楊啟培 崔偉 武瑞騏

(1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院田陽院區(qū)，廣西 百色 533600)

1 中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學對腰肌勞損的認識

1.1中醫(yī)學對腰肌勞損的認識 腰肌勞損屬于中醫(yī)學中“痹證”等范疇。對該病的溯源發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家使用“腰痛”一詞居多，如《陰陽十一脈灸經》就有對“要(腰)痛”的描述，而“腰痛”作為病名最早是由《黃帝內經》提出后被世人所知。張仲景·《金匱要略》首提“腎著”病名，成為“腎著腰痛”之名來源。巢元方·《諸病源候論》以“腰背病諸候”為卷專題論述腰痛。《濟生方》曰：“夫腰痛者屬乎腎也，多因勞役傷腎，腎藏氣虛，風寒冷濕，得以襲之，恚郁憂思，得以傷之，皆致腰痛?！痹摬〕１憩F(xiàn)為腰部酸脹、冷重，甚則下肢酸麻無力，疼痛不甚。腰為腎之府，究其致病之源，腎虛是發(fā)病關鍵，風寒濕熱等外邪及跌撲閃挫等，為發(fā)病誘因。該病多以腎精虧虛、氣血不足、經脈失養(yǎng)為病機，使機體易受風、寒、濕邪等入侵，致瘀血阻滯，經絡不通則痛，故治療以活血祛瘀、舒筋活絡為主要治法[1]。

1.2現(xiàn)代醫(yī)學對腰肌勞損的認識 相關研究表明腰痛已成為全球生產力損失的首要原因，此外，40～69歲的人群腰痛患病率最高，發(fā)病率占到28%～42%，其中40～80歲的中老年女性患病率更常見，并且中低收入經濟群體的腰痛發(fā)生率低于高收入經濟群體，腰痛患病率隨年齡增長而增加[2]。現(xiàn)代醫(yī)學認為腰肌勞損主要是一種以腰部疼痛反復性發(fā)作，不伴有明顯器質性改變和影像學改變的一種疾病[3]，屬于非特異性腰痛。其致病原因有很多，主要致病因素是職業(yè)、生活習慣、先天生理結構和所處的環(huán)境及氣候條件等[4-6]，高發(fā)于長期久坐、久站、久走、坐姿不良、從事重體力勞動及中老年等人群。對腰肌勞損的病因和發(fā)病機制，學術界目前尚未達成共識，主流觀點認為在急性腰肌扭傷后未得到及時徹底的治療，雙側或單側腰肌受牽拉時間長，逐漸引起腰肌疲勞、痙攣，局部肌肉水腫、血行不暢，肌酸等細胞代謝產物堆積，肌纖維變性，腰肌僵硬腫脹后壓迫神經，致神經水腫，局部組織產生無菌性炎癥引起腰痛。同時也有研究證據表明腰肌勞損的關鍵是椎間盤、關節(jié)突關節(jié)及脊神經后支等結構，并且抑郁癥合并腰肌勞損的發(fā)生率約有30%，因此對此類患者抗抑郁治療也有效[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學對該病主要采用消炎、減輕水腫、營養(yǎng)神經、運動康復等治療方式。

2 現(xiàn)代醫(yī)學治療進展

現(xiàn)代醫(yī)學治療腰肌勞損是基于腰肌勞損的病理基礎和致病特點，現(xiàn)代醫(yī)學治療方法具有方便、療效迅速、接受度高的優(yōu)勢，常用方法如下：

2.1藥物治療

2.1.1非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥 藥物是治療急性和慢性腰痛的常規(guī)治療手段。非甾體抗炎藥(No-nsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs)已被證明對緩解腰痛有效。其種類繁多，但主要作用機制是以抑制環(huán)氧化酶(Cyclooxygenase，COX)的活性以抑制或減少前列腺素的合成，根據NSAIDs的不同給藥方式，分為口服用藥和外用藥。雙氯芬酸膠囊、對乙酰氨基酚緩釋片、吡羅昔康片或昔布類膠囊(片)等為典型臨床代表口服藥，藥理實驗表明，NSAIDs不論是對選擇性COX-2抑制劑還是特異性COX-2抑制劑都具有良好的臨床效果。但口服NSAIDs可導致較嚴重的胃腸道、肝、腎或心血管等方面的風險，服藥期間可表現(xiàn)伴有惡心、嘔吐、腹痛、食欲下降、血壓升高、肝腎功能異常等不良反應[8]，因此在服用非甾體類藥物時常應餐后服藥或同時飲水以減少對胃腸道的刺激[9]，亦或是同時服用質子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)或瑞巴派特等藥物保護胃粘膜[10]。外用給藥直接涂抹或貼敷于患處，有效成分可透過皮膚滲透至病灶處，可顯著降低口服用藥的首過效應和對胃腸道的刺激及其它臟器官的副反應。外用NSAIDs的代表有雙氯芬二乙胺乳膠劑(扶他林)、雙氯芬酸鉀凝膠(噴霧)、洛索洛芬鈉凝膠貼膏等。扶他林是一種人工合成的前列腺素抑制劑，因其主要成分是雙氯芬酸二乙胺，與雙氯芬酸鈉無明顯區(qū)別，具有確切的抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫的作用[11-12]，在單用扶他林治療軟組織疼痛時具有良好效果[13]。雙氯芬酸鉀與扶他林都是雙氯芬酸的不同存在形式，因此雙氯芬酸鉀凝膠(噴霧)與扶他林在治療腰肌勞損的作用機制及療效上沒有明顯差別[14]。洛索洛芬鈉作為新一代NSAIDs類藥物，具備更快、更強、更安全的優(yōu)勢以及廣泛的適應癥而被國、內外醫(yī)學專家廣泛推薦使用[15]，以其作為主要成分的洛索洛芬鈉凝膠貼膏成為外治腰痛的優(yōu)先選擇之一。此外還有氟比洛芬凝膠、吲哚美辛凝膠膏和吡羅昔康凝膠膏或各型藥物制成的膏劑、擦劑、噴劑等NSAIDs的外用制劑。外用藥具有起效快、藥效長、局部有效濃度高等優(yōu)點[16]，同時對口服用藥不便及對NSAIDs不耐受的人群有較好的臨床使用價值。

2.1.2中樞性骨骼肌松弛藥 中樞性骨骼肌松弛藥既往常作為臨床麻醉輔助用藥，該類藥物對于骨骼肌疼痛有很好的緩解作用，可被用于治療腰肌勞損[17]。肌松藥通過松弛骨骼肌、抑制神經反射、增加血運使肌肉緊張痙攣或缺血引起的疼痛得以緩解，改善腰肌勞損引起的疼痛。如鹽酸乙哌立松和美索巴莫都是選擇性中樞性肌肉松弛藥，前者為鈣離子通道拮抗劑，能松弛骨骼肌和血管平滑肌，其作用機制是通過阻斷腦干的電壓門控鈉通道(Voltage-Gated Sodium Channel，VGSC)來抑制神經活動和疼痛感覺，并還可能通過改善椎旁血流而有效地減輕腰痛患者的疼痛[18]，后者主要作用于脊髓前角運動神經元，通過抑制相關骨骼肌痙攣的神經反射促使骨骼肌松弛而發(fā)揮對腰肌勞損的治療作用[19]。此外還有其它肌松藥如巴氯芬，卡利普多等。近年來臨床研究表明，基于肌肉因素在腰痛中的影響，肌松藥的運用越來越普遍，肌松藥治療腰肌勞損能帶來顯著的臨床效果[20]。

2.1.3其它藥物 某些藥物對非感染性炎癥有較好的抑制作用，可抑制一些炎癥細胞如白細胞和巨噬細胞的功能，以減少炎性介質的釋放，達到減輕患處紅、腫、熱、痛的目的。如地奧司明、地塞米松、甘露醇等血管保護劑或部分糖皮質激素以及脫水劑等，可以增加血管張力，減輕充血，降低毛細血管通透性，從而抑制局部組織炎性介質滲出、降低神經水腫[21-22]。此外，曲馬多以及更強效的阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥(Tricyclic Antidepressant，TCA)、選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(Serotonin And Noradrenaline Reuptake Inhibitor Drugs，SNRIs)等也被證明可用于治療腰痛，但該類藥物的適用人群和安全性較局限[23]。

2.1.4封閉治療 封閉療法是指將激素類藥物或者局部麻醉藥局部注射，臨床上常單用低劑量利多卡因或單用倍他米松或將二者混合按一定比例配成止痛液在痛點處進行注射治療[24]。Valencia Moya,A[25]對55名腰痛患者進行雙盲臨床試驗，患者被隨機分配接受皮質類固醇的腰椎浸潤(第一組)和節(jié)段神經治療(Terapia Neural Segmentaria，TNS)(第二組)，在干預開始及干預后第3個月和12個月時，記錄視覺模擬評分量表、Oswestry殘疾指數、生活質量評價量表SF-36(Short form-36 qusetionnaire)和滿意度，結果顯示在治療3個月和12個月后兩組治療總有效率分別為81%、83%(P<0.05)，可見封閉療法可有效緩解腰痛癥狀。

2.2非藥物療法

2.2.1物理治療 物理治療主要指的是利用現(xiàn)代治療儀所產生的紅外光、電磁波及微弱電流等方式對患處進行照射、電刺激治療方式。臨床常見如特定電磁波譜治療儀(Thermal Design Power，TDP)可產生特定波長的電磁波，被與人體細胞中的吸收光譜相吻合的生物體匹配吸收、傳遞、轉化和利用后產生生物效應，增強微循環(huán)，促進新陳代謝，調整體內微量元素狀態(tài)、離子濃度、細胞水平和促進生物的信息代謝，從而抑制炎癥細胞的產生，加快炎癥因子的消除，減輕神經根水腫，起到減輕疼痛的作用。其產生的三種生物學效應(輻射效應、共振效應和熱效應)能夠增強微循環(huán)，促進新陳代謝、抑制炎癥因子，加強代謝修復、增加生物利用度，改善內皮功能、降低區(qū)域神經興奮閾值，提高疼痛刺激的敏感性，對腰肌勞損所致的慢性疼痛有更確切的抑制作用[26-27]。電刺激治療儀(中頻、低頻)通過貼敷電極片于患處，通電后電極片輸出一定頻率的微弱電流，起到抑制神經沖動，減輕局部肌肉痙攣緊張，緩解局部筋膜粘連的作用，同時能夠抑制炎癥細胞的活性，降低炎癥因子的產生，最終起到緩解疼痛的作用[28]。磁療可通過對局部生物體磁場的改變，對局部神經起到鎮(zhèn)靜作用，改善局部微循環(huán)，降低細胞免疫反應，最終達到對疼痛的治療作用[29]。物理療法對于緩解慢性腰肌勞損所帶來的疼痛有一定的作用，但均具有局限性，且各理療儀器產生的臨床效果并無明顯差異[30]，臨床治療常與其它治療方法相互配合使用。

2.2.2運動療法 又稱為核心力量訓練、功能鍛煉。有部分學者認為腰肌勞損的誘因是局部骨骼肌的肌張力或肌力低，對骨骼的牽引力不夠，而與對側或作用于同一骨骼的肌肉無法形成與之相拮抗的肌力，長期導致一側或雙側肌肉痙攣、緊張、影響肌肉血運產生酸、麻、脹、痛的感覺[31]。在康復醫(yī)學中常對患者進行患處的腰背肌力量的訓練以增強肌肉力量、改變肌肉緊張度、增強腰椎結構穩(wěn)定性、降低局部神經敏感性[32]。該類療法沒有特定或具體的方式，臨床多以“飛燕式”“仰臥起坐”“側腰拉伸”“平板支撐”及“瑜伽”等方式對患者進行核心力量訓練，增強腰部骨骼肌肉的穩(wěn)定性，恢復勞損肌肉力量，對誘發(fā)腰肌勞損的局部肌肉進行針對性功能鍛煉以達到減輕疼痛的目的。

3 中醫(yī)學治療進展

腰肌勞損歸屬于中醫(yī)“痹證” “痛癥” “筋傷” “腰痛”等范疇，歷經數千年的發(fā)展，中醫(yī)藥對腰肌勞損同樣具有較好的療效。

3.1手法治療 推拿治療腰肌勞損具有確切的療效，患者的接受度普遍較高、耐受性好、適應性強，在腰肌勞損的治療手段中發(fā)揮著重要作用?！端貑枴づe痛論》有“通則不痛,痛則不通”的概述[33]，通過手法對粘連的筋肉組織進行剝離，達到活血化瘀、疏通經絡、松解粘連、緩急止痛的作用；特別是作用于一些特殊穴位如腎俞、大腸俞、三焦俞等能帶來更明顯的臨床效果[34]。徐傳英[35]將156例腰肌勞損患者隨機分成治療組和對照組各78例，分別予以三部推拿法和中頻脈沖治療,兩組均治療10次。結果表明治療組總有效率97.5%明顯高于對照組的80%(P<0.05)。Shuaipan Zhang[36]采用復合手法治療腰肌勞損患者160例，治療12周后，治療總有效率93.5%(P<0.05)。同時有研究發(fā)現(xiàn)屬于中醫(yī)正骨療法中的腰椎扳法對由腰椎關節(jié)紊亂、脊柱變形壓迫或牽拉神經肌肉所引起的疼痛也有一定的臨床療效，但應用范圍較局限，對關節(jié)失穩(wěn)、骨質疏松、腰椎形變程度較大和耐受性較差的中老年患者應慎用此法[37]。

3.2針刺治療 針刺治療是中國傳統(tǒng)醫(yī)學外治的代表方法，針刺用于鎮(zhèn)痛已獲得國內外的廣泛認可[38]。針刺法包括毫針療法、電針療法、火針療法以及逐漸演變出的針刀療法等。相關研究表明針刺治療腰肌勞損有顯著的臨床效果，即便單用針法也能對疼痛起到良好的緩解作用，甚至能達到針刺麻醉的效果[39-41]。同時針刺療法運用范圍廣，不僅局限于腰肌勞損等慢性痛癥，根據病情的需要針刺不同的腧穴能對大多數臨床常見急慢性疼痛起到緩解作用[42]。針刺與特定的針刺手法配合使用能夠達到舒筋活血、松解粘連、調和陰陽、扶正祛邪的治療目的。

3.3艾灸治療 《靈樞·官能》記載：“針所不為，灸之所宜”[43]，艾灸具有溫經散寒、扶陽固脫、舒筋活絡、消癥散結、防病保健的作用[44]，在針刺療法受到局限時可采用灸法。艾灸的種類和方式繁多，但不論如何施灸，灸法對腰肌勞損都有顯著療效[45-46]，尤其是對虛證引起的腰痛效果更明顯。痛癥有“得溫則舒，遇寒則重”的性質，艾灸的溫熱作用在治療由寒邪引起的腰痛時療效也較為顯著；有臨床研究表明不論是虛證引起的腰痛，還是寒證引起的腰痛，采用艾灸治療都能夠達到減輕腰部疼痛，改善腰部活動能力的目地[47-49]。灸法治療屬于溫熱法，根據《傷寒論》提出“熱證忌灸”的原理，艾灸不可亂用，臨床上應當辨證論治，對陽熱陰虛之人應慎用，避免病情加重，出現(xiàn)變證[50]。

3.4中藥治療 臨床使用中藥治療腰肌勞損主要分為中藥內服、外用兩種方法。根據對患者疾病的辯證分型、病因病機和體質、年齡、性別的差異開具不同中藥處方以對癥下藥。嚴利民[51]采用內服中藥獨活寄生湯加減治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出引起的腰痛30例,治療總有效率為87.36%。徐佳[52]使用身痛逐瘀湯加減治療腰椎間盤突出術后瘀血腰痛60例,總有效率為95%。陳賢彪[34]指出外用中藥通痹熏洗湯熏洗治療慢性腰肌勞損240例，總有效率99.17%；陽和蠲痹膏聯(lián)合口服布洛芬治療CLMS28例，總有效率89.3%,高于對照組72.4%，這表明不論中藥內服還是外用，對腰肌勞損都有明顯的治療效果。

3.5其它治療 中醫(yī)治療腰肌勞損還有諸如拔罐、穴位埋線、放血、耳穴壓豆、養(yǎng)生保健操(八段錦、太極拳、五禽戲)等療法。該類方法常作為輔助治療，常以推拿結合拔罐、針刺結合埋線、放血，或囑患者在接受主要治療時配合養(yǎng)生保健操的鍛煉，這些方法常作為輔助治療，其臨床應用和療效仍有待進一步發(fā)掘。

4 結語

慢性腰肌勞損是臨床常見疾病，該病的患病率已躍居為全球第二[39]，逐漸成為一種世界流行病。盡管目前對腰肌勞損的規(guī)范化認識和治療尚未統(tǒng)一，但主要發(fā)病機制已較為清晰、病理基礎明了、病程長、癥狀明顯，對患者日常生活工作有較大影響。筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，近年來，中醫(yī)、西醫(yī)在慢性腰肌勞損的治療上都形成了各自較系統(tǒng)而全面的醫(yī)治手段，療效顯著。但德國出版的《臨床實踐指南》卻指出對慢性腰肌勞損的治療不建議采取經皮或手術治療，也不能靜脈、肌肉或皮下注射鎮(zhèn)痛藥、局麻藥、糖皮質激素或混合輸注[53]。西醫(yī)常用止痛劑、抗炎劑、肌肉松馳劑作藥物治療，用藥方式雖多變，但作用效果差別大，不良反應也大。筆者建議對腰肌勞損采用中西醫(yī)結合治療，根據中醫(yī)辨證分型采取相應的綜合療法。如寒濕痹阻型腰痛中醫(yī)可用艾灸、火罐或內服獨活寄生湯散寒除濕，西醫(yī)配合TDP照射患處；氣滯血瘀型腰痛中醫(yī)可用針灸推拿或內服桃紅四物湯、身痛逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛，西醫(yī)則配合使用消炎藥或肌松藥。中醫(yī)和西醫(yī)主要治療目的都是加速致痛因子的代謝、促進血液循環(huán)、緩解肌及肌筋膜的緊張、抑制炎性介質的產生。筆者認為中西醫(yī)綜合治療相較于單純的中醫(yī)或西醫(yī)療法，能減少長期單一療法帶來的不良反應，中西醫(yī)結合治療具有療效更顯著、適用范圍更廣、適應性更強等優(yōu)勢，臨床醫(yī)師可根據患者經濟水平、身體耐受、醫(yī)療設備等相關因素選擇合適的治療方案，采用中西醫(yī)結合治療，效果更加理想。同時，本文通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)西醫(yī)封閉治療、其它藥物治療、磁療和中醫(yī)其它療法的相關研究較少，這給慢性腰肌勞損的治療帶來更多思路，同時也給未來臨床對慢性腰肌勞損的治療效果帶來了更多可能性。