王夢琪 熊航 劉亞軍 沈洪 劉軍樓

白術(shù),味甘、苦,性溫,歸脾、胃經(jīng),具有健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎等功效。白術(shù)被奉為“安脾胃之神品”,其健脾補中之功相較蒼術(shù)更勝一籌,作用偏重于里。按照《中國藥典》2015 版［1］和《中藥學(xué)》［2］教材的記述,白術(shù)治療脾胃病主要針對食少便溏、脘腹脹滿、脾虛痰飲等病證,其中腸道疾病僅涉及泄瀉。藥理研究表明,白術(shù)中揮發(fā)油組分、水洗脫液組分和多糖組分能促進(jìn)胃腸蠕動,石油醚組分和醇洗脫液組分能抑制胃腸蠕動［3］；動物實驗表明,白術(shù)既可使被過度抑制的胃腸道平滑肌恢復(fù)正常運動,又能緩解胃腸道平滑肌的痙攣,對胃腸功能具有雙向調(diào)節(jié)作用［4,5］。近年來,包括潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、慢性腹瀉及便秘等在內(nèi)的多種腸道疾病發(fā)病率逐年增加,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文試追溯白術(shù)的本草學(xué)沿革,探討古今醫(yī)家運用白術(shù)雙向調(diào)節(jié)治療腸道疾病的辨治思路,以期在臨床能靈活運用白術(shù),進(jìn)一步提高治療腸道疾病的臨床療效。

1 白術(shù)的本草學(xué)歷代沿革

1.1 白術(shù)的功效演變 白術(shù)的運用歷史悠久,古書中有大量描述白術(shù)功效的文獻(xiàn)記載。秦漢《五十二病方》［6］中即用術(shù)入復(fù)方治金傷疼痛,《神農(nóng)本草經(jīng)》［7］列術(shù)為上品,不分蒼、白,名山薊,其“主風(fēng)寒濕痹死肌,痙疸,止汗,除熱,消食”。東漢時期張仲景在《傷寒雜病論》中廣泛運用白術(shù),功效涉及健脾益氣、消痞、利水化飲、祛風(fēng)除濕、止嘔止渴、安胎［8］。魏晉南北朝時期陶弘景《名醫(yī)別錄》［9］首次區(qū)分赤術(shù)(蒼術(shù))和白術(shù),但未對其功效及運用有所區(qū)分,對白術(shù)的味和毒性進(jìn)行補充,認(rèn)為白術(shù)味甘、無毒,在《神農(nóng)本草經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出白術(shù)具有治風(fēng)眩頭痛、痰水、心下急滿、霍亂吐下、利腰臍間血、益津液的功效,基本延續(xù)了張仲景對白術(shù)的認(rèn)識。唐代對白術(shù)功效的認(rèn)識在《藥性論》［10］中得到進(jìn)一步完善,并在此時期白術(shù)被全面應(yīng)用在諸如橘皮湯、鯉魚湯、白術(shù)散等方劑中。金元時期《醫(yī)學(xué)啟源》［11］言白術(shù)“能除濕益燥,和中益氣,利腰臍間血,除胃中熱”,對白術(shù)的功效進(jìn)行完整概括。明清時期的本草專著更為全面地對白術(shù)的功效進(jìn)行歸納和總結(jié),清代張璐在《本經(jīng)逢原》［12］中認(rèn)為白術(shù)“生用則有除濕益燥,消痰利水,治風(fēng)寒濕痹,死肌痙疸,散腰臍間血及沖脈為病、逆氣里急之功。制熟則有和中補氣、止渴生津、止汗除熱、進(jìn)飲食、安胎之效”。

1.2 白術(shù)雙向調(diào)節(jié)的理論溯源 歷代醫(yī)家對白術(shù)功善止瀉的論述較為深入。陶弘景在《本草經(jīng)集注》［13］中指出白術(shù)可治“霍亂、吐下不止”。宋代《太平惠民和劑局方》［14］四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草)成為后世健脾益氣的基礎(chǔ)方劑。明代醫(yī)家李中梓所著《雷公炮制藥性解》［15］中認(rèn)為白術(shù)“除濕利水道,進(jìn)食強脾胃……止泄瀉”。清代黃元御《長沙藥解·卷—白術(shù)》［16］認(rèn)為白術(shù)“入足陽明胃、足太陰脾經(jīng)。補中燥濕,止渴生津,最益脾精,大養(yǎng)胃氣,降濁陰而進(jìn)飲食,善止嘔吐,升清陽而消水谷,能醫(yī)泄利”。

白術(shù)的通便功效鮮有在歷代本草學(xué)著作中提及。《傷寒論》第174 條“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔,不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之,若其人大便硬,小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之”是直接闡述白術(shù)通便作用的最早記載。張仲景用“術(shù)”雖未分赤白,但在功效運用上已有所區(qū)分,此條文實為仲景通過白術(shù)祛在表濕邪,宣通營衛(wèi)之氣,使肺氣得以宣降,津液下布大腸,則大便硬得解［17］。清代《王旭高·醫(yī)書六種》云：“白術(shù)生腸胃之津液,大便硬是腸胃之津液干枯,故加白術(shù)”［18］。葉天士在癥見饑時垢血通爽、飽時便出不爽之案中,辨其為脾陽失運,用理中湯去參加桂圓肉(白術(shù)、干姜、甘草、桂圓肉)辛甘化陽以通便［19］。京城名醫(yī)魏龍驤提出脾胃之藥首推白術(shù),大便干結(jié)責(zé)之陰液不足,運化脾陽促津液得復(fù)實為治本之圖,重用生白術(shù)治療老年便秘療效甚佳［20］。

2 白術(shù)治療腸道疾病的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

白術(shù)屬脾、胃經(jīng),為治脾胃病要藥,然脾與胃相表里,胃與腸同為腑,脾、胃、腸共同參與了消化、吸收、排泄的全過程,因而腸與脾、胃在解剖位置、功能特點和疾病發(fā)生上存在諸多聯(lián)系,主要體現(xiàn)在生理和病理兩個方面。

2.1 腸與脾、胃的生理聯(lián)系 脾、胃居人體中焦,脾與胃以膜相連,運納協(xié)調(diào),升降相因,燥濕相濟(jì),化生氣血,灌四旁,滋養(yǎng)后天。脾、胃與大腸、小腸關(guān)系密切,脾運化水谷,主升清,胃受納腐熟,主通降,小腸泌別清濁,大腸傳導(dǎo)糟粕,脾、胃、大腸、小腸共同完成了運化-腐熟-吸收-排泄的消化過程,脾氣充沛,氣機(jī)暢達(dá),則輸布津液精微如常,腸道得潤,糟粕可出。

2.2 腸與脾、胃的病理聯(lián)系 脾胃功能失?？蓪?dǎo)致腸道疾病的發(fā)生,主要表現(xiàn)為排便的異常?！端貑枴づK氣法時論》［21］云：“脾病者,虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗罚?1］亦云：“清氣在下,則生飧泄”。脾胃受損,脾不升清,濕困脾土,腸道分清泌濁失職,清濁不分,下注腸道,發(fā)為泄瀉。《素問·厥論》［21］云：“太陰之厥,則腹?jié)M脹,后不利,不欲食”。脾氣不運,升清降濁失司,中焦氣機(jī)不暢,則腑氣不通；脾氣虧虛,推動無力,大腸傳導(dǎo)失常,則排便困難、大便艱澀難解；脾不健運,氣血化生無源,津液布散不利,腸道失于濡潤,則糟粕聚于腸中難下；脾運失常,脾濕內(nèi)生,水濕不化,濕阻腸道,則見排便不盡感［22］。

基于上述對腸與脾、胃生理病理聯(lián)系的討論,可知白術(shù)具有治療腸道疾病的中醫(yī)學(xué)相關(guān)理論支撐。

3 古今醫(yī)家運用白術(shù)雙向調(diào)節(jié)治療腸道疾病的辨治思路

基于上述中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ),古今醫(yī)家在治療腸道疾病時常根據(jù)白術(shù)的本草學(xué)特征,發(fā)揮其止瀉與通便的雙向調(diào)節(jié)作用。作者試對歷代醫(yī)家運用白術(shù)治療腸道疾病的辨治思路進(jìn)行整理,主要歸納為以下兩個方面。

3.1 補脾益氣燥濕土 《素問·太陰陽明論》［21］即有“濕勝則濡泄”的論述,泄瀉的病理因素在于濕。李中梓“治瀉九法”之一即為燥脾,濕皆本于脾虛［23］,脾胃受傷,水反為濕,谷反為滯,清濁不分上下,精華之氣反下降,加用白術(shù)可強健脾氣,使脾氣得升,胃氣可降,升降相因。正如明代李中梓《本草通玄》［24］所言：“得補脾胃之藥更無出其右者……土旺則清氣善升而精微上舉。濁氣善降,而糟粕下輸,故吐瀉者不可缺也”。同時白術(shù)苦而溫燥,可燥脾土之濕,以助泄瀉止。

金代醫(yī)家劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集》［25］中認(rèn)為白術(shù)味甘能入胃而除脾胃之濕,表現(xiàn)為四肢倦怠、小便不利、納谷減少的泄瀉病證宜用調(diào)胃去濕之法,擬白術(shù)湯(白術(shù)、芍藥 干姜、甘草)用治秋冬寒泄,擬白術(shù)芍藥湯(白術(shù)、芍藥、甘草)治太陰脾經(jīng)受濕而水泄注下、水谷不化者。元代醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法》［26］中提出脾瀉者當(dāng)補脾氣,用炒白術(shù)四兩使健運復(fù)常,屬氣虛所致瀉水腹不痛者宜用四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草)倍白術(shù),并首創(chuàng)痛瀉要方(白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng))以白術(shù)為君藥用治脾虛肝旺之痛瀉。明代醫(yī)家王肯堂認(rèn)為泄瀉所致五臟虛弱、中焦脾胃陽氣衰竭的危候,參附湯之力已不足以挽救,必加七味白術(shù)湯(炒白術(shù)、白茯苓、白芍、陳皮、炙甘草)溫復(fù)脾陽而固元氣［27］。清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補》［28］中選用白術(shù)茯苓湯(白術(shù)、茯苓、甘草)統(tǒng)治泄瀉,四苓散(白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉)治清瀉不分因作泄瀉。此外,含白術(shù)的著名方劑如四君子湯、補中益氣湯、參苓白術(shù)散、健脾丸、理中丸等均可補脾益氣止瀉。

3.2 運脾和胃生津液 《素問·太陰陽明論》［21］云：“足太陰者三陰也,其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌,故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也,五臟六腑之海也,亦為之行氣于三陽。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明,故為胃行其津液”。水飲入胃,經(jīng)脾運化,化生津液,脾主升清,輸送津液以濡潤胃腸。若脾虛不運,水飲難化則水濕困脾,胃腸失潤則大便堅硬。張壽頤在《本草正義》［29］中提出白術(shù)“最富脂膏,故雖苦溫能燥,而亦滋津液,且以氣勝者流行迅利,本能致津液通氣也”。黃宮繡在《本草求真》［30］中認(rèn)為白術(shù)“既能燥濕實脾,復(fù)能緩脾生津”。因此便難之證運用白術(shù)健脾益氣,使津液生化有源,脾能為胃行其津液,津液得以正常輸布,所謂“增水以行舟”,腸道得潤,則大便可通。此外,胃氣不降可認(rèn)為是便秘的基本病機(jī)［31］,胃腑以通為順,運用白術(shù)以健運脾氣,促使中焦氣機(jī)升降恢復(fù),胃氣得降、津液得生,血運得旺,腸道澀滯可解,則腸腑得暢。

枳術(shù)丸源自《金匱要略》中枳術(shù)湯(枳實、白術(shù)),張元素改湯劑為丸劑,將枳實與白術(shù)的比例變?yōu)?∶2,用于飲食所傷所致痞證,傷食必有食積,食積日久致脾胃受損,脾胃虛弱亦可加重食積,故用白術(shù)補脾胃元氣,枳實消胃腸積滯,李東垣在此基礎(chǔ)上繼承枳術(shù)丸原方補元氣、通胃氣、瀉邪氣的基本原則,進(jìn)行多種化裁以“治痞、消食、強胃”,如《內(nèi)外傷辨惑論》中枳實導(dǎo)滯丸、草豆蔻丸等［32］,后代醫(yī)家基于此學(xué)術(shù)思想,常將枳術(shù)丸用于治療脾虛便秘或功能性便秘［33-35］。

4 影響白術(shù)雙向調(diào)節(jié)作用的因素

4.1 炮制方法 根據(jù)臨床治療需求的不同,白術(shù)主要有生用白術(shù)、土炒白術(shù)、麩炒白術(shù)和焦白術(shù)等多種炮制品。白術(shù)中的揮發(fā)油組分、水洗脫液組分促進(jìn)胃腸蠕動,白術(shù)內(nèi)酯抑制胃腸蠕動,而多糖是健脾止瀉的物質(zhì)基礎(chǔ),炒制后多糖含量更高,并且經(jīng)過炒制的過程后白術(shù)燥性得到緩和,揮發(fā)油含量明顯降低,白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ的含量增高,因此白術(shù)炒制時對胃腸道蠕動的抑制程度更大,故臨床用炒白術(shù)抑制胃腸蠕動以達(dá)到健脾止瀉的功用,用生白術(shù)促進(jìn)胃腸蠕動以達(dá)到通便的功用［36-38］。

4.2 劑量大小 白術(shù)在藥典中記載常用量為6～12 g,臨床醫(yī)家用生白術(shù)瀉下通便的劑量可用至30～60 g,甚可達(dá)90～120 g［39-41］,取“補藥之體作瀉劑,但非重用不為功”之義健脾助運以通降,生津液以濡潤腸道,治療虛秘或虛實夾雜秘［40］。并有實驗證明高劑量生白術(shù)水提取液對小鼠便秘具有明顯的腸道推進(jìn)作用［42］。

5 白術(shù)的配伍應(yīng)用及使用注意事項

當(dāng)便秘辨證為脾虛不運或脾虛致津液不足而濡潤腸道失常時,運用生白術(shù)通便的療效會更佳。對于飲食積滯所致大便不通者,可配伍枳實、陳皮等理氣消積；對于便秘伴氣虛不行、氣滯者,可配伍枳殼、柴胡等行氣理氣；對于肺燥而肅降失常致便秘者,可配伍桔梗、紫菀等宣肺下氣；對于便秘伴腸燥者,可配伍火麻仁、郁李仁等果仁類潤腸通便；對于陰結(jié)脾約證及寒證便秘者,可配伍肉桂、附子、厚樸、干姜等溫陽散寒；對于便秘伴脾腎陽虛者,可配伍肉蓯蓉等補腎潤腸；對于氣血虛弱之虛秘者,可配伍當(dāng)歸、熟地等養(yǎng)血補血［43］；對于陰津虧虛之便秘者,可佐用生地、麥冬、玄參等增水行舟［33］。

《雷公炮制藥性解卷二·草部上》［15］中對白術(shù)的配伍禁忌進(jìn)行闡述,即“防風(fēng)地榆為使,忌桃、李、雀肉、青魚菘菜”。“防風(fēng)地榆為使”,可理解為白術(shù)甘溫除濕,功能止瀉、定嘔、止汗,從三焦而言,防風(fēng)主上焦,辛散行風(fēng)而勝濕,白術(shù)主中焦,健脾而燥濕,地榆主下焦,收斂而祛濕,防濕熱下注,濕邪流走血分,從六經(jīng)而言,白術(shù)入脾、胃,防風(fēng)入肺,地榆入胃、大腸,肺脾同屬太陰,濕土為本,白術(shù)佐防風(fēng),太陰陽明互為表里,除內(nèi)外之濕,白術(shù)佐地榆,地榆闔陽明,寒溫并用,助燥濕之力,收斂大腸?！凹商?、李、雀肉、青魚菘菜”,從藥性而言,可理解為白術(shù)性燥,桃、李、雀肉、青魚菘菜為發(fā)物一類,雀肉亦屬熱性,若與白術(shù)配伍則恐助其燥性,從脾病病機(jī)而言,白術(shù)為脾家要藥,所治皆為脾弱,脾胃不足之源,為陽氣不足、陰氣有余,脾胃陽氣虛衰,心火下乘土位,陰血受火邪而陰盛,則上乘陽分,陽道不行,不能生發(fā),陰火伏血,津虧血燥,《脾胃論·用藥宜禁論》［44］云：“病禁者,如陽氣不足,陰氣有余之病,則凡飲食及藥,忌助陰瀉陽……諸姜、附、官桂辛熱之藥,及濕面、酒、大料物之類,助火而瀉元氣”。若同食桃、李、雀肉、青魚菘菜一類,會助火傷陰,加重脾胃衰弱,故忌之。

6 小結(jié)

泄瀉與便秘是臨床常見腸道疾病,又常可交替出現(xiàn),白術(shù)雖具有雙向調(diào)節(jié)的作用,但在臨床運用的過程中仍當(dāng)謹(jǐn)記辨證論治的原則,尤其是在用白術(shù)通便時,因其不同于傳統(tǒng)攻下及潤下之法,不可只顧其“癥”而忽視其“證”,宜結(jié)合舌脈征象,善用配伍。