王 雪 輝

(復(fù)旦大學(xué) 人口與發(fā)展政策研究中心, 上海 200433)

人類預(yù)期壽命的延長(zhǎng)使慢性疾病成為影響老年群體健康的重要因素之一,同時(shí)也給公共健康系統(tǒng)帶來巨大壓力和挑戰(zhàn)[1],逐漸成為我國公共衛(wèi)生政策和公共管理領(lǐng)域的重點(diǎn)討論議題。老年人口是慢性疾病高發(fā)人群,國家衛(wèi)健委最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,我國慢性病老年人已超過1.8億,比例高達(dá)75%[2]。與健康老年人相比,慢性病老年人面臨身體不適、生活不便、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多重壓力和負(fù)擔(dān),是脆弱性較為突出的老年群體。因此,研究慢性病老年人如何有效降低脆弱性,提升其健康素養(yǎng)和綜合能力,對(duì)于實(shí)現(xiàn)健康老齡化的目標(biāo)至關(guān)重要。

目前有關(guān)老年慢性病的研究主要聚焦于慢性病患病率及其防治[3-4],老年人患慢性病給家庭和社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)、照料負(fù)擔(dān)[5],慢性病對(duì)老年人的衰弱狀況、抑郁癥狀、自評(píng)健康等方面具有的顯著影響[6]。綜合來看,現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)于慢性病老年群體本身特征的研究較少,針對(duì)慢性病老年人處境的脆弱性分析更是缺乏。通常情況下,慢性疾病不一定在短時(shí)間內(nèi)威脅生命,但因其具有病期長(zhǎng)、恢復(fù)慢、易產(chǎn)生并發(fā)癥等特點(diǎn),會(huì)逐漸加重老年人功能障礙、ADL受損等問題[7],從而導(dǎo)致脆弱性的增加。因此,對(duì)慢性病老年人來說,患慢性病與脆弱程度是相互作用、相互加強(qiáng)的過程。

錢軍程等[3]的研究表明,患慢性疾病不僅源于生理因素(如機(jī)體衰老),也與老年人生活的周遭環(huán)境息息相關(guān),需要基于多視角重新審視慢性病老年群體自身的規(guī)律性及其蘊(yùn)含的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)階段老年群體脆弱性的研究主要圍繞貧困及養(yǎng)老問題展開分析[8-9],對(duì)由慢性疾病導(dǎo)致的老年人脆弱性的研究尚處于空白狀態(tài)?？紤]到慢性病老年人的脆弱性表現(xiàn)可能更為復(fù)雜,具有多維性,本文將嘗試?yán)弥袊夏耆丝诮】甸L(zhǎng)壽影響因素追蹤調(diào)查數(shù)據(jù),結(jié)合老年人脆弱性相關(guān)文獻(xiàn),刻畫慢性病老年群體“風(fēng)險(xiǎn)因素-抵御風(fēng)險(xiǎn)能力-社會(huì)服務(wù)體系”的脆弱性分析框架,從健康、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭、制度、服務(wù)等多個(gè)維度選取指標(biāo),構(gòu)建測(cè)量慢性病老年人多維脆弱性的綜合指標(biāo)體系,系統(tǒng)分析我國慢性病老年群體的脆弱性狀況及特征。

一、 研究綜述

脆弱性概念最早源于對(duì)自然災(zāi)害的研究[10],由地理學(xué)家Timmerman[11]首先提出,目前這一概念被廣泛用于災(zāi)害管理、生態(tài)學(xué)、公共健康、氣候變化、土地利用、可持續(xù)性科學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域[12]。近年來,人文社科領(lǐng)域關(guān)于弱勢(shì)群體的脆弱性研究逐漸增多,如老年人口、貧困人口等。作為一種評(píng)估工具,脆弱性具有揭示系統(tǒng)內(nèi)各要素之間的耦合變化和演進(jìn)邏輯的獨(dú)特屬性[9],評(píng)估弱勢(shì)群體的脆弱性對(duì)于降低風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)能力、提高福祉具有重要意義[8],日益引起人文社科領(lǐng)域?qū)W者更多的關(guān)注。

脆弱性概念在不同學(xué)科領(lǐng)域中的界定和內(nèi)涵存在較大差異。自然科學(xué)領(lǐng)域?qū)⒋嗳跣越缍橄到y(tǒng)由于災(zāi)害等不利影響而遭受損害的程度或可能性,側(cè)重研究單一擾動(dòng)引發(fā)的多重影響[13]。在人文社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域,聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署基于全人類的可持續(xù)發(fā)展對(duì)脆弱性的定義是“人類發(fā)展所取得的成就及其可持續(xù)性受到侵害的可能性”[14]。世界銀行從個(gè)人和家庭層面將脆弱性定義為“個(gè)人和家庭面臨風(fēng)險(xiǎn)的可能性,以及由風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失或生活質(zhì)量下降的可能性”[15]。貧困、健康、可持續(xù)生計(jì)等研究領(lǐng)域的學(xué)者常將脆弱性定義為系統(tǒng)承受不利影響的能力,注重對(duì)脆弱性產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析[16]。Dow[17]將脆弱性定義為社會(huì)中的個(gè)體或群體處理負(fù)面事件的能力,而這種能力需要基于他們所擁有的自然或社會(huì)資源。Vogel[18]則從韌性的視角理解脆弱性,他認(rèn)為脆弱性是指?jìng)€(gè)體或群體應(yīng)對(duì)生活中的負(fù)面事件并從該事件中恢復(fù)的能力。綜上可知,上述研究側(cè)重從社會(huì)經(jīng)濟(jì)及制度視角探討脆弱性的概念及可能的影響因素。

有些研究則將脆弱性視為一個(gè)綜合概念。Adger[19]認(rèn)為脆弱性是一種狀態(tài),該狀態(tài)是由于個(gè)體或群體受到來自外部環(huán)境變化帶來的壓力及挑戰(zhàn),因適應(yīng)能力不足而陷入不利處境。Robert[20]認(rèn)為脆弱性并不是缺乏或需要,而是指防御能力差、安全感低下,或遭受風(fēng)險(xiǎn)、沖擊和壓力之苦。這兩位學(xué)者的觀點(diǎn)同時(shí)考慮了系統(tǒng)內(nèi)部帶來的脆弱性以及系統(tǒng)與外部因素相互作用的特點(diǎn)。綜上可知,盡管不同主體對(duì)脆弱性的界定有所差異,但不同的概念內(nèi)涵涉及到了風(fēng)險(xiǎn)因素、抗風(fēng)險(xiǎn)能力及外部條件的作用。因此,關(guān)于人的脆弱性分析不僅要看到風(fēng)險(xiǎn)因素的存在,也需要關(guān)注人在風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中的應(yīng)對(duì)能力及所獲得的支持。

老年人通常是脆弱性較為敏感的群體,脆弱性的分析也常見于老年群體的研究中。老年人的脆弱性常常不是單一的,更具復(fù)雜性和多元性,如體現(xiàn)在健康、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、環(huán)境等方面的脆弱,需要從多個(gè)維度對(duì)老年群體的脆弱性展開測(cè)量和評(píng)價(jià)。從現(xiàn)有研究看,養(yǎng)老脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性、社會(huì)脆弱性是關(guān)于老年人脆弱性研究的主要關(guān)注點(diǎn)。徐潔等[9]基于“暴露-敏感性-適應(yīng)能力”分析框架,構(gòu)建了農(nóng)村老年人家庭養(yǎng)老脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,探討了不同農(nóng)村老年人家庭養(yǎng)老脆弱性指數(shù)及其維度的差異;解堊[21]利用中國健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)測(cè)度了老年家庭的經(jīng)濟(jì)脆弱性,并考察了不同因素對(duì)經(jīng)濟(jì)脆弱性和貧困的相對(duì)影響力;陽方等[22]基于中國老年人口健康長(zhǎng)壽影響因素追蹤調(diào)查數(shù)據(jù),構(gòu)建了老年人社會(huì)弱勢(shì)程度指數(shù),研究發(fā)現(xiàn)老年人的社會(huì)弱勢(shì)程度隨著年齡增長(zhǎng)而增加,且女性高于男性,并對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)具有較高的預(yù)測(cè)力。綜上可知,已有研究從不同方面探討了老年群體的脆弱性,提供了老年脆弱性的分析框架和研究視野,為本文的開展奠定了文獻(xiàn)基礎(chǔ)。但值得注意的是,現(xiàn)有文獻(xiàn)側(cè)重對(duì)老年人的某一維度的脆弱性展開分析,缺乏多維視角,難以對(duì)老年人脆弱性特征形成較為系統(tǒng)和全面的認(rèn)知。

本文在回應(yīng)現(xiàn)有研究不足的基礎(chǔ)上,聚焦慢性病老年群體的脆弱性狀況及特征,借鑒已有研究相關(guān)的理論分析框架,從多個(gè)維度構(gòu)建慢性病老年群體的脆弱性評(píng)估指標(biāo)體系,利用最新的全國性老年健康調(diào)查數(shù)據(jù),系統(tǒng)深入分析我國慢性病老年群體的多維脆弱現(xiàn)狀及特征。

二、 數(shù)據(jù)來源與分析框架

1. 數(shù)據(jù)來源

本文使用2018年中國老年人口健康長(zhǎng)壽影響因素追蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)。CLHLS基線調(diào)查于1998年開展,從2002年開始,將調(diào)查對(duì)象覆蓋到22個(gè)省、市、自治區(qū)的65歲及以上的老年人口。該調(diào)查的主要內(nèi)容包括個(gè)人及家庭基本信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景、居住安排、日常生活自理能力、自評(píng)健康、認(rèn)知功能、患慢性病情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)來源、醫(yī)療衛(wèi)生資源獲得等方面。關(guān)于CLHLS調(diào)查的詳細(xì)情況參見相關(guān)文章[23]。

本文使用的2018年數(shù)據(jù)共有15 874個(gè)65歲及以上老年人樣本。曾毅在對(duì)老年人年齡申報(bào)質(zhì)量評(píng)估后指出,大于105歲的老年樣本申報(bào)質(zhì)量較差[23],因此,本研究選擇65～105歲的患有一種及以上慢性病的老年人作為分析樣本,在對(duì)研究變量的缺失值進(jìn)行處理和關(guān)鍵變量缺失樣本刪除后,最終保留的有效樣本為8 659個(gè)。

2. 分析框架及指標(biāo)體系操作化

脆弱性評(píng)價(jià)是對(duì)某個(gè)系統(tǒng)自身的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行分析,預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)外部因素對(duì)系統(tǒng)可能造成的影響,以及評(píng)估系統(tǒng)自身對(duì)外部脅迫的抵抗力及恢復(fù)能力,最終目的是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展[24]。從現(xiàn)有文獻(xiàn)看,脆弱性分析框架經(jīng)歷了由二維框架到三維框架的發(fā)展和完善過程[8]。二維框架如Prowse[25]提出脆弱性“敏感-恢復(fù)力”分析框架,三維框架如Watts等[26]提出的“暴露-能力-潛力”的脆弱性分析框架。隨著國際社會(huì)對(duì)脆弱性領(lǐng)域的關(guān)注,更具可操作性的脆弱性分析框架逐漸被提出,如世界糧食計(jì)劃署(World Food Programme, 簡(jiǎn)稱WFP)的“風(fēng)險(xiǎn)因素-抵御風(fēng)險(xiǎn)能力-社會(huì)服務(wù)體系”的貧困人口脆弱性分析框架[8],氣候變化專門委員會(huì)的“暴露-敏感-適應(yīng)能力”脆弱性評(píng)估框架[27],以及英國國際發(fā)展署的“脆弱性背景-生計(jì)資本-結(jié)構(gòu)和制度轉(zhuǎn)換-生計(jì)戰(zhàn)略-生計(jì)輸出”的可持續(xù)生計(jì)分析框架。國內(nèi)學(xué)者分別基于IPCC(氣候變化專門委員會(huì))和WFP的三維脆弱性框架分析了我國農(nóng)村老年人的養(yǎng)老脆弱性和困難家庭老年人的多維脆弱性[8-9]。與已有研究相比,本文聚焦慢性病老年群體的脆弱性,前文提到老年人患慢性病是自身因素與其所處的社區(qū)和社會(huì)環(huán)境相互作用的結(jié)果,需要基于多個(gè)維度對(duì)慢性病老年群體的脆弱性展開分析。在對(duì)上述脆弱性分析框架綜合比較后,同時(shí)考慮到慢性病老年群體的特征,本文擬采用世界糧食計(jì)劃署的“風(fēng)險(xiǎn)因素-抵御風(fēng)險(xiǎn)能力-社會(huì)服務(wù)體系”的概念框架來分解和測(cè)量慢性病老年人的多維脆弱程度,分別基于慢性病老年人面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力和社會(huì)服務(wù)體系三個(gè)維度,構(gòu)建慢性病老年人多維脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,見表1。

慢性病老年人在日常生活中面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致其脆弱的重要因素。在老年人脆弱性研究領(lǐng)域,現(xiàn)有文獻(xiàn)主要從健康、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等方面考察老年人脆弱性的風(fēng)險(xiǎn)因素。胡宏偉等[8]從貧困風(fēng)險(xiǎn)、健康風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)維度作為評(píng)估困難家庭老年人的風(fēng)險(xiǎn)因素;于長(zhǎng)永等[28]采用人口敏感性和經(jīng)濟(jì)敏感性反映農(nóng)村老年人的風(fēng)險(xiǎn)敏感性;徐潔等[9]通過自然風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)和家庭風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量農(nóng)村老年人家庭養(yǎng)老的脆弱性;趙麗琴等[29]將健康、社會(huì)參與、經(jīng)濟(jì)狀況等作為考察老年人口養(yǎng)老脆弱性的主要風(fēng)險(xiǎn)維度。本文在借鑒已有研究的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)從健康風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和生活風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)維度選取指標(biāo)測(cè)量我國慢性病老年人面臨的風(fēng)險(xiǎn)水平,健康風(fēng)險(xiǎn)反映了老年人身體和精神可能面臨的危險(xiǎn),經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)反映了老年人的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和物質(zhì)生活的穩(wěn)定性程度,生活風(fēng)險(xiǎn)則反映了老年人生活方式的健康程度,三者從不同方面呈現(xiàn)了老年人可能面臨的多維度風(fēng)險(xiǎn)。其中,健康風(fēng)險(xiǎn)包括慢性病、ADL(基本生活自理能力)、IADL(功能性日常生活能力)、抑郁程度、焦慮程度、身體不適等6個(gè)指標(biāo),經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)療支出和生活來源2個(gè)指標(biāo),生活風(fēng)險(xiǎn)包括吸煙、飲酒、鍛煉、常規(guī)體檢等4個(gè)指標(biāo)。

慢性病老年人的脆弱性與其可持續(xù)生計(jì)實(shí)現(xiàn)息息相關(guān)。對(duì)慢性病老年人來說,抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力意味著在受到生命中各種風(fēng)險(xiǎn)沖擊時(shí),采取不同策略所能調(diào)動(dòng)和利用的生計(jì)資本程度,其所擁有的生計(jì)資本的豐富性和可持續(xù)性形塑著其抵御風(fēng)險(xiǎn)能力的大小。因此,本文基于可持續(xù)生計(jì)框架評(píng)估慢性病老年人的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力,并從自然資本、物質(zhì)資本、人力資本、金融資本和社會(huì)資本五個(gè)維度選取相關(guān)指標(biāo)[30],慢性病老年人所擁有的各項(xiàng)資本越多,抗風(fēng)險(xiǎn)能力越高,脆弱性程度就越低。

患慢性病的老年群體在社會(huì)服務(wù)體系領(lǐng)域的脆弱性主要體現(xiàn)在制度不平等和服務(wù)資源的匱乏上[8]。本文從制度保障和服務(wù)提供兩個(gè)方面,測(cè)量慢性病老年人在獲取相關(guān)社會(huì)服務(wù)方面的脆弱性。其中,制度保障包括養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)指標(biāo),服務(wù)提供包括社區(qū)老年服務(wù)和醫(yī)療資源。制度保障的覆蓋率越高,服務(wù)供給的可獲得性和可及性越高,意味著慢性病老年人能夠獲得的社會(huì)服務(wù)越多,脆弱性程度越低。

3. 數(shù)據(jù)處理與評(píng)價(jià)方法

根據(jù)現(xiàn)有相關(guān)研究可知,綜合指數(shù)法是目前脆弱性評(píng)價(jià)中應(yīng)用最為普遍的方法。該方法從脆弱性表現(xiàn)特征、發(fā)生原因、外部因素等方面建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,利用統(tǒng)計(jì)方法或其他數(shù)學(xué)方法綜合成脆弱性指數(shù),來表示評(píng)價(jià)單元脆弱性程度的相對(duì)大小[12]。借鑒徐潔等[9]關(guān)于農(nóng)村老年人家庭養(yǎng)老的脆弱性評(píng)估研究,本文采用綜合指數(shù)評(píng)估模型測(cè)算慢性病老年人的多維脆弱性。綜合指數(shù)評(píng)估模型主要用來評(píng)價(jià)一個(gè)完整的系統(tǒng),該模型的運(yùn)算步驟包括指標(biāo)選取、權(quán)重計(jì)算和評(píng)價(jià)模型確定。

首先是指標(biāo)數(shù)值的處理,由于各項(xiàng)指標(biāo)的取值標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,為消除不同量綱、量級(jí)和性質(zhì)的影響,采用極差標(biāo)準(zhǔn)化方法對(duì)各指標(biāo)取值進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。正向指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化公式為

Yij=(Xij-Xjmin)/(Xjmax-Xjmin)

(1)

負(fù)向指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化公式為

Yij=(Xjmax-Xij)/(Xjmax-Xjmin)

(2)

其中,Xij、Xjmax、Xjmin、Yij分別代表第i個(gè)老年人第j個(gè)指標(biāo)的原始值、極大值、極小值和標(biāo)準(zhǔn)化值。為減少指標(biāo)選取時(shí)存在的信息交叉和主觀偏差,采用熵值法確定各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重,見表1。

本研究運(yùn)用函數(shù)模型法和綜合指數(shù)法構(gòu)建慢性病老年人多維脆弱性評(píng)估模型,這兩種方法的結(jié)合可以直觀地呈現(xiàn)慢性病老年人多維脆弱性各維度之間的相互作用關(guān)系,并且便于操作和計(jì)算,具體的模型表達(dá)式為

VI=RI-ARI-SI

(3)

其中:VI為慢性病老年人脆弱性指數(shù);RI、ARI、SI分別為風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)和社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)。慢性病老年人面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素意味著脆弱性的來源,具有加強(qiáng)作用,自身抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力和外部社會(huì)服務(wù)支持體系則具有減弱效應(yīng),這三方因素共同反映了慢性病老年人的多維脆弱程度,各項(xiàng)指數(shù)通過加權(quán)求和法計(jì)算得出結(jié)果。

為了進(jìn)一步衡量風(fēng)險(xiǎn)因素、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力和社會(huì)服務(wù)體系三個(gè)維度的指標(biāo)對(duì)慢性病老年人脆弱性的影響,判別慢性病老年人多維脆弱性的影響因素,在計(jì)算三類指數(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)構(gòu)建各項(xiàng)指數(shù)的貢獻(xiàn)度模型,從而以量化方式顯示風(fēng)險(xiǎn)因素、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力和社會(huì)服務(wù)體系對(duì)慢性病老年人多維脆弱性的貢獻(xiàn)程度,以及反映不同脆弱性程度的慢性病老年人的主要致脆原因,具體計(jì)算公式如下:

Cij=Wj×Iij/Wj×Iij×100%

(4)

其中:Cij表示第i個(gè)老年人三個(gè)維度(風(fēng)險(xiǎn)因素、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力、社會(huì)服務(wù)體系)的貢獻(xiàn)度;Wj表示風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)和社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)的權(quán)重,采用熵值法確定;Iij為第i個(gè)老年人三個(gè)維度指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化值。

三、 實(shí)證分析

1. 分性別和年齡的慢性病老年人多維脆弱指數(shù)分布

不同性別和年齡的老年群體的脆弱狀況具有明顯差異。 圖1～4分別呈現(xiàn)了分性別和年齡的慢性病老年人脆弱性指數(shù)(VI)、 風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)(RI,-)、 抵御社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)(ARI,+)和社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)(SI,+)的均值分布(1)風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)(RI,-)為負(fù)向指標(biāo),抵御社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)(ARI,+)和社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)(SI,+)均為正向指標(biāo)。。 其中, 脆弱性指數(shù)的取值為-0.293～0.466, 風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)為0～0.548, 抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)為0～0.248, 社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)為0～0.083。 從脆弱性指數(shù)看, 隨著年齡的增加, 無論是慢性病老年男性或女性, 脆弱性指數(shù)均值均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。 在65～80歲年齡組,慢性病老年男性的脆弱指數(shù)均值高于老年女性; 在80～105歲年齡組,慢性病老年女性的脆弱指數(shù)均值總體高于男性。 兩組對(duì)比可知,中低齡慢性病老年男性的脆弱程度高于女性, 而高齡慢性病老年男性的脆弱程度則低于女性, 高齡慢性病老年女性的脆弱性最為突出。

從風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)看,慢性病老年男性或女性的風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)均值均隨著年齡的增加而增加。整體上看,慢性病老年人風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)均值的性別差異隨著年齡增加而逐漸縮小。具體而言,在65～85歲年齡組,慢性病老年男性的風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)均值高于老年女性,且性別差異較大;在85～105歲年齡組,慢性病老年男性的風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)略高于女性,但性別差異較小。

從抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)看,慢性病老年男性的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)均值沒有呈現(xiàn)隨年齡增加而下降的趨勢(shì),慢性病老年女性的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)均值則明顯隨著年齡增加而逐漸下降,并且性別差異隨年齡增加而逐漸擴(kuò)大。從社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)看,慢性病老年女性的社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)均值總體略低于老年男性,總體均呈現(xiàn)隨年齡增加而緩慢下降的趨勢(shì)。

綜合比較可知,盡管慢性病老年人的脆弱性隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸增加,但導(dǎo)致慢性病老年人脆弱性的風(fēng)險(xiǎn)因素、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力和社會(huì)服務(wù)體系則呈現(xiàn)各自不同的特征。其中,慢性病老年人面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素和抵御風(fēng)險(xiǎn)能力具有明顯的年齡和性別差異,而不同慢性病老年人擁有的社會(huì)服務(wù)資源則沒有顯著的年齡及性別差異。慢性病老年群體的多維脆弱指數(shù)呈現(xiàn)上述分布特征的主要原因可從如下兩個(gè)方面進(jìn)行解釋:首先,從老年群體自身來看,老年人隨著年齡增長(zhǎng)面臨的內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)因素相應(yīng)增加,相對(duì)而言,老年女性的生活方式更為健康,對(duì)老年生活的適應(yīng)能力更強(qiáng),因此老年男性的風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)總體高于老年女性;其次,從社會(huì)外部因素看,老年男性擁有的社會(huì)資本和社會(huì)資源整體上高于女性,導(dǎo)致其抵御風(fēng)險(xiǎn)能力較強(qiáng),因此老年男性的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)高于老年女性。

2. 慢性病老年人脆弱性致脆類型分析

根據(jù)式(3),在分別計(jì)算慢性病老年人的風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)和社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)的基礎(chǔ)上,得到慢性病老年人的脆弱性指數(shù),并采用等分法將慢性病老年人劃分為高、中、低三個(gè)等級(jí)。為了衡量風(fēng)險(xiǎn)因素、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力和社會(huì)服務(wù)體系三個(gè)維度對(duì)慢性病老年人多維脆弱性的影響,根據(jù)式(4)分別計(jì)算慢性病老年人風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)和社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)對(duì)慢性病老年人多維脆弱性的影響程度,通過計(jì)算比較區(qū)分慢性病老年人的脆弱性原因及類型,具體包括三類:風(fēng)險(xiǎn)因素致脆型-風(fēng)險(xiǎn)型、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力不足型-能力型、社會(huì)服務(wù)體系致脆型-社會(huì)型,詳見圖5。

總體來看,社會(huì)型慢性病老年人數(shù)量最多,共4 039人,占慢性病老年人總數(shù)的46.7%;能力型次之,總計(jì)2 419人,占比27.9%;風(fēng)險(xiǎn)型慢性病老年人數(shù)量最少,為2 201人,占比為25.4%。從不同等級(jí)脆弱性慢性病老年人來看,2 886個(gè)高脆弱性慢性病老年人中,有2 131個(gè)風(fēng)險(xiǎn)型,28個(gè)能力型和727個(gè)社會(huì)型;2 887個(gè)中脆弱性慢性病老年人中,有70個(gè)風(fēng)險(xiǎn)型,956個(gè)能力型和1 861個(gè)社會(huì)型;2 886個(gè)低脆弱性慢性病老年人中,有1 435個(gè)能力型和1 451個(gè)社會(huì)型。通過比較可知,高脆弱性慢性病老年人中,風(fēng)險(xiǎn)型比例最高;中、低脆弱性慢性病老年人中的社會(huì)型比例最高。

此外,從高、中、低脆弱性慢性病老年人的不同脆弱指數(shù)貢獻(xiàn)度均值可知,脆弱性最高的慢性病老年群體中,風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)的貢獻(xiàn)度最大,抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)的貢獻(xiàn)度最小;脆弱性適中的老年群體中,社會(huì)服務(wù)體系的影響程度最大,風(fēng)險(xiǎn)因素的影響最小;脆弱性較低的老年群體中,抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)和社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)的貢獻(xiàn)度基本等同,風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)的貢獻(xiàn)度較小,印證了上文呈現(xiàn)的慢性病老年人的高脆弱-風(fēng)險(xiǎn)型、中脆弱-社會(huì)型和低脆弱-社會(huì)型的特征,見表2。

3. 慢性病老年群體的多維脆弱性分析

本文主要描述了我國不同性別和年齡慢性病老年人的脆弱性狀況,以及不同脆弱程度慢性病老年人的致脆類型。其中,高脆弱性慢性病老年人以女性和高齡老人居多,且主要為風(fēng)險(xiǎn)型;中脆弱性慢性病老年人沒有明顯的性別和年齡差異,主要表現(xiàn)為社會(huì)型;低脆弱性慢性病老年人以男性和低齡老人為主,社會(huì)型和能力型的比例基本等同。然而,慢性病老年人脆弱性的內(nèi)部差異尚未精確呈現(xiàn),基于個(gè)體和家庭差異導(dǎo)致的不同脆弱性表現(xiàn)和規(guī)律性特征需要進(jìn)一步分析。基于本文構(gòu)建的慢性病老年人脆弱性指標(biāo)體系,將從個(gè)體特征和家庭特征的視角分析慢性病老年人在不同維度上的脆弱性差異。需要明確的是,慢性病老年人的脆弱性指數(shù)是一個(gè)相對(duì)的概念,反映了不同維度脆弱性的發(fā)展趨勢(shì):若慢性病老年人的脆弱性指數(shù)值大于0,表明慢性病老年人面臨的風(fēng)險(xiǎn)水平較高,且指數(shù)值越大,慢性病老年人越脆弱;若慢性病老年人的脆弱性指數(shù)值小于0,說明慢性病老年人的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力和社會(huì)服務(wù)體系保障越強(qiáng),且指數(shù)值越小,慢性病老年人的脆弱性越低。

(1) 個(gè)體特征視角下的慢性病老年人脆弱性

從慢性病老年人的個(gè)體特征看,不同性別方面,男性慢性病老年人的脆弱性指數(shù)均值為-0.029,女性為-0.023,慢性病老年女性的脆弱性程度整體上高于老年男性。分三個(gè)維度看,慢性病老年人的社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)沒有明顯的性別差異,而男性慢性病老年人的風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)和抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)均高于女性,且后者的差距更明顯,說明男性慢性病老年人盡管面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素高于女性,但抵御風(fēng)險(xiǎn)能力也高于女性,導(dǎo)致男性慢性病老年人的總體脆弱性程度低于女性慢性病老年人。不同年齡方面,65～74歲組慢性病老年人的脆弱性指數(shù)均值為-0.052,75～89歲組均值為-0.035,90～105歲組均值為0.012。分三個(gè)維度看,90～105歲超高齡慢性病老年人的風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)最高,抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)最差,說明慢性病老年人的脆弱程度隨著年齡的增加而增加。

在不同退休狀況方面,離退休慢性病老年人的脆弱性指數(shù)均值為-0.106,非離退休慢性病老年人為0.011,后者的脆弱性程度明顯更高。分三個(gè)維度看,離退休慢性病老年人和非離退休慢性病老年人的脆弱性差異主要體現(xiàn)在抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù),風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)和社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)的差異較小。在城鄉(xiāng)差異方面,城鎮(zhèn)慢性病老年人的脆弱性指數(shù)均值為-0.053,農(nóng)村為0.012,城鎮(zhèn)慢性病老年人的脆弱性程度顯著低于農(nóng)村慢性病老人。從慢性病老年人的多維脆弱指數(shù)看,城鎮(zhèn)和農(nóng)村慢性病老年人的脆弱性差異也主要體現(xiàn)在抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)上。一般而言,離退休和城鎮(zhèn)地區(qū)老年人的社會(huì)養(yǎng)老保障條件好于非離退休和農(nóng)村地區(qū)的老年人,且前者在物質(zhì)資本、人力資本、金融資本等方面也強(qiáng)于后者,盡管均處于患有慢性疾病的狀態(tài),離退休和城鎮(zhèn)地區(qū)慢性病老年人的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)于非離退休和農(nóng)村地區(qū)的慢性病老年人。

(2) 家庭特征視角下的慢性病老年人脆弱性

從慢性病老年人的家庭特征看,不同婚姻狀況方面,有配偶慢性病老年人的脆弱性指數(shù)均值為-0.058,無配偶慢性病老年人為0.004,可知有配偶慢性病老年人的脆弱性程度更低。分三個(gè)維度看,無配偶慢性病老年人的風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)高于有配偶慢性病老年人,但抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)則顯著低于有配偶老年人,兩類老年人的社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)差異不明顯。在不同居住安排方面,與家人同住慢性病老年人的脆弱性指數(shù)均值為-0.030,獨(dú)居慢性病老年人為-0.003,可知獨(dú)居慢性病老年人的脆弱性程度更高。分三個(gè)維度看,與家人同住慢性病老年人的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)高于獨(dú)居慢性病老年人,風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)和社會(huì)服務(wù)體系指數(shù)的差異較小。已婚有配偶及與家人同住的慢性病老年人可以豐富其抵御各種風(fēng)險(xiǎn)的資本,緩解風(fēng)險(xiǎn)因素的影響,從而降低慢性病老年人的脆弱程度。無配偶和獨(dú)居慢性病老年人可能會(huì)面臨更多的風(fēng)險(xiǎn),更容易受到風(fēng)險(xiǎn)的沖擊,抵御風(fēng)險(xiǎn)能力不足,導(dǎo)致脆弱性增強(qiáng)。

從不同生活來源夠用程度看,生活來源夠用慢性病老年人的脆弱性指數(shù)為-0.046,生活來源不夠用慢性病老年人為0.105,后者明顯高于前者。分三個(gè)維度看,生活來源不夠用慢性病老年人的風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)顯著高于生活來源夠用慢性病老年人,抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)則明顯低于后者。在不同收入水平方面,高收入慢性病老年人的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)顯著高于低收入慢性病老年人,風(fēng)險(xiǎn)因素指數(shù)略低于后者。生活來源夠用和高收入水平慢性病老年人具備較強(qiáng)的應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)資本,可在一定程度上降低風(fēng)險(xiǎn)因素的影響,從而減輕自身的脆弱性。反之,生活來源不夠用和低收入水平慢性病老年人生活中面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素較多且應(yīng)對(duì)能力較差,導(dǎo)致脆弱性增加。

四、 結(jié)論與政策啟示

1. 結(jié)論

本文在對(duì)脆弱性的內(nèi)涵進(jìn)行明確界定的基礎(chǔ)上,借鑒WFP“風(fēng)險(xiǎn)因素-抵御風(fēng)險(xiǎn)能力-社會(huì)服務(wù)體系”的概念框架,利用2018年中國老年人口健康長(zhǎng)壽影響因素追蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù),從健康、生活、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等多個(gè)維度選取指標(biāo)構(gòu)建慢性病老年人多維脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、評(píng)估模型及貢獻(xiàn)度模型,形成慢性病老年群體的脆弱性指數(shù),一定程度上反映了我國慢性病老年群體的生活處境及面臨的問題,為從微觀層面對(duì)慢性病老年人的脆弱性進(jìn)行量化評(píng)估提供了系統(tǒng)和可操作化的工具。

研究結(jié)果表明:慢性病老年人的脆弱指數(shù)隨著年齡增長(zhǎng)而增加,中低齡組慢性病老年男性的脆弱指數(shù)高于女性,而高齡組慢性病老年女性的脆弱指數(shù)則高于男性。高脆弱性慢性病老年人以風(fēng)險(xiǎn)型居多,是目前亟須關(guān)注的脆弱群體,有效減少其面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)因素是重中之重;中低脆弱性慢性病老年人以社會(huì)型居多,是當(dāng)前政府、社會(huì)、社區(qū)和家庭提供健康干預(yù)和服務(wù)支持的重要群體,多元化的支持可以盡可能延緩或降低慢性病老年人脆弱性加劇的風(fēng)險(xiǎn)。此外,慢性病老年人脆弱性呈現(xiàn)明顯的形態(tài)學(xué)分布和規(guī)律性特征。在個(gè)體特征方面,慢性病老年女性、高齡、非離退休、農(nóng)村慢性病老年人的脆弱性指數(shù)相比慢性病老年男性、中低齡、離退休和城鎮(zhèn)慢性病老年人更高,這與不同特征慢性病老年個(gè)體面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素與抗風(fēng)險(xiǎn)能力密切相關(guān)。在家庭特征方面,有配偶、與家人同住、生活來源夠用和收入水平較高的慢性病老年人脆弱性程度更低,而無配偶、獨(dú)居、生活來源不夠用和低收入水平的慢性病老年人的脆弱性程度較高,導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因是兩類慢性病老年人的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力存在較大差異。

2. 政策啟示

當(dāng)前,我國正處于人口快速老齡化階段和新的健康轉(zhuǎn)變時(shí)期,如何提升老年群體的健康素養(yǎng),降低老年人慢性病患病率,促進(jìn)老年人健康長(zhǎng)壽,是實(shí)現(xiàn)健康老齡化和建設(shè)健康中國的關(guān)鍵。基于該社會(huì)背景和研究結(jié)論,本文的政策啟示主要有以下幾方面。

第一,慢性病老年群體亟須重點(diǎn)關(guān)注,特別是慢性病老年女性。與慢性病老年男性相比,慢性病老年女性的脆弱程度更高且呈現(xiàn)多元化和系統(tǒng)性,健康狀況不佳與其他方面的脆弱因素疊加導(dǎo)致慢性病老年女性面臨風(fēng)險(xiǎn)因素、應(yīng)對(duì)能力、社會(huì)支持方面的脆弱性。多維脆弱性的共同作用使慢性病老年女性可能長(zhǎng)期處于不利處境,并隨著年齡的增加而愈加脆弱。因此,我們應(yīng)從多個(gè)維度關(guān)注慢性病老年女性的脆弱狀況,一方面加強(qiáng)老年女性的慢性疾病預(yù)防、健康管理、醫(yī)療服務(wù)保障等制度安排,另一方面需要高度重視家庭、社區(qū)和社會(huì)支持在降低慢性病老年女性群體脆弱性的重要作用。

第二,社區(qū)和社會(huì)服務(wù)體系應(yīng)及時(shí)為早期慢性病老年人提供干預(yù)和支持。研究結(jié)果顯示,中低脆弱程度的慢性病老年人主要呈現(xiàn)為能力型和社會(huì)型。慢性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)持續(xù)漫長(zhǎng)的過程,老年人自身在早期難以有明確的察覺,需要社區(qū)通過健康體檢及時(shí)獲知其慢性病癥狀,并給予相關(guān)的干預(yù)和支持服務(wù),避免或延緩早期慢性病老年人因疾病而陷入嚴(yán)重的脆弱狀態(tài),改善其健康狀況和生活質(zhì)量。

第三,脆弱指數(shù)可以為社區(qū)精準(zhǔn)評(píng)估慢性病老年人的困境及需求提供測(cè)量工具。本文中的脆弱指數(shù)納入了多個(gè)維度的指標(biāo),能夠較為客觀和全面地反映脆弱的內(nèi)涵,可以有效提升脆弱性測(cè)量的科學(xué)性和可靠性。該指數(shù)呈現(xiàn)了慢性病老年群體的綜合脆弱性及具體維度的脆弱狀況,有利于為開展慢性病老年群體的分級(jí)分類提供評(píng)估依據(jù)和參考,同時(shí)可以相對(duì)精準(zhǔn)評(píng)估慢性病老年群體的困境及需求,進(jìn)而提高老年健康服務(wù)的效率,改善慢性病老年人健康素養(yǎng)和生活福祉。

脆弱性與慢性病老年群體的生活質(zhì)量密切相關(guān),健康知識(shí)傳播、疾病預(yù)防及干預(yù)、公共服務(wù)保障等多層次支持體系的建立,是降低慢性病老年人健康風(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力,提升其健康水平和生活質(zhì)量的根本。老年群體的慢性疾病困擾與其所生活的家庭、社區(qū)及社會(huì)公共空間息息相關(guān),老年個(gè)體與其他要素的相互作用共同對(duì)其脆弱性產(chǎn)生影響,因此,有效降低我國慢性病老年群體脆弱性,關(guān)鍵是掌握導(dǎo)致慢性病老年人脆弱的多維因素、影響機(jī)制及干預(yù)策略,這也是下一步研究需要繼續(xù)深入開展的領(lǐng)域。