錢鴛鴛 余 釗

中性粒細(xì)胞胞外網(wǎng)狀陷阱（NETs）是由DNA 和組蛋白為骨架而形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以染色質(zhì)解聚和核顆粒物質(zhì)釋放為主要特征。它作為中性粒細(xì)胞殺菌的第二種機(jī)制，在多種感染性疾病、自身免疫性疾病及心血管疾病中發(fā)揮重要作用[1]。NETs 可通過血小板、紅細(xì)胞和促凝血因子（如血管性血友病因子）促進(jìn)血栓形成[2]，也可以通過NETs 組份如無細(xì)胞DNA（cfDNA）、髓過氧化物酶（MPO-DNA）復(fù)合物等激活內(nèi)源性凝血途徑，促進(jìn)敗血癥、小血管炎、靜脈栓塞等發(fā)生發(fā)展，造成嚴(yán)重組織損傷[3]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，NETs 的特征性細(xì)胞外DNA 纖維結(jié)構(gòu)大量存在于小鼠誘導(dǎo)產(chǎn)生的靜脈血栓形成中[4]。而近期NETs 在靜脈血栓中的作用也逐漸被廣泛關(guān)注[5]。本文結(jié)合近年來NETs 相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究文獻(xiàn)，圍繞NETs 在靜脈血栓形成及肺栓塞中的作用綜述如下。

1 NETs

NETs 是中性粒細(xì)胞的一種新型殺菌方式，主要通過中性粒細(xì)胞激活后釋放到胞外，是由DNA 和組蛋白為骨架，中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶（NE）、MPO、α防御素、抑菌肽LL-37、組織蛋白酶等組成的帶有強(qiáng)大負(fù)電荷的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以捕獲并殺滅病原微生物。是一種“自殺式”的消滅病原微生物的防御模式，而形成NETs 的過程稱為NETosis[6]。NETs 的形成是壞死或細(xì)胞凋亡死亡的替代方法。該方式通過還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADPH）氧化酶及Raf-MEKERK 途徑使中性粒細(xì)胞發(fā)生染色質(zhì)伸展，解凝聚，核膜崩解釋放DNA、殺菌顆粒等并黏附于解凝聚的染色質(zhì)上，進(jìn)而核膜破裂，中性粒細(xì)胞死亡，釋放NETs。NETs 不僅可以捕獲病原體，還可以結(jié)合血小板和紅細(xì)胞，與靜脈血栓形成有著密切聯(lián)系。另外，NETosis 和凝血之間也有聯(lián)系，主要是因?yàn)镹ETs 上的NE，通過裂解使組織因子（TF）通路抑制劑（TFPI）失活，從而導(dǎo)致促凝活性增加。促凝活性導(dǎo)致血小板活化，活化的血小板可以增強(qiáng)NET 形成[7]。NETs 表現(xiàn)為“雙刃劍”的角色，在多數(shù)情況下，NETs 的產(chǎn)生對機(jī)體固有免疫是有益處的，如能在感染性疾病中防止病原微生物的擴(kuò)散和起殺滅作用。但最近有研究發(fā)現(xiàn)NETs 同樣參與人體多種疾病的病理過程，當(dāng)NETs 生成時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的自身抗原，若清除不及時(shí)，抗原大量堆積，可能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生大量的自身抗體，造成自身免疫性疾病[8]。

2 NETs 在靜脈血栓形成及肺栓塞中的作用

2.1 靜脈血栓形成 血栓形成有三個(gè)因素，即血流淤滯、高凝狀態(tài)及血管血皮損傷，與炎癥和感染密切相關(guān)；而NETs 是炎癥和血栓形成之間的橋梁。血流淤滯由于血管擴(kuò)張、炎癥滲出，使血流減慢，有利于炎癥介質(zhì)和炎細(xì)胞聚集引起炎癥刺激。靜脈血流異常后激活內(nèi)皮細(xì)胞，并與血小板、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞協(xié)同作用，在完整的靜脈內(nèi)傳播血栓[9]。中性粒細(xì)胞募集到靜脈壁后會(huì)被激活形成NETs[3]。NETs 的形成一方面是由于中性粒細(xì)胞-血小板間的相互作用，另一方面是因?yàn)镹ETs 激活內(nèi)源性凝血途徑，使其獨(dú)立于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)中黏附血小板和紅細(xì)胞的支架[10]。有研究表明，NETs 可誘導(dǎo)內(nèi)皮屏障功能障礙并將細(xì)胞外固體（ECs）轉(zhuǎn)化為血漿蛋白C 激活物（PCA），從而加劇血栓形成NETs[11]。NETs 通過TF 與凝血因子結(jié)合來促進(jìn)促凝血活性。還可以通過Toll樣受體激活炎癥，觸發(fā)靜脈血栓形成[12]。由此可見，NETs 與靜脈血栓的形成密切相關(guān)[13]。

2.2 肺栓塞 肺栓塞是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致急性呼吸和循環(huán)障礙的疾病[14]。因肺栓塞的栓子99%為血栓性狀，故肺栓塞栓子主要是血栓。肺栓塞的病因是任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、高凝狀態(tài)及血管血皮損傷，即血栓形成的三大因素。雖然關(guān)于NETs 參與肺栓塞的機(jī)制研究尚不完全清楚，但NETs 參與血栓形成的研究近期較為關(guān)注，且卓有成效。NETs 與靜脈血栓的形成密切相關(guān)[13]，進(jìn)一步可以推斷肺栓塞與NETs 也是密切相關(guān)的。綜上所述，NETs 同樣與肺栓塞形成密切相關(guān)，但仍需要大量試驗(yàn)證明。而抑制NETs 的形成可減少血栓形成也將成為以后研究的重點(diǎn)，從而進(jìn)一步減少栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支的概率，降低肺栓塞的治病率。

3 NETs 對肺栓塞預(yù)測及預(yù)后的影響

血栓形成包括內(nèi)源性激活及外源性激活。Von Bruhl 等[15]證明NETs 激活因子XII，導(dǎo)致內(nèi)在途徑的激活。中性粒細(xì)胞激活時(shí)可增加TF 的產(chǎn)生，并且NETs 還含有絲氨酸蛋白酶（中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶和組織蛋白酶G），這會(huì)導(dǎo)致組織因子途徑抑制劑（TFPI）的蛋白水解失活并促進(jìn)凝血酶和纖維蛋白凝塊的產(chǎn)生。因此，NETs 影響凝血系統(tǒng)的多個(gè)方面，導(dǎo)致血栓形成增加。此外，Stavrou 等[16]證明了阻斷凝血因子Xll-尿激酶受體（FXII-uPAR）與尿激酶受體（uPAR）肽的相互作用或使用特定的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶2（AKT2）抑制劑可顯著降低NETosis。而Savchenko 等[17]發(fā)現(xiàn)NET 組件，包括H3Cit，主要定位于組織血栓，支持NET 在靜脈血栓形成和穩(wěn)定中的作用。臨床研究證明，在過去十年中中性粒細(xì)胞成為靜脈和動(dòng)脈血栓形成和進(jìn)展的重要貢獻(xiàn)者，最有可能是通過釋放NETs。即與NETs 相關(guān)的循環(huán)標(biāo)志物水平可能有助于血栓性疾病的診斷和預(yù)后。抑制NETs 形成可以進(jìn)一步降低血栓形成，NETs 的分解和降解可以增強(qiáng)溶栓作用，提供有希望的治療選擇。另外，通過在不影響止血的情況下減少促血栓形成因素，直接減少NETs 形成可能提供一種更安全的抗凝治療替代方案。NETs 可以通過循環(huán)中cfDNA 水平升高來檢測到，表明這種NETs 副產(chǎn)品可能用作診斷VTE 的生物標(biāo)志物。然而，迄今為止，還沒有研究將NETs 或NETs 副產(chǎn)品作為診斷急性DVT 的生物標(biāo)志物進(jìn)行評估[18]。有實(shí)驗(yàn)證明DVTs 和肺動(dòng)脈栓塞有血小板和白細(xì)胞聚集的區(qū)域，這些區(qū)域也同樣富含細(xì)胞外DNA。建立合適的診斷DVT 的生物標(biāo)記物非常有用，因?yàn)楝F(xiàn)在超聲診斷雖然是目前最好的診斷方法，但是有時(shí)仍然不可靠[19]。另外，Li 等研究顯示，在急性肺動(dòng)脈栓塞患者中，NETs 和脫脂轉(zhuǎn)化酶（LPA）顯著升高，故有可能通過LPA-NETs 信號通路來作為治療靜脈血栓形成的靶點(diǎn)[20]。目前也有研究證明，NETs 相關(guān)產(chǎn)物如DNase，是降解DNA 的血清酶，包括DNase1 和DNase1 樣蛋白。若他們?nèi)笔?，不管在血管?chuàng)傷時(shí)，或是由無菌中性粒細(xì)胞增多癥或敗血癥引起的NETs 形成，都會(huì)致嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致全身血管阻塞，器官衰竭和快速死亡。目前，重組DNase1已成功用于液化囊性纖維化（CF）痰液，NE 抑制劑已用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。所以我們更好地理解參與NETs 誘導(dǎo)的分子和拆除它們的機(jī)制有可能成功地改變NETs 的致病潛力[21]。也有研究發(fā)現(xiàn)，血小板分泌的高遷移率族框1 蛋白（HMGB1）可促進(jìn)NETs 形成的因子，它參與核小體穩(wěn)定和基因表達(dá)?；罨难“迮c中性粒細(xì)胞的附著可能使它們非常接近，以至于分泌的HMGB1 能夠通過RAGE、TLR2和TLR4 受體激活中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致NETosis 的誘導(dǎo)。據(jù)報(bào)道，HMGB1 也存在于NETs 上，從而刺激巨噬細(xì)胞[22]。綜上所述，NETs 及其相關(guān)產(chǎn)物作為靜脈血栓形成或肺栓塞的標(biāo)志物，能大大提高其的檢測率，并做到早期診斷，早期治療，從而降低死亡率，提高生活質(zhì)量。另外，對于血栓或肺栓塞的抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)一直是最大的難題，不管是相對安全的利伐沙班或低分子肝素，但若是有減少NETs 或其產(chǎn)物的藥物，既不影響止血，又能很好地治療該疾病，并在早期就很好地識別并治療。

4 展 望

由于NETs 異質(zhì)性強(qiáng)，對于其檢測有局限性。可通過蛋白質(zhì)印跡法和ELISA 輔助鑒定NETs。但對于量化檢測尚不完善，需要不斷探索研究。在治療方面，有研究顯示DNase1、維生素D、靶向B 細(xì)胞藥物（利妥昔單抗）、補(bǔ)體系統(tǒng)等均可抑制NETs 的形成，因此靶向預(yù)防NETs 形成可能成為防止血栓的新方法。另外，通過檢測NETs 及其標(biāo)志物如循環(huán)細(xì)胞外DNA、MPO 水平和NE 的血漿水平，可預(yù)測肺栓塞或靜脈血栓形成等疾病，做到早期診斷，早期治療，從而降低死亡率，提高生活質(zhì)量。但上述研究結(jié)果大部分來自鼠類模型研究，其具有所有固有的局限性。我們?nèi)孕枰獙Ψ嗡ㄈM(jìn)行大量研究，特別是針對更精確治療、預(yù)測發(fā)生的新型標(biāo)志物的研究。