活至關(guān)重要，并通過正反饋環(huán)上調(diào)IL-17 群體。IL-23-IL-17+γδT/Th17軸可能在MPP 的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，而CD16+單核細(xì)胞來源的IL-23 在MPP 中通過TLR4 途徑擴(kuò)增[17]。

白細(xì)胞介素8（IL-8）對(duì)中性粒細(xì)胞是一種有效的趨化劑，激活后調(diào)節(jié)正常T 細(xì)胞表達(dá)和分泌RANTES 以招募嗜酸性粒細(xì)胞。肺炎支原體裂解物可增加人氣道上皮細(xì)胞IL-8 水平，可能有助于中性粒細(xì)胞性哮喘的發(fā)生。在MP 感染，并進(jìn)展為MPP 的過程中，IL-8 是白細(xì)胞（如中性粒、單核和淋巴細(xì)胞）的趨化因子和活化劑。急性期組血清IL-8 的表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組和恢復(fù)期組[18-19]。白細(xì)胞介素18（IL-18）最初被指定為IFN-γ 誘導(dǎo)因子，由Kupffer細(xì)胞和激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。與非感染對(duì)照組相比，MPP 患者血漿中IL-18 和部分趨化因子IL-8、趨化因子CXC 配體9（CXCL9）、趨化因子CXC 配體10（CXCL10）和RANTES 水平顯著升高。然而，與非哮喘患者相比，已知哮喘患者IL-18 和CXCL10 反應(yīng)顯著降低，并經(jīng)歷了更嚴(yán)重的肺炎。

白細(xì)胞介素10（IL-10）可抑制單核/巨細(xì)胞激活化Th1，進(jìn)而抑制其他細(xì)胞因子產(chǎn)生，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的分化、增殖，限制炎癥反應(yīng)。多數(shù)研究證實(shí)，SMPP 時(shí)，血清中IL-10 水平呈增高趨勢(shì)，以拮抗促炎因子，主要發(fā)揮抑炎因子的作用。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，在重癥SMPP患兒血清中IL-10 的水平呈下降趨勢(shì)[20]。白細(xì)胞介素9（IL-9）是參與哮喘過敏性炎癥發(fā)展的核心物質(zhì)，可引起肥大細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放免疫介質(zhì)。MP 感染哮喘患者外周血IL-9 水平明顯高于非MP 感染哮喘患者及對(duì)照組，而外周血IFN-γ 水平明顯低于非MP 感染哮喘患者和對(duì)照組。提示MP 后IL-9 分泌增加，而IFN-γ分泌減少，MP 感染引起的細(xì)胞誘導(dǎo)免疫反應(yīng)和細(xì)胞因子釋放與哮喘的發(fā)病機(jī)制和急性加重有關(guān)[21]。

4 固有免疫

模式識(shí)別受體（PRRs）是固有免疫系統(tǒng)重要部分，其中以Toll 樣受體家族（TLRs）研究成熟。TLRs 能夠識(shí)別病原體中的PAMPs。TLRs 作為機(jī)體固有免疫系統(tǒng)PAMP 的重要受體，通過激活信號(hào)通路來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答。

TLR 是重要的細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)受體，可識(shí)別范圍廣泛的微生物大分子。MP 產(chǎn)生各種毒性因子，如膜脂蛋白、多糖和侵襲性核酸酶等，引起一系列病理生理變化。由于MP 沒有細(xì)胞壁，因此它的細(xì)胞膜成為了與宿主相互作用僅有的結(jié)構(gòu)。MP 的脂蛋白是重要的促炎分子。脂蛋白通過與巨噬細(xì)胞上的TLR2、Toll 樣受體4（TLR4）結(jié)合，激活肺巨噬細(xì)胞，從而誘導(dǎo)固有免疫炎癥反應(yīng)[22]。在MPP 的發(fā)病中，TLR2 起到重要作用，宿主免疫系統(tǒng)主要通過TLR2 識(shí)別支原體膜上的脂蛋白，TLR2 的過度表達(dá)及其與大量MP的相互作用導(dǎo)致固有免疫細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、NK 細(xì)胞）過度激活，從而誘導(dǎo)MP 相關(guān)并發(fā)癥[23]。

4.1 巨噬細(xì)胞清除MP 的功能受到抑制 目前認(rèn)為，巨噬細(xì)胞作為主要的TLR 表達(dá)者，在MP 清除中起著至關(guān)重要的作用。巨噬細(xì)胞經(jīng)其表面TLR，主要是TLR2 識(shí)別MP 特異性抗原后，被激活的TLRs 可以將接合分子，如髓系分化初級(jí)反應(yīng)88（MyD88）和MyD88接合樣蛋白（Mal）引入其胞內(nèi)區(qū)域，導(dǎo)致絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、核因子κB（NF-κB）和激活蛋白1（AP-1）的激活，通過MyD88-NFκB 信號(hào)傳導(dǎo)激活，吞噬入侵的MP，從而在它的溶酶體內(nèi)殺滅。小鼠巨噬細(xì)胞暴露于肺炎支原體脂質(zhì)激活TLR4 信號(hào)，并增加NF-κB 介導(dǎo)的TNF-α 和白細(xì)胞介素（IL）-1β 的產(chǎn)生和自噬。我們進(jìn)一步證明，自噬通過調(diào)節(jié)NF-κB 信號(hào)通路促進(jìn)炎癥反應(yīng)，而NF-κB 的激活反過來促進(jìn)自噬小體的形成。這種自噬和NF-κB 之間的正反饋回路可能在脂質(zhì)誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[24]。

4.2 自然殺傷細(xì)胞（NK）NK 通過兩種主要途徑殺死靶細(xì)胞。第一個(gè)是細(xì)胞裂解性殺傷，顆粒-胞吐途徑，穿孔素-顆粒酶凋亡路徑。第二種途徑是通過Fas-FasL 途徑來介導(dǎo)細(xì)胞毒性，從而引發(fā)一系列反應(yīng)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。MPP 患兒NK 細(xì)胞明顯激活，IFNγ 分泌增加。MP 感染后，活化的NK 細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量穿孔素、顆粒酶和FASL，它們可以殺死MP 病原體和目標(biāo)宿主細(xì)胞。作為宿主免疫系統(tǒng)的防御過程，它也可能在急性肺損傷的形成中發(fā)揮重要作用[25]。

5 臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)選擇

選擇合適的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)更利于早期識(shí)別SMPP，對(duì)其診治及預(yù)后至關(guān)重要。乳酸脫氫酶（LDH）是一種氧化還原酶，催化丙酮酸和乳酸的相互轉(zhuǎn)化，同時(shí)還催化還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD+）的相互轉(zhuǎn)化。它存在于大腦、心臟、肺等主要器官中。當(dāng)細(xì)胞裂解或細(xì)胞膜遭受破壞時(shí)，LDH 就會(huì)被釋放到細(xì)胞外間隙，從而指示器官功能狀態(tài)。血清D-二聚體（D-D）水平可作為高凝血狀態(tài)的分子標(biāo)記，D-D 不僅被認(rèn)為是纖溶系統(tǒng)的特殊標(biāo)記物，而且被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)炎癥和嚴(yán)重感染的指標(biāo)。SMPP 患兒血清D-D 水平明顯升高，提示該患者人群可能存在嚴(yán)重高凝、過度炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷，且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。有研究證實(shí)，C-反應(yīng)蛋白（CRP）、LDH 和D-D 是RMPP 的預(yù)測(cè)因素[26-29]。而有學(xué)者認(rèn)為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）在預(yù)測(cè)RMPP 方面比CRP 具有更高的準(zhǔn)確性[30]。國內(nèi)外普遍研究表明，RMPP 的CRP 水平升高，但對(duì)于CRP 升高至多少提示RMPP 尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這需要更大數(shù)據(jù)樣本以及更深入的探究。有研究認(rèn)為，高熱是RMPP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[31-32]。而發(fā)熱、咳嗽持續(xù)時(shí)間、LDH、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和NLR 不是RMPP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清鐵蛋白（SF）、CRP 和D-D 聯(lián)合作為初始標(biāo)記物，可用于預(yù)測(cè)RMPP[33]。有研究認(rèn)為，LDH、IL-18 和SF 構(gòu)成了可用于預(yù)測(cè)住院兒童難治性MP 肺炎的生物標(biāo)志物的關(guān)鍵組合[34]。結(jié)合上述國內(nèi)外研究結(jié)論，各類炎癥指標(biāo)對(duì)RMPP 的診斷及預(yù)測(cè)具有不同程度的意義，但由于目前大多研究均為回顧性研究，且樣本量有限，何種指標(biāo)預(yù)測(cè)最佳，在不同病例數(shù)據(jù)中有一定差異，未來值得各位研究者進(jìn)行大樣本前瞻性分析。近年來有研究發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）這一種多功能生長(zhǎng)因子，在肺組織的發(fā)育和肺損傷修復(fù)中起著舉足輕重的作用。它可以比CRP 更好地預(yù)測(cè)評(píng)估阿奇霉素治療MP 的有效性[35-36]。兒童MPP 可以改變與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的BALF 細(xì)胞因子特征，并且可以通過具有升高的Th1/Th2 比率的獨(dú)特氣道分子表型來表征。IL-10 和IFN-γ 可作為學(xué)齡兒童RMPP 的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)[37]。然而到目前為止，各種臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)已被用作RMPP 的預(yù)測(cè)因子，但來自放射科、CT 掃描和柔性支氣管鏡（FOB）等更直觀的特征幾乎沒有被研究作為RMPP 的潛在標(biāo)記物。FOB 作為一種多學(xué)科的方法，不僅被用于鑒別診斷，而且也被用于治療如去除黏液堵塞。黏液塞的存在對(duì)RMPP 的診斷具有預(yù)測(cè)價(jià)值。然而FOB 是一種侵入性的程序，可能在倫理上并不適合所有病例作為預(yù)測(cè)因子，但可能有治療價(jià)值[38]。

6 小 結(jié)

炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和免疫機(jī)制參與了SMPP的發(fā)病機(jī)制，其中免疫機(jī)制最為重要。如果沒有適當(dāng)和及時(shí)的干預(yù)，SMPP 會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，可能會(huì)發(fā)展為氣道重塑甚至閉塞性細(xì)支氣管炎，導(dǎo)致致命的后果。炎癥性氣道環(huán)境的動(dòng)態(tài)和免疫細(xì)胞的激活狀態(tài)被認(rèn)為是疾病發(fā)病機(jī)制和進(jìn)展的標(biāo)志。因此，確定指示SMPP 進(jìn)展的血清生物標(biāo)志物作為預(yù)測(cè)或評(píng)估病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)至關(guān)重要。