【摘要】" 為推動三級綜合醫(yī)院全面高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院重新構(gòu)建了全面質(zhì)量管理指標體系，臨床醫(yī)技重點指標的考核與日常管理指標考核相結(jié)合，同時增加對行政職能科室的重點工作的考核，實現(xiàn)了全面目標管理。重構(gòu)后的醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標體系涉及多個維度，考核體系架構(gòu)完整，依托信息化平臺，形成醫(yī)療質(zhì)量管理閉環(huán)，全面提升了醫(yī)院質(zhì)量管理水平，提高了醫(yī)療服務(wù)能力，可操作性強，為醫(yī)院管理者提供決策參考。

【關(guān)鍵詞】" 質(zhì)量管理指標體系；醫(yī)療質(zhì)量管理；信息化

中圖分類號" R197.32" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）10--04

2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]，明確提出，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是全面推進健康中國建設(shè)的重要力量。提高衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平，必須把公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展放在更加突出的位置，公立醫(yī)院發(fā)展方式將從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式將從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理。在三級綜合醫(yī)院進入高質(zhì)量發(fā)展新階段，醫(yī)療質(zhì)量安全是永恒的主題，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展繞不開的話題，對三級綜合醫(yī)院來說全面質(zhì)量管理亟需重新構(gòu)建一套完整、全面的指標管理體系，在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，推動醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

1" 醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標體系的重構(gòu)

以往醫(yī)院對臨床醫(yī)技科室的考核指標體系主要以日常管理為主，忽視了對行政職能科室的考核，沒有實行以指標、目標為導向的質(zhì)量考核辦法，不能很好地進行改進效果評價，更無法體現(xiàn)持續(xù)改進效果，為了重新構(gòu)建一套完整、全面的指標管理體系，促進三級綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，按照“職責明確，指標清晰，量化評分，動態(tài)考核，綜合評定”的原則，醫(yī)院從臨床醫(yī)技科室重點考核指標、日常管理方面考核指標以及行政后勤等職能部門的考核指標等三個方面進行了梳理與完善，形成了醫(yī)院、職能部門、臨床醫(yī)技科室三級聯(lián)動的全面質(zhì)量管理體系。

1.1" 臨床醫(yī)技科室重點考核指標的構(gòu)建

依據(jù)國家三級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，結(jié)合醫(yī)院的重點工作，從醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價四個維度，設(shè)立了醫(yī)療、藥學、院感、行風及滿意度、醫(yī)保、能耗支出、合理用血、護理、門診、安全和不良事件等共計11個重點指標考核小組。各考核組按照非手術(shù)科室、手術(shù)科室、無床位臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元五大序列制定目標值及具體考核標準。質(zhì)量管理部門多次召開全院質(zhì)量與安全管理委員會會議對重點指標問題進行專題討論，制定對臨床醫(yī)技科室的年度重點管控的指標及考核目標，其中按月度考核的主要有醫(yī)療質(zhì)量、運行效率等方面的指標；按季度考核的主要有滿意度及不良事件等方面的指標，考核組按考核周期對各科室關(guān)鍵指標目標值完成情況進行考核。以非手術(shù)科室序列為例的重點考核指標共涉及19項，見表1。

平均住院日、藥耗比、醫(yī)療服務(wù)收入占比及病例組合指數(shù)（CMI）值等個性化重點考核指標，各考核組根據(jù)不同的臨床科室的實際情況，分別設(shè)定不同的目標值，其他重點指標均按醫(yī)院總體要求設(shè)定統(tǒng)一的目標值及考核標準。目標完成情況與績效考核掛鉤，考核結(jié)果對臨床醫(yī)技科室進行反饋。

1.2" 日常管理方面的考核指標的構(gòu)建

日常管理方面的考核指標涉及醫(yī)院日常工作的方方面面，分成了醫(yī)療、護理、藥學、病案、院內(nèi)感染控制、行風及滿意度、勞動紀律、行政后勤、安全消防、門診、設(shè)備、教育等共計12個考核小組，各組制定具體質(zhì)量管理指標、目標并按月度進行管控，對存在問題進行追蹤整改。以手術(shù)科室序列為例的日?？己酥笜耍姳?。

1.3" 行政后勤等職能部門考核指標的構(gòu)建

根據(jù)行政后勤等職能部門的工作性質(zhì)，構(gòu)建考核指標，實施重點工作目標管理。各職能部門上報五項年度重點工作任務(wù)，量化為具體指標，同時上報完成時限以及要達到的預期效果。行政后勤考核小組從中選擇三項作為年度質(zhì)量考核指標，年終由考核組對所有行政后勤等職能部門按照指標完成情況進行考核打分，以保證醫(yī)院年度目標的完成。部分行政科室重點指標見表3、表4、表5。

2" 醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標體系的應用

2.1" 加大獎懲力度，推進全面質(zhì)量管理指標體系的應用

各臨床醫(yī)技科室重點考核指標與日?？己酥笜说梅忠M行公示，每月根據(jù)得分公示情況在手術(shù)科室、非手術(shù)科室、無床位臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元五大序列進行排名?？己说梅峙c排名情況與績效直接掛鉤進行獎懲。重點指標考核中，對于完成較好的客觀指標可加分，如平均住院日、CMI值、醫(yī)療服務(wù)收入占比、門診掛號預約率、四級手術(shù)占比等，負性指標、已經(jīng)有單項獎勵的指標、主觀性指標不加分。日?？己酥笜嗽O(shè)立日?？己速|(zhì)量獎勵基金：按照“獎罰對等，原路返回”原則，每月各類考核組的質(zhì)量考核扣罰錢數(shù)按照一定的比例形成獎勵基金，獎給質(zhì)量好的科室或個人。按照日常指標考核占1/3、重點指標考核占2/3的權(quán)重匯總年度得分，并作為臨床醫(yī)技科室年度考核的重要組成部分。行政職能科室考核得分與科室年度績效按一定比例掛鉤。按照醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標體系進行考核，有效督促全院各科室持續(xù)關(guān)注各項指標的考核情況，并根據(jù)得分排名結(jié)果進行持續(xù)優(yōu)化與改進。

2.2" 開展全方位醫(yī)療質(zhì)量安全培訓

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會審議通過《年度臨床醫(yī)技綜合目標管理及質(zhì)量考評實施方案》后，立即開展形式多樣的培訓，如：利用院周會多次對全體科主任、護士長進行考核方案解讀及開展質(zhì)量培訓；組織五場專門對臨床醫(yī)技科室質(zhì)控員的培訓；利用科室早交班時間對臨床、醫(yī)技科室進行質(zhì)量考核分析指導，分析近期科室質(zhì)量考核中未達標的指標及具體扣分原因，同時對科室重點專業(yè)指標進行解讀等，通過培訓與討論相結(jié)合，加強了科室全體醫(yī)護人員尤其是科主任對質(zhì)量考核指標及專業(yè)指標的理解與掌握，有力確?！赌甓扰R床醫(yī)技綜合目標管理及質(zhì)量考評實施方案》的落實，大大提高了各臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量安全意識。另外定期在院周會上進行指標完成情況的點評，對不達標科室進行公示并分析各項指標超標的主要原因，要求科室質(zhì)控工作主要圍繞科室指標及目標完成情況進行，采取有效措施進行改進。

2.3" 信息化支撐質(zhì)量管理流程

在構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量管理指標體系過程中醫(yī)療、護理分開考核，共有160余個考核單元，考核標準復雜，工作量極大，需要依托信息化平臺實現(xiàn)整個考核指標抓取、匯總。所有考核指標、目標值及考核細則嵌入到信息化平臺系統(tǒng)，系統(tǒng)能夠自動提取的數(shù)據(jù)按照考核標準及細則。提取科室重點指標目標值、完成值，日?？己司唧w扣分原因，通過信息化平臺直接反饋到臨床醫(yī)技科室質(zhì)控記錄中，方便臨床科室及時查看并進行分析落實整改。

3" "醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標體系的應用效果

應用醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標體系實施全面質(zhì)量目標管理后，多項考核指標均有所改進，醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化。出院患者四級手術(shù)比例、CMI值大幅度提升。較2020年相比，2021年平均住院日下降了0.54天，醫(yī)療服務(wù)收入占比提升了1.56個百分點，大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率提升了8.08個百分點，藥耗占比下降了2.4個百分點，萬元收入能耗支出下降至79.27元。病案三日歸檔率等指標均有所提升。門診患者滿意度、住院患者滿意度均較2020年明顯上升。河北省三甲醫(yī)院復審結(jié)果顯示，醫(yī)院順利通過新一輪等級醫(yī)院評審。國家公立醫(yī)院績效考核成功晉級A行列，在全國1183家三級綜合類醫(yī)院中排名較上年度提高127位次。

4" 應用與思考

在醫(yī)院質(zhì)量管理中，其重要特征就是要建立以質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，從根源控制質(zhì)量的一種管理模式[2]。全面質(zhì)量管理，要求全員參與、全流程管理，需要一把手院領(lǐng)導、科主任高度重視質(zhì)量工作，并不斷改進工作流程，反復對全院工作人員培訓，提高醫(yī)療質(zhì)量安全意識。通過院級的頂層設(shè)計，根據(jù)等級醫(yī)院評審標準與實施細則，落實全面質(zhì)量管理，將醫(yī)院的定位服務(wù)功能等方面進行細化分解，強化職責，從上而下推行各項制度規(guī)范[3]。醫(yī)療質(zhì)量管理的目標，就是要尋找到有利于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的對策或策略，解決影響質(zhì)量與安全的環(huán)節(jié)與因素，并最終持續(xù)改進達到提升醫(yī)院整體水平和綜合實力的總目標[4]。醫(yī)院質(zhì)量管理強調(diào)全過程的管理，從以往只注重結(jié)果的質(zhì)量管理向基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及最終質(zhì)量三部分轉(zhuǎn)變[5]?？剖沂轻t(yī)院質(zhì)量管理中最重要的環(huán)節(jié)，科室主任是科室質(zhì)量管理第一責任人，必須充分調(diào)動其領(lǐng)導和核心作用[6]。全面質(zhì)量管理指標體系的構(gòu)建，為科室的質(zhì)量管理指明了方向，通過院級層面的大力推進，科主任也以此為契機，重新梳理了科室管理流程，對以往管理的盲點進行了梳理與改進，極大地減少了科室日常管理事務(wù)對精力的牽制，同時提升了管理效率，因此受到廣大科主任的歡迎[7]。醫(yī)院重構(gòu)后的醫(yī)院指標體系涉及多個維度，考核體系架構(gòu)完整，操作性強，可為三級綜合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展起借鑒作用。

醫(yī)院質(zhì)量管理是一個永恒的話題，質(zhì)量管理沒有最好，只有更好。只有不斷將內(nèi)部質(zhì)量管理體系的實踐與認知上升到理論，再通過實踐進行檢驗，才能不斷促使管理能力和水平得到提升[8]。醫(yī)院將繼續(xù)完善全面質(zhì)量管理體系方案，形成更加有效、具備持續(xù)改進能力的醫(yī)療質(zhì)量管理閉環(huán)，全面提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平，提高醫(yī)療服務(wù)能力，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，為建設(shè)健康中國提供有力支撐。

5" 參考文獻

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[2023-03-22收稿]