包彬楠 李思瑤 楊 勇 陳凱飛 代周娟

心腦血管疾病，是心血管與腦血管疾病的統(tǒng)稱，包括急慢性心肌梗死、冠心病、腦梗死、腦出血等[1]。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計可知我國2019 年心腦血管疾病死亡人數(shù)為1780 萬[2]，預(yù)計到2030 年，會有約600 萬人死于此類疾病[3]，其具有高患病率、高致殘率、高死亡率及高再發(fā)率的特點，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給個人、社會都帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床工作者們更傾向于將心腦血管疾病視為一個整體，而不只是局限于一證一病，這同傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)長期所遵循的“整體觀念”“辨證論治”相呼應(yīng)[5]。中醫(yī)認(rèn)為，凡離經(jīng)之血，未能及時排除或消散，停留在經(jīng)脈、臟腑組織器官內(nèi)，呈凝滯狀態(tài)，失去生理功能者，均屬于血瘀，即可概括為“瘀滯內(nèi)結(jié)”“血不循經(jīng)”“污穢之血”等三大血瘀病理特征[6]。目前，臨床上以華法林[7]、阿司匹林[8]、阿托伐他汀[9]等以及其他介入手術(shù)治療為主，但長期口服藥物會出現(xiàn)耐藥以及副作用，手術(shù)治療禁忌多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且仍不能有效降低遠(yuǎn)期終點事件。而活血化瘀類中藥治療心腦血管疾病療效確切，有著廣闊的應(yīng)用前景[10]。本文通過近10 年的相關(guān)文獻(xiàn)來回顧“血瘀”與心腦血管疾病兩者之間的關(guān)系，旨在為從“血瘀”論治心腦血管疾病提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 “血瘀”與心腦血管疾病病理因素的理論探析

心腦血管疾病的病理因素與血脂升高、血液黏稠、血小板聚集（D-二聚體升高）、血栓形成等密切相關(guān)，是促進(jìn)心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)的重要因素[11]。而在臨床中，諸多病理因素并不是單一出現(xiàn)，往往相互融合在一起，與中醫(yī)所述的氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰凝血瘀等病理機(jī)制頗為相似，其治法當(dāng)以“異病同治”“緩則治標(biāo)”“急則治本”，可通過活血化瘀為主，理氣、溫陽、化痰為輔來改善病證，以通為用，通補(bǔ)兼施[12]?！端貑枴づe痛論》曰：“不通則痛，不榮則痛”，提示氣血運(yùn)行受阻，血行緩慢可以導(dǎo)致瘀血而引起疼痛；葉天士的“絡(luò)病學(xué)說”又提出“久病多瘀”的病機(jī)學(xué)說，即長期慢性疾病多夾瘀，故心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程與“血瘀”有著密不可分的關(guān)系。血瘀凝滯是心腦血管疾病發(fā)病的一個重要病理過程，“血瘀”則是一個重要病因。在心腦血管疾病的過程中，“血瘀”以不同形式出現(xiàn)在疾病的各個階段，然而在臨床上，一般很難見到皮膚瘀斑、舌質(zhì)紫黯等明顯在外的瘀血表現(xiàn)，若出現(xiàn)可能疾病已經(jīng)進(jìn)入嚴(yán)重期，所以對血瘀證的及時辨證十分重要[13]。近年來，在“血瘀”與心腦血管疾病相關(guān)性的領(lǐng)域開展了許多實驗以及臨床研究，越來越多的客觀指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)與“血瘀”相關(guān)，用于其輔助診斷，如血常規(guī)、凝血功能等[14-15]。

2 “血瘀”與心腦血管疾病相關(guān)性的動物實驗研究與臨床試驗

“血瘀”在心腦血管疾病中的發(fā)病機(jī)制與凝血酶功能活化、血流動力學(xué)改變、微循環(huán)功能障礙、血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)等病理改變有關(guān)[16-17]，炎癥反應(yīng)會使血小板聚集速度加快、程度加大，引起微循環(huán)功能障礙、血流動力學(xué)改變，炎癥細(xì)胞可以破壞冠脈粥樣斑塊纖維冒的完整性，使斑塊變得不穩(wěn)定，發(fā)生超常反應(yīng)的可能性提高，使血小板平均體積增大，紅細(xì)胞分布寬度水平升高，加重血管內(nèi)皮功能的損傷，導(dǎo)致管腔狹窄，從而加速心腦血管疾病的進(jìn)程[18-19]。

2.1 “血瘀”與心腦血管疾病相關(guān)性的動物實驗研究許樂宜等[20]研究發(fā)現(xiàn)，血漿組織型纖溶酶原激活物及其抑制物是體內(nèi)調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)功能的兩種重要活性因子，而“血瘀”的發(fā)生則引起體內(nèi)纖溶系統(tǒng)失衡，使纖維蛋白過多沉積，血液運(yùn)行不暢，趨向凝滯導(dǎo)致血黏度增高，從而引起微循環(huán)阻力增大而導(dǎo)致血瘀證的發(fā)生。通過大量研究資料可以證明“血瘀”是一個與微循環(huán)障礙有聯(lián)系的病理過程[21]。李偉霞等[22]通過對血瘀大鼠模型觀察發(fā)現(xiàn)，全血黏度、紅細(xì)胞壓積、血漿纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)均較對照組明顯升高，提示血瘀小鼠存在血液流變學(xué)異常。黃敏等[23]將54 只新西蘭大白兔按隨機(jī)分組法分為六組，比較各組血瘀證目征積分，同時觀測各組血清中血管假血友病、肉皮素1 水平的變化，結(jié)果顯示，造模前各組血瘀證目征積分無明顯差異，造模后各模型組與對照組存在明顯差異，認(rèn)為“血瘀”與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有密切相關(guān)。楊統(tǒng)生[24]研究結(jié)果顯示，兩者關(guān)系密切，斑塊數(shù)量越多，血流速度則越緩慢，管腔則越狹窄，腦梗死血瘀證就越嚴(yán)重，提示“血瘀”與頸動脈狹窄、狹窄程度在腦梗死患者中呈正相關(guān)。

2.2 “血瘀”與心腦血管疾病相關(guān)性的臨床試驗 武子健等[25]在探討冠心病患者血常規(guī)及血脂綜合指標(biāo)臨床意義的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)，冠心病血瘀證組患者血小板分布寬度、血小板平均體積等指標(biāo)均明顯高于非血瘀證組，提示“血瘀”對于冠心病的進(jìn)展可能具有重要影響。冠心病血瘀組證患者Rdw-cv 和Rdw-sd 均明顯高于非血瘀證組，證明“血瘀”可以促進(jìn)冠心病患者的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可以加速冠心病的進(jìn)展。在冠心病血瘀證方面，有學(xué)者研究表明冠心病血瘀證與凝血功能關(guān)系密切，主要表現(xiàn)為凝血酶原時間縮短，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值減小，在其治療中，活血化瘀類藥物可通過阻斷血小板聚集來增強(qiáng)治療效果[26]。

由此可見，“血瘀”與上述病理機(jī)制密切相關(guān)，而這些皆為心腦血管疾病致病因素，“血瘀”導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險增高，或許與以上病理機(jī)制密不可分。

3 “血瘀質(zhì)”與心腦血管疾病的關(guān)系

王琦教授[27]提出，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)分為9 種：平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)，且是可調(diào)的。血瘀質(zhì)是由于氣滯血瘀、寒凝血瘀等病因?qū)е卵哼\(yùn)行不暢，主要表現(xiàn)為口唇顏色紫暗、肌膚晦暗。邢天野等[28]學(xué)者通過對中國知網(wǎng)、維普等中文數(shù)據(jù)庫為期10 年的血瘀體質(zhì)文獻(xiàn)進(jìn)行計量，發(fā)現(xiàn)35.20%的血瘀質(zhì)人群易發(fā)心腦血管疾病。因此，對于“血瘀質(zhì)”這類人群，可通過實驗室指標(biāo)進(jìn)行提早藥物干預(yù)，比如通過藥物維持血壓、降血脂、抗血小板聚集等改善血流環(huán)境的“活血化瘀”治療，能夠有效起到心腦血管疾病一二級預(yù)防、防止發(fā)生、復(fù)發(fā)的作用。既體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”思想中未病先防的理念，也更有利于心腦血管疾病危險因素的評估以及預(yù)防，具有重要的臨床價值。這亦反向印證了“血瘀”于心腦血管疾病發(fā)病中的關(guān)鍵作用。

4 小結(jié)與展望

“血瘀”與心腦血管疾病之間存在著明顯的關(guān)聯(lián)性，臨床上采用活血化瘀法來治療可以收到良好的效果。老年人群為心腦血管病高發(fā)人群，與中年人群相比，從氣血角度上看，心腦血管疾病存在“血瘀”這個共通之處，但基于體質(zhì)、氣質(zhì)等差異，又存在不同。傳統(tǒng)中藥治療從多層次、多靶點出發(fā)，作用于不同的組織以及器官從而達(dá)到預(yù)期的效果，臨床應(yīng)用日益廣泛。當(dāng)前治療心腦血管疾病藥物研發(fā)主要趨勢是以研究活血化瘀類藥物為主，提取中藥中有效成分重新進(jìn)行配伍，研究出新劑型，使得同時具備中藥毒副作用低、西藥起效快的特點。從上述文獻(xiàn)研究中可知，“血瘀”可能是通過改變血流動力學(xué)、損血管內(nèi)皮傷、促進(jìn)炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制來影響心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，但具體機(jī)制尚不明確。因此，明確“血瘀”與心腦血管疾病二者之間的聯(lián)系，闡明確切的作用機(jī)制，可以更好的促進(jìn)新型藥物的研發(fā)。

心腦血管疾病的發(fā)生并非一蹴而就，其發(fā)病是“血瘀”逐漸形成與發(fā)展的過程。發(fā)病前有著血流動力學(xué)改變、動脈粥樣硬化等“血瘀”改變；發(fā)病后則有“血栓形成、栓塞”等“血瘀”表現(xiàn)；疾病后期，“血瘀”持續(xù)存在并且成為再次發(fā)病的危險因素[29]。歷代名醫(yī)在治療心腦血管疾病時，一致達(dá)成了“血瘀”為此類疾病發(fā)病之根本病機(jī)的共識，其乃高血壓、腦梗死、冠心病等危重病癥的主要病理基礎(chǔ)，亦構(gòu)成心腦血管疾病的最關(guān)鍵的危險因素。有研究表明，動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮損傷等為“有形之瘀”，血液黏稠、血流動力學(xué)改變、炎癥反應(yīng)等則為“無形之瘀”[30]。目前中醫(yī)藥治療心腦血管疾病效果并不是十分理想，今后應(yīng)該進(jìn)一步開展多中心大樣本的臨床研究及基礎(chǔ)藥理作用機(jī)制研究，明確“血瘀”與心腦血管疾病之間的聯(lián)系，促進(jìn)新型藥物研發(fā)，以期為臨床使用中醫(yī)藥治療提供更多的科學(xué)依據(jù)。