邱原 張昊 梁兆光

心房顫動（房顫）是臨床上常見的心律失常類型之一，可增加患者腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等風險并降低患者生活質量[1]。房顫轉復竇性心律的方法有藥物轉復、電復律和導管消融術等。2020 年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）、歐洲心臟病學會（ESC）關于房顫治療的指南指出，對陣發(fā)性房顫、有或無主要復發(fā)危險因素的持續(xù)性房顫，建議在Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物節(jié)律控制無效或不耐受后，行肺靜脈隔離（PVI）以控制節(jié)律[2]。PVI 對陣發(fā)性房顫消融效果顯著，但對于持續(xù)性房顫治療效果欠佳，因此，在PVI 基礎上進一步行心房基質改良是臨床實踐中常用的策略。本文介紹目前臨床常用的幾種持續(xù)性房顫基質改良消融策略及療效。

1 左房線性消融

目前左房線性消融采用的主要徑線有二尖瓣環(huán)峽部線、左房頂部線、三尖瓣環(huán)峽部線、前壁線以及間隔線等。薈萃分析表明，平均隨訪2.7 年，持續(xù)性房顫患者行單次PVI 聯(lián)合左房線性消融未顯著提升消融成功率[3]。Sebag 等[4]在1 項前瞻性研究中納入159 例首次行消融的持續(xù)性房顫患者，所有患者均行PVI，如有需要，在PVI 后進一步行心房線性消融，結果顯示該策略在持續(xù)性房顫患者消融中是安全可行的，中期隨訪成功率為64%。線性消融通過透壁損傷實現消融徑線的完全傳導阻滯，難度通常較大。為了更好地實現消融徑線尤其是二尖瓣環(huán)峽部線的傳導阻滯，在傳統(tǒng)“2C3L”術式即左、右肺靜脈環(huán)形隔離后，進行左房頂部線、二尖瓣環(huán)峽部線和三尖瓣環(huán)峽部線消融，在消融二尖瓣環(huán)峽部線之前行Marshall 靜脈VOM 消融，以增加二尖瓣環(huán)峽部完全隔離的可靠性。在1年隨訪中，這種“改良2C3L”術式的無房顫/房性心動過速（房速）復發(fā)比例顯著升高至87.9%（P＜0.001）[5]。上述研究提示，目前單純PVI 仍然是治療陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫相對主流的術式。盡管線性消融有效性存在爭議，但仍常被用于治療復發(fā)性大折返房性心動過速。隨著新能量技術（如電場脈沖能量）的發(fā)展，線性消融治療持續(xù)性房顫的效果有望進一步提升。

2 復雜碎裂電位消融

復雜碎裂電位（CFAE）是由顫動波在相同區(qū)域內的連續(xù)折返或在不同時間內進入相同區(qū)域、相互重疊的不同子波造成的。針對CFAE 進行消融的理由是基于其與慢傳導或阻滯位點、折返通路的錨點、波陣斷裂、波陣碰撞和神經叢的關聯(lián)。AF Ⅱ試驗[6]比較了單純PVI、PVI 聯(lián)合CFAE 消融、PVI 聯(lián)合左房頂部線和二尖瓣環(huán)峽部線消融治療持續(xù)性房顫的3 種消融策略，研究結果顯示3 種消融策略的結局無顯著差異。Yoshida 等[7]探究CFAE 引導下的改良PVI 方法，該研究納入57 例首次行射頻消融治療的持續(xù)性房顫患者。消融前對患者進行CFAE 標測，并行CFAE 引導下的PVI（EEPVI）消融術，分析認為新的CFAE 標測技術使房顫過程中的激動微波轉為可視，PVI 的CFAE 區(qū)域周圍存在許多轉子位點，房顫的產生可能與這些轉子位點有關，EEPVI 可以合理地消融肺靜脈附近產生房顫的基質。其他研究認為決定心律失常復發(fā)的因素是能否使肺靜脈持久性隔離，而不是心房基質的消融程度，額外的CFAE 可能導致非關鍵區(qū)域的廣泛消融[8]。因此，CFAE 在房顫的治療中有一定地位，但仍需要改進[9]。

3 左房后壁BOX消融

對于持續(xù)性房顫患者，在PVI 的基礎上行左房后壁BOX 消融對部分患者有效，但其長期維持竇性心律的效果仍不明確。1 項薈萃分析顯示，左房后壁消融（PWI）的急性手術成功率為94.1%，陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫在術后12 個月無心律失常復發(fā)率分別為65.3%和61.9%，但研究未顯示PWI能增加患者獲益[10]。隔肺束與隔房束在左房穹頂部常以脂肪組織分隔，對心內膜面的消融不易徹底阻斷位于心外膜的隔肺束，且由于隔肺束的心外膜傳導，左房后壁常常難以實現真正隔離[11]。因此，心外膜和心內膜聯(lián)合消融治療癥狀性持續(xù)性房顫（CONVERGE）試驗[12]可能為PWI 治療持續(xù)性房顫提供依據，在1 年隨訪中，53.5%的聯(lián)合消融組患者與32.0%的心內膜消融組患者在使用抗心律失常藥物后維持竇性心律（P＝0.0128），提示持久的跨壁PWI（超過PVI 和三尖瓣環(huán)峽部線性消融）對持續(xù)性房顫治療效果更顯著。此外，左房后壁消融存在較高的食管損傷風險，Lu 等[13]提出“改良后壁線”的概念，在解剖上改良神經叢、頂部、后壁線消融，可以減少頂部折返性心房撲動的可能，同時增加后壁與食管間距，減少食管及食管神經叢損傷，具有更好的安全性。

4 基于瘢痕的消融策略

基于瘢痕的消融策略是房顫基質改良領域的研究熱點之一，即對心房中纖維化的低電壓區(qū)（LVA）進行消融。LVA 局部傳導的不均勻易導致傳導阻滯、心房內折返和房顫。STABLE-SR pilot 研究[14]顯示，基于左房電壓標測指導下的個體化消融（研究組）策略成功率明顯高于經驗性激進的遞進式消融（對照組），術后24 個月，研究組和對照組的消融成功率分別為69.8%和51.3%。Efremidis 等[15]研究PVI 后LVA 特殊電位靶向消融對房顫患者心律轉歸的影響以及消融的成功率，術后21 個月的隨訪結果顯示消融成功率為71.4%，術中未轉復為竇性心律、手術結束時電復律為竇性心律的84 例患者中，有54 例（64.3%）患者術后未再發(fā)生房顫。此外，輔助性PWI 治療無左房LVA 的持續(xù)性房顫可減少房顫/房速復發(fā)，優(yōu)化無左房LVA 持續(xù)性房顫的消融策略[16]。目前，不同研究中LVA 振幅的電壓值仍未完全統(tǒng)一，但普遍認為雙極標測電壓＜0.5 mV 為LVA，采用高密度標測技術評估LVA＜0.5 mV 的心房基質，隨后進行PVI聯(lián)合LVA 消融，可改善持續(xù)性房顫患者預后[17]。

5 VOM消融

VOM 是左上腔靜脈的殘存物，是房顫導管消融的重要靶點。目前關于VOM 酒精消融的大型臨床研究較少，其中較重要的是VENUS-AF 研究[18]，該研究探討VOM 酒精消融對初次消融的持續(xù)性房顫患者的作用，共納入12 個醫(yī)療中心343 例患者，其中單純PVI 組158 例，VOM 酒精消融聯(lián)合PVI組185 例，1 年隨訪結果顯示，VOM 酒精消融聯(lián)合PVI 提高了單次手術成功率（51.6%對38%，P＝0.017），降低了重復手術率（16%對25%，P＝0.02），VOM 注射乙醇輔助PVI 可以改善持續(xù)性房顫的消融效果。另一項對包括VOM 酒精消融聯(lián)合PVI、冠狀竇和線性消融的Marshall-PLAN 消融策略的研究顯示，68 例接受該策略治療的持續(xù)性房顫患者隨訪1 年，單次消融后竇性心律維持率高 達79%[19]。Kamakura 等[20]評估VOM酒精消融的可行性、相關缺陷及并發(fā)癥，結果表明VOM酒精消融治療房性心律失常具有良好的可行性和安全性，可實現左房組織、自主神經以及二尖瓣峽部周圍依賴性心房撲動的快速消融，并且可以通過VOM 評估電傳導，明確是否存在偽二尖瓣峽部傳導阻滯，從而提高持續(xù)性房顫消融治療的成功率。

6 心房轉子消融

局灶脈沖和轉子調制（FIRM）引導消融是近年來的熱點，但不同研究關于轉子消融效果的結論不一致。Kirzner 等[21]認為，FIRM 引導消融與常規(guī)消融在終止房顫方面無顯著差異。理解房顫轉子的生理學意義，有助于通過基質的消融終止房顫，但其對臨床結果的影響尚不清楚。Romero 等[22]進行的薈萃分析顯示，在平均隨訪18.8 個月后，與單純PVI 相比，FIRM 引導的PVI 消融與房性心律失常復發(fā)的改善無關（43.4%對45.9%，P＝0.70），提示FIRM 引導的消融不能有效減少房性心律失常復發(fā)。也有研究認為在持續(xù)性房顫患者中，心房轉子消融療效顯著。Hsieh 等[23]認為在持續(xù)性房顫患者中，與其他策略相比，轉子消融的基質改良策略對維持竇性心律療效明顯，顯著降低了房顫/房速復發(fā)的風險。房顫轉子在房顫維持機制中的作用有極為重要的理論和實踐價值，但現階段的標測工具仍有較大的局限性，同時存在游走性和穩(wěn)定性差、起源位置難以確定等問題。

7 其他消融方式

近年來，自主神經系統(tǒng)被認為在房顫的發(fā)生和維持中發(fā)揮重要作用。研究證實，房顫中心房存在明顯的自主神經重構，可引起房顫的發(fā)生，而房顫電重構又會導致自主神經重構加重，交感神經和迷走神經的張力平衡進一步破壞，使房顫易于維持或復發(fā)[24]。Driessen 等[25]研究認為，與標準術式相比，神經節(jié)消融不僅未提高消融成功率，反而增加了竇房結功能障礙的風險。而其他研究認為PVI 聯(lián)合神經節(jié)叢消融比單獨進行PVI 或神經節(jié)叢消融效果更優(yōu)[26]。去迷走神經消融術可以降低迷走神經張力，從而防止房顫的早期復發(fā)[27]。但是神經節(jié)叢消融技術尚不成熟，如何準確識別和定位神經節(jié)叢、如何實現完全的神經節(jié)叢消融以及預防神經叢再生等復雜問題仍未解決。

此外，胸腔鏡聯(lián)合經皮導管消融已成為長程持續(xù)性房顫患者的有效治療方法。研究表明，心內膜電生理檢查是胸腔鏡消融術的必要輔助檢查，改進的胸腔鏡消融和基于驅動區(qū)域的消融有助于提高長程持續(xù)性房顫終止率，聯(lián)合手術可能是一種有效的管理策略[28]。

8 總結

近年來房顫的發(fā)病率呈上升趨勢，逐漸成為威脅人類生命健康安全不可忽視的重要因素，不同類型的房顫有著顯著不同的病理生理學機制，深入探討房顫機制，改進并采用更合理的消融術式，有助于以盡量少的損傷，達到治愈目的。未來，對于持續(xù)性房顫的新型消融策略仍需不斷探索，并系統(tǒng)性評估其安全性和有效性。針對不同患者，不同發(fā)病機制，采用個體化消融策略，對于提高房顫經導管射頻消融的長期成功率具有重要意義。