【摘要】 "目的 "探討臍靜脈置管術(shù)（UVC）在危重新生兒中的應(yīng)用效果。方法 "選取2021年7月至2022年6月醫(yī)院收治的危重新生兒60例為研究對(duì)象。按照組間性別、出生時(shí)間、出生體重、出生胎齡均衡匹配的原則分為觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組新生兒采用UVC治療，對(duì)照組新生兒采用經(jīng)外周靜脈留置針穿刺進(jìn)行治療。比較兩組一次性穿刺成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、全腸外營養(yǎng)時(shí)間、住院總時(shí)長和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 "實(shí)施UVC后，觀察組一次性穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長于對(duì)照組，全腸外營養(yǎng)時(shí)間和住院總時(shí)長短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 "UVC置管具有操作簡單、安全性高的優(yōu)勢(shì)，可以迅速建立有效的靜脈通路，為危重新生兒搶救打開生命通道；減少了反復(fù)穿刺的痛苦，有利于保護(hù)外周靜脈，還降低了液體外滲風(fēng)險(xiǎn)，此外，該置管技術(shù)一針穿刺操作成功率高，導(dǎo)管留置時(shí)間長，能后更好的為早產(chǎn)兒解決靜脈營養(yǎng)及用藥問題，有一定的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 "危重新生兒；臍靜脈置換術(shù)；外周靜脈留置針；導(dǎo)管留置時(shí)間；并發(fā)癥

中圖分類號(hào) "R722.1 " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 "A " "文章編號(hào) "1671-0223（2023）04--04

近年來，隨著二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量增加，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用也愈加廣泛，早產(chǎn)兒以及極低出生體重兒的出生率也在逐年上升。早產(chǎn)兒及極低出生體重兒出生后需在短時(shí)間內(nèi)建立一條安全有效的靜脈血管通路，用于新生兒的搶救和長期的靜脈營養(yǎng)支持[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，早產(chǎn)兒的外周血管較為隱匿，加之血管存在脆弱、細(xì)小的特點(diǎn)導(dǎo)致臨床穿刺難度較大，血管通路保留時(shí)間較短，需要對(duì)新生兒進(jìn)行反復(fù)穿刺，無形之中增加感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）雖然可以減少反復(fù)穿刺，延長留置時(shí)間，但其操作步驟較為復(fù)雜，部分早產(chǎn)兒外周靜脈條件并不理想，故而在一定程度上限制了應(yīng)用范圍[3]。新生兒在出生后3～5天內(nèi)臍靜脈尚未完全閉合，且臍靜脈管徑粗大，置管成功率較高，可以直接輸注血液制品[4]。早在上世紀(jì)60、70年代的研究發(fā)現(xiàn)，將一次性硅膠導(dǎo)管作為臍靜脈導(dǎo)管用于臨床診療中具有較好的人體組織相容性和柔軟性，而這也成為臍靜脈置換術(shù)（UVC）的雛形[5]。本研究通過將外周靜脈留置針穿刺治療與UVC進(jìn)行比較，以期對(duì)UVC的效果進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 "對(duì)象與方法

1.1 "研究對(duì)象

選取2021年7月至2022年6月醫(yī)院收治的危重新生兒60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①需進(jìn)行有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的危重早產(chǎn)兒；②出生體重≤1500g的極低出生體重兒；③出生后存在重度窒息或持續(xù)性低血糖等癥狀疾病需開腹靜脈通路的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①合并腹膜炎的患兒；②合并臍炎、臍突出或者臍帶畸形的患兒；③合并新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎；④腎臟、臀部或下肢血管存在損傷；⑤臨床資料不完整的患兒。按照組間性別、出生時(shí)間、出生體重、出生胎齡均衡匹配的原則分為觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組男嬰14例、女嬰16例；平均出生時(shí)間2.85±0.46h；平均出生體重1258.96±200.47g；平均出生胎齡32.95±1.02周。對(duì)照組男嬰17例、女嬰13例；平均出生時(shí)間2.91±0.48h；平均出生體重1263.74±210.52g；平均出生胎齡32.99±1.08周。兩組患兒性別、出生時(shí)間、出生體重、出生胎齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已獲得經(jīng)家長知情同意和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 "穿刺方法

1.2.1 "對(duì)照組 "實(shí)施外周靜脈留置針穿刺。留置針選用BD密閉式靜脈留置針（國械注準(zhǔn)：20153142208；型號(hào)：Y型24G），穿刺部位視患兒血管情況可選擇肘關(guān)節(jié)、頭靜脈或股靜脈血管，常規(guī)消毒穿刺部位，嚴(yán)格按照外周靜脈穿刺流程進(jìn)行操作，見回血后進(jìn)行固定。

1.2.2 "觀察組 "實(shí)施臍靜脈置管術(shù)（UVC），具體操作步驟如下：

（1）準(zhǔn)備工作：①評(píng)估患兒生命體征是否平穩(wěn)，臍帶是否符合UVC置管要求，向患兒家長解釋此項(xiàng)操作的意義、目的及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，征求患兒家長的同意；置管前先利用紫外線進(jìn)行空氣消毒30min，預(yù)熱遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)；準(zhǔn)備臍靜脈導(dǎo)管包（內(nèi)附臍靜脈導(dǎo)管、三通、1個(gè)10ml注射器、手套、手術(shù)衣、彎盤、帶線縫合針、棉球、紗布、消毒刷、刀片、4塊治療巾、洞巾）、250ml生理鹽水1瓶、肝素鈉1支、臍靜脈穿刺包（內(nèi)附1把剪刀、1把眼科鑷、1把有齒鑷、血管鉗、持針器）、碘伏、生理鹽水、約束帶、心電監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)、透明膠貼。

（2）置管操作：核對(duì)患兒身份、將患兒放置在輻射臺(tái)上約束四肢；先計(jì)算UVC置管深度，隨后操作者打開臍靜脈導(dǎo)管包，戴上無菌手套；助手將碘伏倒予治療碗內(nèi)后戴上無菌手套，用無菌鑷子提起臍帶殘端；操作者用消毒刷消毒臍部及臍周圍皮膚，上至劍突、下至恥骨聯(lián)合，左右至腋中線，共消毒3遍后脫去手套；操作者穿手術(shù)衣，戴無菌手套，鋪治療巾及洞巾，使用活結(jié)結(jié)扎臍帶根部，防止置管時(shí)出血過多；取出臍靜脈導(dǎo)管，用肝素生理鹽水注射器連接導(dǎo)管和三通并排凈空氣；距臍根部1cm處修剪臍帶，再次消毒臍帶殘端，去除血管內(nèi)瘀血；仔細(xì)辨別臍靜脈，其中臍靜脈在臍切面的11：00～13：00點(diǎn)位置，腔大、壁薄、扁形，呈藍(lán)色；而臍動(dòng)脈在臍切面的04：00和08：00點(diǎn)位置，腔小、壁厚、圓形，呈白色。隨后進(jìn)行插管，用有齒鑷提起臍帶與下腹部成60°角，略偏向左腿，導(dǎo)管插入2～4cm時(shí)抽回血確認(rèn)導(dǎo)管是否在臍靜脈內(nèi)；見回血?jiǎng)t繼續(xù)插入導(dǎo)管至計(jì)算長度，并再次抽回血確認(rèn)后用肝素生理鹽水封管；將導(dǎo)管縫合在臍帶上，并固定在患兒腹部；做好臍靜脈導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，經(jīng)床旁X線攝片確認(rèn)：導(dǎo)管達(dá)下腔靜脈（約膈上0.5～1cm處）。

（3）拔管：臍靜脈導(dǎo)管一般保留7～14天，拔管前去除膠布，遵循無菌操作原則逐漸拔出，當(dāng)拔至最后2～3cm時(shí)需等待2～3分鐘以減少出血，全部過程5～10分鐘；核對(duì)導(dǎo)管長度，檢查尖端是否完整，根據(jù)情況進(jìn)行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，無菌紗布覆蓋臍部24小時(shí)。

1.3 "觀察指標(biāo)

（1）一次性穿刺成功率。

（2）新生兒導(dǎo)管留置時(shí)間、全腸外營養(yǎng)時(shí)間、住院總時(shí)長。

（3）新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 "數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)；Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 "兩組患兒一次性穿刺成功率比較

實(shí)施UVC后，觀察組一次性穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 "兩組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間、全腸外營養(yǎng)時(shí)間和住院總時(shí)長比較

實(shí)施UVC后，觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長于對(duì)照組，全腸外營養(yǎng)時(shí)間和住院總時(shí)長短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 "兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)施UVC后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 "討論

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8-9]，新生兒因血管壁薄、通透性大，使得其在靜脈滴注過程中液體血管外滲水腫乃至局部組織壞死等并發(fā)癥，同時(shí)多次的靜脈穿刺會(huì)增加對(duì)新生兒機(jī)體的損傷，加劇患兒的痛苦，增加治療的難度。不僅如此，危重新生兒住院時(shí)間較長，對(duì)于血糖穩(wěn)定性和液體平衡性的要求較高，短時(shí)間內(nèi)無法滿足充分的腸內(nèi)營養(yǎng)需求，會(huì)對(duì)其身體機(jī)能造成損害，因此如何為其保持較長時(shí)間的靜脈通路、穩(wěn)定可靠的靜脈補(bǔ)液、輸血或營養(yǎng)支持尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組一次性靜脈穿刺成功率高于對(duì)照組，而在黃丹等[10]的研究中也證實(shí)，實(shí)施UVC的臍靜脈組一次性穿刺成功率93.88%高于經(jīng)外周靜脈留置針穿刺的BD組，二者研究結(jié)果一致。由此表明，UVC一次性成功率高，可以幫助患者快速有效的建立靜脈通路。推測(cè)其原因可能與臍靜脈粗大有關(guān)。臍靜脈置管斷臍后靜脈較為粗大，便于清楚分辨，加之其操作步驟較為簡單，可以迅速幫助危重新生兒建立有效的靜脈通路，保障后續(xù)治療有條不紊的開展[11]。此外，危重新生兒普遍存在體溫低、血壓低及小靜脈不充盈的情況，需要輸注脂肪乳、高糖或者多巴胺等刺激性藥物，單純依靠外周靜脈留置針難以滿足相應(yīng)的輸液需求，加之留置針穿刺困難更易引起靜脈炎、藥液滲出以及脫管等并發(fā)癥[12]。另外，危重新生兒體重較輕，生理機(jī)能發(fā)育不成熟，需要持續(xù)輸液調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡，輸注營養(yǎng)液維持血糖的穩(wěn)定，但外周靜脈留置針難以滿足危重新生兒的輸液需求；此時(shí)給予UVC置管可以為危重新生兒提高較好的輸液安全保障，使得靜脈營養(yǎng)液和治療藥物可以24小時(shí)勻速輸入新生兒體內(nèi)，又因UVC置管留置時(shí)間較長，更有利于保障營養(yǎng)物質(zhì)的供給，促進(jìn)危重新生兒早日恢復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長于對(duì)照組，全腸外營養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，進(jìn)一步凸顯UVC置管的臨床優(yōu)勢(shì)。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，在李琳[15]的研究中發(fā)現(xiàn)，行UVC置管的觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6%低于行外周靜脈留置針的對(duì)照組，二者研究結(jié)果一致。由此可見，UVC具有較高的安全性，但并發(fā)癥的存在仍提示臨床要規(guī)范置管操作。

需要注意的是為預(yù)防導(dǎo)管異位情況需在臍靜脈插管送管的過程中觀察是否出現(xiàn)阻力，若遇到阻力時(shí)則停止送管，將臍導(dǎo)管退出稍等片刻重新置管，當(dāng)插入3～4cm時(shí)可由助手將患兒置于右側(cè)臥位，一手固定肝區(qū)，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)插入至預(yù)定深度。另外，極低出生體重兒和危重患兒免疫力低下，易引起感染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則尤為重要，接觸患兒前后加強(qiáng)手衛(wèi)生，每天做好臍部護(hù)理，保持干燥。留置導(dǎo)管期間密切觀察患兒生命體征、反應(yīng)、臍部有無紅腫、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，如懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管并留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。與此同時(shí)，臍靜脈使用過程中管路打折、回血未及時(shí)處理及藥物配伍禁忌出現(xiàn)沉淀等，均可造成導(dǎo)管堵塞。因此，臍靜脈置管期間應(yīng)每間隔8h使用無菌生理鹽水脈沖式?jīng)_管，每天輸液結(jié)束使用肝素鹽水正壓封管，前后輸注兩種不同藥液時(shí)也需要用生理鹽水進(jìn)行沖管。治療期間確?；爻橐娧匆娀匮獣r(shí)，不可盲目用力推注，防止血凝塊脫落造成栓塞，必要時(shí)拔除導(dǎo)管。不僅如此，由于患兒胎齡、喂養(yǎng)耐受性差、過度哭吵等原因易出現(xiàn)腹脹。因此充分評(píng)估患兒的喂養(yǎng)耐受性，加強(qiáng)早期高滲腸外營養(yǎng)的攝入尤為重要，并通過采用安撫奶嘴及撫觸等方式減少患兒哭吵。應(yīng)每日評(píng)估患兒有無腹脹，必要時(shí)給予胃腸減壓；進(jìn)而保障患兒的治療安全。

綜上所述，UVC置管具有操作簡單、安全性高的優(yōu)勢(shì)，可以迅速建立有效的靜脈通路，為危重新生兒搶救打開生命通道；減少了反復(fù)穿刺的痛苦，有利于保護(hù)外周靜脈，還降低了液體外滲風(fēng)險(xiǎn)，此外，該置管技術(shù)一針穿刺操作成功率高，導(dǎo)管留置時(shí)間長，能后更好的為早產(chǎn)兒解決靜脈營養(yǎng)及用藥問題，有一定的臨床價(jià)值。

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[2022-08-23收稿]