高鈺 廖曉穎 張植鍇 劉怡然 李惠林

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

隨著國家全面小康帶來的生活條件的改善以及當(dāng)代人生活方式的改變，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)和肥胖的發(fā)病人數(shù)也在不斷增加，發(fā)病率呈現(xiàn)全球性的迅速增長(zhǎng)。從國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)分析來看[1]，2021年全球糖尿病患病率超過10.5%，接近5.37億成年人罹患糖尿病，相較于2019年所做出的預(yù)測(cè)增長(zhǎng)了16%，實(shí)際患病人數(shù)超出預(yù)期值7400萬。據(jù)我國2型糖尿病防控指南(2020版)[2]的流調(diào)結(jié)果表明，糖尿病患者中肥胖癥和超重人群的比率均顯著升高，肥胖人群中糖尿病患病率也增長(zhǎng)了2倍。

目前，T2DM與肥胖之間的共同信號(hào)通路、分子機(jī)制、免疫以及基因水平上的研究成為了熱門，越來越多學(xué)者認(rèn)可糖尿病的源頭可能在于肥胖[3]。根據(jù)英國糖尿病綜合征研究顯示[4]：以降糖為目的的治療手段，對(duì)2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥的預(yù)防與治療沒有顯著效果，甚至?xí)觿◇w重的增加、增大胰島素劑量，并可能導(dǎo)致低血糖。其中，體重增加進(jìn)一步加大心血管不良事件的發(fā)生概率[5]。同時(shí)體重增加會(huì)造成胰島素抵抗、β細(xì)胞功能損害進(jìn)一步加重以及機(jī)體全身炎癥反應(yīng)加重并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)等諸多問題。T2DM和肥胖在核心病理機(jī)制上相互作用，相互影響[6]，這給糖尿病合并肥胖患者的治療帶來了巨大的難題,同時(shí)也為糖尿病治療提供了新的思路與方法。從糖尿病的“上源”肥胖為治療切入點(diǎn)，在治療肥胖的同時(shí)能夠改善胰島素抵抗，降低血糖。目前最新研究表明，體重下降5 kg所帶來的降糖益處足以媲美FDA批準(zhǔn)的任何一種口服降糖藥。

李惠林教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)。在杏林醫(yī)路上相繼師從于張學(xué)文、熊曼琪、杜雨茂、王孟庸等名家。從事中醫(yī)臨床30余載，且教研經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，在中醫(yī)治療糖尿病的過程中，善于從痰瘀論治糖尿病，且臨床療效顯著。導(dǎo)師李惠林教授認(rèn)為肥胖是多種慢性疾病的共同發(fā)病因素，所以提出：“肥為百病之長(zhǎng)。肥胖尤其與糖尿病密切相關(guān)，糖尿病合并肥胖患者多需要從痰瘀互結(jié)方面辨證論治。同時(shí)減肥就是糖尿病患者最佳治療方法，體重控制管理應(yīng)貫穿整個(gè)糖尿病預(yù)防、發(fā)展以及治療階段的始終?！惫P者有幸在臨床中跟隨恩師臨證學(xué)習(xí)，親聆教誨，受益匪淺，在此將恩師理念及經(jīng)驗(yàn)做以下簡(jiǎn)述，以饗同道。

1 從痰瘀論治消渴病的理論依據(jù)

糖尿病在傳統(tǒng)觀點(diǎn)中屬中醫(yī)“消渴”的范疇，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)以“陰虛內(nèi)熱”為基礎(chǔ)，多采用滋陰清熱的方法治療消渴病[7]。然而近年來愈來愈多的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病尤其是肥胖2型糖尿病患者常缺乏典型的“三多一少”癥狀，甚至無任何臨床癥狀[8]。這類肥胖合并T2DM患者從痰瘀方面論治常常取得良好的臨床療效。有研究表明，不論單純性肥胖還是腹型肥胖，均以痰瘀為主要病機(jī)[9]。在2型糖尿病人群中,超重肥胖患者痰濕內(nèi)蘊(yùn)型患者最多，糖、脂代謝紊亂較重，且所有患者均易兼夾血瘀證[10]，并且隨著肥胖病程的遷延，血瘀證檢出率有增高的趨勢(shì)。因此推斷肥胖人或許存在“痰濕內(nèi)盛，血濁為瘀”的雙重病理病機(jī)傾向[11]。

肥胖病最早的中醫(yī)論述始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[12]，將肥胖分為3種不同類型“膏人”“脂人”和“肉人”并分別加以闡述。而肥人多痰濕的概念也成為了中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的見解與理論。南宋名醫(yī)楊士瀛《仁齋直指方》[13]更是提出肥人因氣虛病癥而生寒，寒則易生濕，土濕不運(yùn)則易生痰的病機(jī)，從而得出“肥人多寒濕”的論斷。朱震亨在《丹溪心法》[14]提出“肥人多虛，多濕多痰”之論，治療上提倡“治宜燥濕祛痰行氣”?，F(xiàn)代著名老中醫(yī)蒲輔周認(rèn)為“若食少而肥者,非強(qiáng)也”,其體肥乃因病痰，認(rèn)為如果肥人按之如棉絮則多體弱而生痰，同時(shí)多因氣虛而易患中風(fēng)。而《內(nèi)經(jīng)》中不但首次闡述了肥胖病的概念，同時(shí)也指出糖尿病的發(fā)生與肥胖有著密不可分的關(guān)系并闡述其病因病機(jī)?！端貑枴て娌≌摗分胁粌H第一次明確提出“消渴”病名，同時(shí)闡述了消渴的病機(jī)，其認(rèn)為人嗜食肥甘厚味而肥，肥味易產(chǎn)生內(nèi)熱，甘味易導(dǎo)致中焦壅塞，進(jìn)而氣機(jī)上溢而導(dǎo)致消渴。其認(rèn)為飲食結(jié)構(gòu)的不合理、過食肥甘厚味都是引起肥胖的主要因素，而消渴疾病的出現(xiàn)是由于人日久中滿內(nèi)熱而引起。

虞摶認(rèn)為津液本清，若嗜食肥甘而生痰飲，滲入脈中，則津液粘稠，而血?jiǎng)t變濁。其指出津血同源互生,血可化津，津可生血，且痰濕與瘀血正如津血同源互生的關(guān)系一樣密不可分[15]。血瘀為何能導(dǎo)致消渴？其機(jī)理最早見于唐容川《血證論》，“內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以為渴,名曰血渴,瘀去則不渴矣。”[16]認(rèn)為瘀血導(dǎo)致津液不能上承而致消渴。名老中醫(yī)祝諶予先生則認(rèn)為血瘀引起消渴的原因在于其氣陰兩虛的基礎(chǔ)病機(jī):氣為血之帥,血為氣之母,氣虛進(jìn)一步推動(dòng)無力則血行不暢,血流速度下降進(jìn)而發(fā)展為血液凝滯而形成血瘀,即所謂“氣虛濁留”;陰虛火旺,煎熬津液,津虧液少則導(dǎo)致血液黏稠不暢，亦可成瘀,即所謂“陰虛血滯”[17]。

2 抵當(dāng)湯合溫膽湯作為化瘀祛痰的基礎(chǔ)方

導(dǎo)師李惠林教授認(rèn)為肥胖是糖尿病的源頭，而肥人因脾虛不能運(yùn)化水谷精微導(dǎo)致多痰多瘀，痰瘀堆積作為肥胖的病理產(chǎn)物，又極易誘發(fā)糖尿病。辨治此種肥胖2型糖尿病一方面需活血化瘀，一方面需祛痰化濕，并且要囑咐患者“管住嘴，邁開腿”，把減肥作為常規(guī)治療手段。

針對(duì)肥人易生內(nèi)熱、糖尿病瘀血為患的病機(jī)，李惠林教授選用抵當(dāng)湯破血逐瘀，同時(shí)又兼祛瘀生新的效果改善機(jī)體循環(huán)。臨床研究顯示，抵當(dāng)湯配合胰島素的使用對(duì)痰瘀型2 型糖尿病的治療有著良好的療效，在全面控制患者血糖的同時(shí)改善相應(yīng)臨床病癥表現(xiàn)[18]。尤在涇在《傷寒貫珠集》[19]中提到，對(duì)于瘀熱于內(nèi)的患者，因血瘀而難行，故須峻藥猛攻，以破其瘀血日久膠結(jié)之勢(shì)?！侗窘?jīng)》謂水蛭“治惡血、瘀血，破血瘕積聚”，虻蟲“逐瘀血、破血積、堅(jiān)痞癥瘕?！狈街杏盟?、虻蟲兩味動(dòng)物藥直入血分破其堅(jiān)結(jié)，更配泄熱逐瘀的大黃與潤(rùn)腸活血的桃仁，活血化瘀之效峻猛?，F(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證明，水蛭內(nèi)含有水蛭素，具有抑制血栓形成、抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育和抗炎作用[20]。桃仁內(nèi)含有豐富的營(yíng)養(yǎng)成分和生物活性，在降低血管阻力、改善血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)痛抗炎方面具有顯著作用[21]。熟大黃是大黃經(jīng)酒蒸而成,其有效成分蒽醌類成分具有一定抑制細(xì)胞炎癥、糾正機(jī)體各種代謝功能紊亂等功效。李惠林教授指出，水蛭和虻蟲為動(dòng)物藥中活血化瘀功效最強(qiáng)的兩位藥，但藥效峻猛，不可大量使用，成年人一般只需用5～10 g即可取得良好的療效。大黃蟄蟲丸中用抵當(dāng)湯加地黃、芍藥、黃芩、杏仁等治療血痹虛勞，稱“緩中補(bǔ)虛”，乃針對(duì)瘀血體質(zhì)患者而言，不僅沒有耗傷正氣之說，反而能夠通過祛瘀生新達(dá)到補(bǔ)益的效果。

針對(duì)肥人易生痰濕、糖尿病脾虛為本、痰濕為患的病機(jī)，李惠林教授選用“祛痰名方”溫膽湯，一方面燥濕化痰以降糖降脂，一方面清膽和胃以助脾胃運(yùn)化水谷。方中以半夏燥濕化痰為君，竹茹清膽和胃為臣，甘草、生姜，大棗和中培土以安其正，佐以陳皮理氣和中，枳實(shí)破氣化瘀，茯苓滲濕健脾，共除三焦之痰壅，致中焦之清氣，三焦平而少陽平。諸藥配合，寒熱并用，全方不寒不燥，理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去，又于沉降中佐以升浮，化痰與理氣共施，清膽與和胃并行。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，溫膽湯主要有降脂、抗炎、降糖、抗抑郁、抗精神分裂、保護(hù)細(xì)胞損傷等作用[22]。同時(shí)，溫膽湯能明顯減輕體重,降低血脂、血糖、胰島素、膽固醇及甘油三酯水平等能體現(xiàn)肥胖特征的相關(guān)指標(biāo)[23]，已在臨床中廣泛用于肥胖的治療，且療效較好[24]。在臨床加減中，李惠林教授常根據(jù)患者寒熱比重合用黃連、黃芩，若患者體質(zhì)較盛，咳痰以黃痰為主，平素?zé)釟廨^盛，則合入黃連黃芩以瀉火；若形盛而質(zhì)虛，則溫膽湯中加重竹茹用量，合入柴胡、川芎、佛手等疏肝理氣之藥。

3 中西醫(yī)合并治療肥胖2型糖尿病

李惠林教授從痰瘀方面治療糖尿病，不僅是對(duì)糖尿病“上源”肥胖的體質(zhì)改善，更是對(duì)糖尿病防治的重要手段。這種觀念不僅體現(xiàn)在中醫(yī)辨證施治上，亦體現(xiàn)在西醫(yī)降糖藥和減肥藥方面。目前臨床上最常見的西醫(yī)治療手段多以降糖為目標(biāo)，其治療理念關(guān)注點(diǎn)在于高血糖，但這種治療手段沒能考慮到對(duì)糖尿病“上源”肥胖的治療，從而無法有效的防止或緩解肥胖對(duì)身體健康、生命質(zhì)量和心臟疾病的危害[25]。李惠林教授則強(qiáng)調(diào)在血糖未得到控制之前，需要選用適當(dāng)?shù)慕堤撬庉o助控制血糖，臨床常用二甲雙胍、阿卡波糖、利拉魯肽以及達(dá)格列凈等藥物。這些藥物不僅具有降糖作用，而且被藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)有助于體重管理[26]；同時(shí)運(yùn)用減肥藥奧利司他膠囊作為輔助患者減肥的選擇。目前奧利司他作為腸道脂肪吸收抑制劑對(duì)于肥胖合并2型糖尿病患者在體重管理上有益無害，能夠減少患者體內(nèi)脂肪的吸收，幫助患者更好的減肥[27]。臨床療效也證明奧利司他的使用既能幫助減輕體重以改善胰島素抵抗，還能配合降糖藥協(xié)同降低血糖。因此在臨床中，確定患者藥物降糖方案的同時(shí)，配伍使用減肥藥奧利司他，正如中藥處方中君臣相配，協(xié)同治療肥胖2型糖尿病。

4 病案舉例

鄧某某，女，34歲，2021年5月21日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)2型糖尿病3個(gè)月。葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(0-0.5-1-2-3 h)：7.98-12.36-19.16-18.57-15.17 mmol·L-1；胰島素分時(shí)實(shí)驗(yàn)(0-0.5-1-2-3 h)：152.6-562.5-767.1-877.9-491.5 pmol·L-1。診斷為“2型糖尿病”?，F(xiàn)癥見：神情，精神可，無口干口苦，無多食易饑，納呆，眠可，大便不成形，2～3次/天，月經(jīng)正常。舌淡暗胖大，苔薄微黃，脈滑。體重:75 kg，身高:163 cm，體重指數(shù):28.3 kg·m-2。證屬痰瘀互結(jié)，治以活血化瘀、化痰祛濕。方藥：燙水蛭5 g，虻蟲5 g，桃仁10 g，大黃(后下)5 g，黃連片20 g，法半夏15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，甘草片10 g，麩炒枳實(shí)10 g，姜竹茹15 g，大棗5 g，生姜10 g，干益母草30 g，知母10 g。并囑咐患者積極減肥，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，每天保證一小時(shí)運(yùn)動(dòng)，并控制飲食。予西格列汀二甲雙胍片1片 Bid,奧利司他膠囊，三餐飯后服用。連服7劑，1劑/d，早晚分服。2021年6月22日患者復(fù)診，自訴規(guī)律運(yùn)動(dòng)，體重已減至72 kg，BMI下降至27.1 kg·m-2，自覺精神好轉(zhuǎn)，精力充沛。近期空腹血糖波動(dòng)在4.6～5.6 mmol·L-1。原方去大棗。更服14劑后2021年8月13日復(fù)診，患者體重已降至68.2 kg，BMI：25.56 kg·m-2?？崭寡遣▌?dòng)在4.2～5.0 mmol·L-1。效不更方，原方加黃芪30 g以健脾補(bǔ)氣，佛手15 g,川芎15 g以疏肝行氣解郁。后患者精神明顯好轉(zhuǎn)，血糖控制良好。

按語：患者初診時(shí)以發(fā)現(xiàn)2型糖尿病3個(gè)月為主訴就診。初診時(shí)患者形體肥胖，癥見納呆，大便溏，多因脾虛不能運(yùn)化水谷，而生痰濕，蘊(yùn)與肌表所致?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸捌D……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”由此可見，消渴的發(fā)生與肥胖有著不可分割的聯(lián)系。同時(shí)患者舌淡暗胖大，脈滑?！稙l湖脈學(xué)》[28]曰：“滑脈為陽元?dú)馑?，痰生百病食生?zāi)?！薄睹}經(jīng)》[29]言“尺滑血蓄。”滑脈同時(shí)主痰濕、宿食以及瘀血，均表明該患者所患消渴乃“肥”作祟，因“肥”所致痰濕內(nèi)盛，血瘀為患。因患者舌苔微黃，考慮痰飲血瘀蓄久化熱，故以抵當(dāng)湯合黃連溫膽湯活血化瘀、化痰祛濕。一診方中加入益母草以活血調(diào)經(jīng)，知母以滋陰潤(rùn)燥，兼清虛熱。二診中去大棗，避免其滋膩而降低化痰祛濕、活血化瘀的功效。三診加入黃芪補(bǔ)益脾氣，升舉中陽，同時(shí)加入川芎活血行氣、佛手疏肝行氣，以推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)加強(qiáng)活血化瘀、化痰祛濕的功效。同時(shí)患者積極規(guī)律運(yùn)動(dòng)，控制飲食并配合中藥、西藥以減肥，體重下降后血糖控制良好，諸癥皆退。正論證了“肥為百病之長(zhǎng)”的觀念。