鐘小毅，楊冬菲，孫東明，李少華，王玉

(1.河北大學研究生學院，河北 保定 071000；2.河北大學附屬醫(yī)院兒科，河北 保定 071000)

小于胎齡兒(small for gestational age infant，SGA)又稱宮內生長遲緩兒或小樣兒，是指出生體質量在同胎齡兒平均出生體質量的第10百分位數以下的新生兒[1]。SGA又有早產、足月及過期產之分，早產SGA作為新生兒中的特殊部分，其圍生期并發(fā)癥及病死率都明顯高于早產適于胎齡兒(appropriate for gestational age infant，AGA)，遠期預后也可能會出現(xiàn)終身生長發(fā)育遲緩和不同程度的神經系統(tǒng)后遺癥，如學習能力和認知能力低下、運動功能障礙，甚至腦性癱瘓等[2-3]。早產SGA的發(fā)生率較高，造成家庭和社會醫(yī)療負擔較重，因此，本研究分析了1 483例早產兒的臨床資料，旨在分析早產SGA發(fā)生的高危因素，為加強圍生期保健及時干預，減少SGA發(fā)生的危險因素，為降低SGA的發(fā)生率提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2022年1月在河北大學附屬醫(yī)院產科出生，且入住新生兒科的1 483例早產兒為研究對象，根據出生體質量和胎齡分為早產SGA組和早產AGA組。納入標準：(1)胎齡28～37周，出生體質量在同胎齡兒平均體質量第90百分位以內；(2)出生后24 h內入院；(3)住院時間≥7 d，病例資料完整；(4)出院時生命體征平穩(wěn)，完全經口喂養(yǎng)。排除標準：(1)伴先天性遺傳代謝病者；(2)伴先天畸形者；(3)未治愈自動出院者；(4)住院期間因各種疾病行外科治療者。

1.2 診斷標準

(1)早產SGA，胎齡28～37周，且出生體質量低于同胎齡兒平均出生體質量的第10百分位數的新生兒；(2)早產AGA，胎齡28～37周，且出生體質量位于同胎齡兒平均出生體質量的第10百分位數至第90百分位數的新生兒；(3)產婦妊娠期相關疾病診斷參照第4版《實用婦產科學》[4]中的相關診斷標準。

1.3 研究方法

通過查閱病例的方法收集各組患兒的臨床資料，主要內容：(1)一般情況，包括胎齡、性別、出生體質量；(2)圍生期高危因素，包括母親妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退、羊水過少、胎盤異常、妊娠期貧血、宮內感染、雙胎/多胎妊娠、高齡產婦、接受輔助生殖技術。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

本項研究共納入1 483例早產兒，其中早產SGA組334例，早產AGA組1 149例；男832例，女651例；出生體質量(1 962.54±559)g；胎齡(33.53±2.07)周。

2.2 早產SGA組與早產AGA組圍生期高危因素比較

早產SGA組母親患有妊娠期高血壓、羊水過少、胎盤異常、妊娠期貧血、雙胎/多胎妊娠、高齡產婦、接受輔助生殖技術比例高于早產AGA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組早產兒母親患有妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退、宮內感染比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 早產SGA組與早產AGA組圍生期高危因素比較

2.3 高危因素對早產SGA影響的Logistic回歸分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，早產SGA的發(fā)生作為因變量進行賦值，賦值見表2。采用Logistic回歸分析顯示，母親合并有妊娠期高血壓、胎盤異常、妊娠期貧血是早產SGA發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 早產SGA發(fā)生相關變量賦值表

表3 高危因素對早產SGA影響的Logistic 回歸分析

3 討論

自2015年中國“二孩”政策和2021年“三孩”政策的全面開放以及醫(yī)學技術的蓬勃發(fā)展，尤其是新生兒窒息復蘇術的不斷提高，新生兒的出生率及早產SGA出生發(fā)生率也在相應提高[5]。不同國家和區(qū)域早產SGA發(fā)生率存在明顯差異，有研究[5]顯示，在中國，早產SGA的發(fā)生率約13.1%；在美國，<32周的早產兒中SGA的發(fā)生率約8.4%，32～36+6周的早產兒中SGA的發(fā)生率約15.7%；在新西蘭，<34周的早產兒中SGA的發(fā)生率約29.1%，34～36周的早產兒中SGA的發(fā)生率約18.0%。早產SGA身體發(fā)育不完善，較早產AGA患病及死亡的風險高，而早產是5歲內兒童死亡的重要原因。胎兒宮內生長受限以及早產都是新生兒的重要健康風險[6]，鐘慶華等[7]研究顯示，早產兒中SGA的發(fā)生率達18.8%，早產SGA這部分特殊群體在兒童期所面臨的生長發(fā)育不穩(wěn)定以及患病死亡的風險高。所以探討早產SGA發(fā)生的危險因素，對預防早產SGA的發(fā)生及提高生存率都有重要意義。

早產SGA發(fā)生不僅受遺傳因素的影響，還與親代的基本情況、母親孕期的狀態(tài)及環(huán)境因素息息相關。妊娠期高血壓、多胎妊娠、胎盤異常、宮內感染、高齡產婦、接受輔助生殖技術等均是早產SGA發(fā)生的高危因素[8]，本研究結果顯示，早產SGA組妊娠期高血壓、羊水過少、胎盤異常、妊娠期貧血、多胎妊娠、高齡產婦、接受輔助生殖技術發(fā)生率高于早產AGA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退、宮內感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。進一步用Logistic回歸分析發(fā)生早產SGA的影響因素顯示，妊娠期高血壓、胎盤異常、妊娠期貧血是早產SGA發(fā)生的危險因素。妊娠期高血壓可致母體的全身小動脈血管發(fā)生痙攣，影響胎盤的血流循環(huán)，胎兒的氧供應及營養(yǎng)物質供給不足，胎兒宮內生長受限隨之發(fā)生；目前認為妊娠期高血壓導致SGA的發(fā)生主要與胎盤功能受影響有關，其中“兩階段模式”理論認為，在第一階段主要為胎盤的植入以及血管化過程的異常，而第二階段是出現(xiàn)多種由胎盤所分泌的生長因子水平下降以及內皮細胞功能受損，進而使胎盤功能受損。有研究[9-10]顯示，孕母的血壓值與SGA的發(fā)生呈正相關，即血壓每提升1 mmHg，SGA的發(fā)生率會相應提高0.2%。胎盤是維系胎兒與母體間氧及營養(yǎng)物質交換的重要器官，胎盤的形狀、大小、血流情況以及胎盤所轉運的物質是否豐富都會影響胎盤轉運的能力。胎盤早剝、胎盤梗死、小胎盤、胎盤血管異常、胎盤炎癥、胎盤絨毛廣泛損傷等這些胎盤異常都會直接影響胎盤的轉運能力，胎盤供應缺乏直接影響胎兒對氧氣及營養(yǎng)的攝入，同時胎盤異常也會導致胎盤中分解葡萄糖的酶的活性降低，進而影響對葡萄糖的利用，在這些因素的綜合作用下導致胎兒宮內生長受限的發(fā)生[11]；妊娠期貧血會影響胎兒對鐵的供應，當胎兒體內的鐵含量低于某一水平可致使胎兒免疫能力降低；并且由母體轉運到胎兒的營養(yǎng)物質也會隨著貧血程度的加重而減少，進而導致早產SGA的發(fā)生。有研究[12]顯示，妊娠期貧血會增加早產SGA的發(fā)生率，對孕婦孕期進行合理營養(yǎng)，預防妊娠期貧血的發(fā)生，進而降低SGA的發(fā)生率。

綜上所述，早產SGA作為一個高危特殊的群體，有自己獨特的臨床特點。妊娠期高血壓、胎盤異常、妊娠期貧血是早產SGA發(fā)生的危險因素。在臨床工作中，醫(yī)務人員要加強孕期監(jiān)測，對輔助檢查提示有妊娠期高血壓、胎盤異常的人群重點管理，加強宣教，為孕婦提供科學合理的營養(yǎng)指導，預防發(fā)生妊娠期貧血，減少早產SGA的發(fā)生。