韓芝萍

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小及并發(fā)癥發(fā)生率低、瘢痕少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),其廣泛應(yīng)用于消化外科、婦科及外科等［1］。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為臨床標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),廣泛應(yīng)用于膽囊良性疾病,如膽結(jié)石、膽囊息肉等。有研究表明,2020 年我國(guó)31.23%～47.81%腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)肋骨相關(guān)部位疼痛,81.27%發(fā)生在術(shù)后3～6 h,其與CO2氣腹引起的腹壁、內(nèi)臟牽拉、膈肌張力升高及膈神經(jīng)損傷有關(guān),尤其是年齡較大患者,如果合并基礎(chǔ)代謝性疾病,CO2氣腹容易引起高碳酸血癥,導(dǎo)致其通氣功能障礙及心肺功能下降,影響術(shù)后恢復(fù)效果［2,3］。因此避免患者疼痛已成為外科康復(fù)領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)。臨床應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)并及時(shí)干預(yù),以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),傳統(tǒng)術(shù)后疼痛緩解多采用熱敷加氧療,但仍需藥物干預(yù),且存在不良反應(yīng),影響患者康復(fù)［4,5］。作者采取排氣功能訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者疼痛具有很好的緩解作用,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年1 月遼寧省大連市第三人民醫(yī)院普通外科三病房收治的60 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者,隨機(jī)分別對(duì)照組及試驗(yàn)組,各30 例。對(duì)照組男14 例,女16 例；年齡47～65 歲,平均年齡(53.15±4.74)歲。試驗(yàn)組男15 例,女15 例；年齡47～65 歲,平均年齡(53.07±4.57)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)B 超、CT 或病理檢查確診為膽囊良性疾病,需要進(jìn)行膽囊切除術(shù)；患者年齡40～65 歲；術(shù)后5 h,患者肋骨、肩部疼痛明顯；患者既往無(wú)腹部手術(shù)史、外傷史和肩部疾病史；患者認(rèn)知能力、溝通理解能力正常；患者無(wú)精神疾病或其他嚴(yán)重醫(yī)學(xué)疾?。换颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在急性膽囊炎、急性胰腺炎患者；存在免疫系統(tǒng)疾病患者；存在嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)疾病患者；糖皮質(zhì)激素使用史患者；術(shù)后發(fā)生膈下積液、十二指腸穿孔等并發(fā)癥患者；存在嚴(yán)重心肺功能不全患者；麻醉及手術(shù)不耐受患者；中晚期妊娠患者；認(rèn)知能力異常,存在精神障礙等嚴(yán)重醫(yī)學(xué)疾病患者。

1.3 方法 對(duì)照組患者采取臨床常規(guī)康復(fù)方法,包括補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染等治療。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取排氣功能訓(xùn)練指導(dǎo)：①患者將體位調(diào)整為仰臥位,兩腳并攏,雙臂伸直于身體兩側(cè)的同時(shí),手掌向上翻,肩膀盡量伸展,挺直腹部,引導(dǎo)其進(jìn)行腹式呼吸,增加膈肌活動(dòng)；②患者采取仰臥位,雙手放在身體兩側(cè),手掌慢慢伸直至頭頂,在保證耐力的情況下,盡可能地伸展上肢,保持20 s,然后慢慢放回身體兩側(cè)；③患者手掌放在頭后,頭向前,使下顎盡量靠近胸部,同時(shí)雙腿平放、收緊,左腿伸直,向上抬起40°后放下左腿,右腿做同樣的動(dòng)作；④患者雙手放在身體兩側(cè),將雙腳抬離床后伸直雙腳,使其與床平行,保持20 s 后放下,后抬起臀部讓身體離開床,保持5 s 后放下；⑤待患者康復(fù)狀態(tài)良好后,進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練等呼吸功能訓(xùn)練,鼓勵(lì)其呼吸幅度盡量加大,鍛煉肺活量,以便充分交換氣體,為了保證呼吸功能訓(xùn)練的有效性,所有訓(xùn)練都在嚴(yán)格的心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者M(jìn)TL、GAS水平及惡心腹脹分級(jí)、VAS 評(píng)分、臨床療效。

1.4.1 MTL、GAS 水平 觀察患者血漿MTL、GAS水平,于術(shù)后第10 天上午抽取患者靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)MTL、GAS 水平。MTL 正常值為5～300 ng/L,用真空抗凝管采集患者靜脈血標(biāo)本,置于冰箱中儲(chǔ)存,并且進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)嚴(yán)格按照說(shuō)明書,在室溫下進(jìn)行,對(duì)血樣進(jìn)行分離處理,然后進(jìn)行自動(dòng)加樣,利用全自動(dòng)酶免疫分析儀分析記錄檢測(cè)結(jié)果。GAS樣本以3000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心,在冰箱中儲(chǔ)存5～6 min,檢查時(shí)采用GAS 放射免疫測(cè)定試劑盒及競(jìng)爭(zhēng)性放射免疫分析法測(cè)定,以不同濃度的GAS 為標(biāo)準(zhǔn),從標(biāo)準(zhǔn)曲線中得到GAS 的含量。

1.4.2 VAS 評(píng)分 評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后疼痛程度,總分0～10 分,無(wú)痛為0 分,劇烈疼痛為10 分。

1.4.3 惡心腹脹分級(jí) 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1 級(jí)：患者無(wú)惡心現(xiàn)象,無(wú)腹脹,腹部柔軟,無(wú)壓痛感,腹式呼吸正常；2 級(jí)：患者存在惡心現(xiàn)象,但是不影響正常的生活,存在輕度腹脹,有輕微壓痛感及腹式呼吸；3 級(jí)：患者存在明顯惡心現(xiàn)象,并對(duì)患者生活造成不良影響,伴有中度腹脹,腹部膨隆,腹式呼吸減弱；4 級(jí)：患者惡心現(xiàn)象嚴(yán)重,患者臥床并伴有重度腹脹,有明顯壓痛感,腹式呼吸完全消失。

1.4.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者經(jīng)臨床檢查血常規(guī)正常,無(wú)腹痛,膽功能恢復(fù)正常；顯效：患者經(jīng)臨床檢查血常規(guī)正常,存在輕微腹痛,膽道功能基本恢復(fù)；有效：患者經(jīng)臨床檢查血常規(guī)改善,腹痛癥狀改善；無(wú)效：患者病情沒(méi)有緩解?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)TL、GAS 水平及惡心腹脹分級(jí)、VAS評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者M(jìn)TL、GAS 水平高于對(duì)照組,惡心腹脹分級(jí)、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)TL、GAS 水平及惡心腹脹分級(jí)、VAS 評(píng)分比較()

表1 兩組患者M(jìn)TL、GAS 水平及惡心腹脹分級(jí)、VAS 評(píng)分比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者總有效率93.33%高于對(duì)照組的73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展,人們的運(yùn)動(dòng)量普遍下降,導(dǎo)致呼吸功能鍛煉的機(jī)會(huì)逐漸減少,腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者體能有嚴(yán)格的要求［5］。腹腔鏡手術(shù)后患者往往會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥,如患者因疼痛導(dǎo)致呼吸頻率增加、功能殘存量減少及出現(xiàn)肺不張等［6］。同時(shí)疼痛還會(huì)抑制呼吸,使其分泌物增多,增加患者肺部感染的幾率,嚴(yán)重影響患者的身體康復(fù),且腹腔鏡手術(shù)后患者也容易產(chǎn)生肋肩部疼痛,其是術(shù)后最常見的非切口疼痛之一,常在術(shù)后5 h 以上出現(xiàn)。引起疼痛的主要原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)殘余CO2刺激膈神經(jīng),腹部吸收CO2,導(dǎo)致形成高碳酸血癥［7］。患者術(shù)后炎癥反應(yīng)增強(qiáng),導(dǎo)致疼痛?；颊呤中g(shù)拉傷膈肌,出現(xiàn)拉傷疼痛。腹腔鏡術(shù)后康復(fù)對(duì)患者的影響逐漸成為研究熱點(diǎn)［8］。排氣功能訓(xùn)練指導(dǎo)可改善術(shù)后疼痛機(jī)制,患者進(jìn)行排氣功能訓(xùn)練時(shí),有助于膈肌下積聚的CO2吸收,經(jīng)肺排出體外,從而減輕激膈,導(dǎo)致非切口疼痛［9］。腹式呼吸會(huì)增加橫膈膜運(yùn)動(dòng),移動(dòng)橫膈膜并壓縮臟器,使腹部擴(kuò)張［10］。在呼氣過(guò)程中,深呼吸能呼出肺底部殘留的CO2,且可以消除患者焦慮,改善疼痛癥狀,減少肌肉乳酸的積聚及殘余CO2對(duì)膈神經(jīng)的刺激,促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)的吸收［11,12］。

本研究中,試驗(yàn)組患者M(jìn)TL、GAS 水平高于對(duì)照組,惡心腹脹分級(jí)、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者總有效率93.33%高于對(duì)照組的73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,排氣功能訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者疼痛的緩解效果顯著,值得推廣。