柳文璋 張宇峰 叢曉亮 汪沁沁

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見的心律失常之一。隨著人口老齡化，房顫的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)。此外，房顫與心腦血管意外的發(fā)生密切相關(guān)，是其主要的危險(xiǎn)因素[1]，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致卒中、心力衰竭甚至死亡。根據(jù)房顫的持續(xù)時(shí)間和能否自發(fā)終止可將其分成5 類：初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫和永久性房顫[2]，其中約70%的房顫患者為非陣發(fā)性房顫。在診斷為陣發(fā)性房顫的患者中，15%～20%會(huì)在1 年內(nèi)發(fā)展為持續(xù)性房顫。隨著患者進(jìn)展到長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，合并癥的發(fā)生率顯著增加，治療效果也隨之下降[3]。關(guān)于房顫的發(fā)病機(jī)制存在多發(fā)子波折返學(xué)說(shuō)、局灶激動(dòng)學(xué)說(shuō)、主導(dǎo)折返環(huán)伴顫動(dòng)等重要假說(shuō)，其中局灶激動(dòng)學(xué)說(shuō)為心內(nèi)膜肺靜脈隔離術(shù)治療房顫提供了理論基礎(chǔ)。多發(fā)子波折返學(xué)說(shuō)認(rèn)為，電激動(dòng)波陣面在心房?jī)?nèi)傳播的過程中碎裂，從而產(chǎn)生多個(gè)能自我復(fù)制的子波，子波相互碰撞、湮滅及融合，而子波折返需要一定數(shù)量的心肌來(lái)維持。據(jù)此，有學(xué)者設(shè)計(jì)出了Cox 迷宮手術(shù)，其治療房顫的機(jī)制為通過制造多條線性切割線，將心房組織分割成小塊，使子波折返不能維持[4]。

房顫的治療強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期綜合管理。目前的治療方法主要包括抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律及控制心室率。通過控制節(jié)律（抗心律失常藥物和消融）減少心血管不良事件的發(fā)生越來(lái)越受到重視，早期節(jié)律控制可有效減少不可逆的心房重構(gòu)，并預(yù)防房顫相關(guān)的死亡、心力衰竭和卒中。與控制心室率相比，它能更有效地阻止病情發(fā)展，避免患者轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯苑款漑5]。此外，與藥物治療相比，消融可顯著減輕房顫負(fù)荷并降低房顫復(fù)發(fā)率。心內(nèi)膜肺靜脈隔離術(shù)是一種成熟、有效、安全的治療陣發(fā)性房顫的方法，是房顫消融的基石[6]，以肺靜脈為消融靶點(diǎn)并以肺靜脈隔離為消融終點(diǎn)的策略，得到了廣泛認(rèn)可并取得了較高的成功率。然而，在持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者中，肺靜脈隔離效果不是十分理想[7]。

Cox 迷宮手術(shù)在持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者的治療中有更高的成功率，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道5 年竇性心律維持率可高達(dá)90%。然而，其操作復(fù)雜且具有侵入性[7]。經(jīng)典的Cox 迷宮手術(shù)需要在體外循環(huán)輔助下經(jīng)開胸手術(shù)完成，大部分患者難以接受由此帶來(lái)的創(chuàng)傷以及并發(fā)癥，故其在孤立性房顫患者中的接受程度較低，主要用于瓣膜病合并房顫的患者；此外，由于術(shù)中心臟處于停跳狀態(tài)，該手術(shù)無(wú)法評(píng)估電生理特性或心房基質(zhì)，缺乏定制消融程序的步驟[8]，大多數(shù)中心未進(jìn)行心電標(biāo)測(cè)，難以評(píng)估消融線或肺靜脈隔離的完整性[9]。

為了克服傳統(tǒng)體外循環(huán)輔助下Cox 迷宮手術(shù)創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)，2005 年Wolf 等[10]首次采用微創(chuàng)迷宮手術(shù)治療房顫，在胸腔鏡的輔助下完成左心耳切除及雙側(cè)肺靜脈隔離，術(shù)后隨訪2 個(gè)月，竇性心律患者占91.3%。隨后Wolf 等[11]對(duì)157 例行微創(chuàng)迷宮手術(shù)的房顫患者隨訪1～4 年，其中陣發(fā)性房顫患者治愈率為92%，持續(xù)性房顫患者治愈率為85%，慢性房顫患者治愈率為75%。近年來(lái)，隨著胸腔鏡技術(shù)的逐步成熟，開展微創(chuàng)迷宮手術(shù)的中心越來(lái)越多，心外科醫(yī)生可在心臟不停跳的情況下經(jīng)胸腔鏡行心外膜消融，創(chuàng)傷大幅減少，開胸和體外循環(huán)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)也明顯減少；但經(jīng)胸心外膜消融的徑線上仍有可能存在遺漏點(diǎn)，如二尖瓣、三尖瓣峽部，上下腔靜脈等，當(dāng)房顫驅(qū)動(dòng)病灶位于外科消融徑線以外時(shí)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)消融。Cox 等[12]認(rèn)為Wolf Mini-maze、Left-Sided Maze 和5-Box Maze，都未真正基于迷宮手術(shù)的理念，因?yàn)檎嬲摹懊詫m手術(shù)”的首要標(biāo)準(zhǔn)是兩側(cè)心房都必須進(jìn)行消融，而上述3 種手術(shù)方式僅對(duì)左心房進(jìn)行了消融。van Laar 等[13]的研究也表明，全胸腔鏡迷宮手術(shù)對(duì)于持續(xù)性房顫和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的治療效果較差。近年來(lái)，曾有外科醫(yī)生試圖以補(bǔ)充消融徑線的方式，如達(dá)拉斯線來(lái)改進(jìn)二尖瓣峽部線無(wú)法有效消融的問題，但臨床效果有待驗(yàn)證。

有研究者整合微創(chuàng)外科心外膜消融和經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)膜消融，稱為雜交手術(shù)，其同時(shí)融合內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管消融和外科經(jīng)心外膜雙極消融的優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、無(wú)需體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)，既可達(dá)到迷宮手術(shù)的效果[14-15]，又可經(jīng)導(dǎo)管驗(yàn)證肺靜脈和左心房后壁電隔離，行右心房標(biāo)測(cè)，在必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)消融等，達(dá)到終止房顫的目的。這種聯(lián)合方法的好處是可以在心內(nèi)膜消融過程中補(bǔ)充消融不完整的心外膜消融線[7]，該程序分為2 個(gè)階段：采用微創(chuàng)手術(shù)行左心房后壁心外膜消融，然后進(jìn)行心內(nèi)膜消融[8]。心外膜消融最常見的是隔離肺靜脈和左心房后壁的“盒式消融”。此外，常見的消融線還包括達(dá)拉斯線、心房外膜的脂肪墊、Marshall 靜脈、左上肺靜脈與左心耳之間的連接線、上腔靜脈電隔離、上下腔靜脈連接線等[16]。心內(nèi)膜消融是對(duì)心外膜消融的有效補(bǔ)充，主要體現(xiàn)在內(nèi)膜心電標(biāo)測(cè)可適時(shí)標(biāo)測(cè)房顫觸發(fā)點(diǎn)，為外科消融提供更準(zhǔn)確的靶點(diǎn)，還可以檢查心外膜消融的完成度，了解肺靜脈出入口阻滯情況，必要時(shí)對(duì)消融線上的傳導(dǎo)縫隙進(jìn)行補(bǔ)消融；此外，還能消融一些外科不方便處理的消融線，消除外膜消融形成的傳導(dǎo)間隙，有效預(yù)防手術(shù)相關(guān)性心律失常的發(fā)生[17]。通過內(nèi)外科消融線路的互補(bǔ)，達(dá)到了迷宮手術(shù)的效果，提高了持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的療效[8]。

1 房顫雜交手術(shù)的方法

房顫雜交手術(shù)主要包括一站式手術(shù)和分期手術(shù)。一站式手術(shù)即由心外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生在雜交手術(shù)室中同時(shí)開展，心外科醫(yī)生利用腔鏡技術(shù)對(duì)左心房后壁進(jìn)行“盒式消融”[1]，然后由心內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)皮穿刺創(chuàng)建左心房電解剖圖，若肺靜脈隔離或“盒式消融”不完全，房顫、心房撲動(dòng)（房撲）、房性心動(dòng)過速（房速）持續(xù)存在[7]，則根據(jù)需要增加額外的消融。最常見的包括二尖瓣和三尖瓣峽部、冠狀竇以及復(fù)雜碎裂電位消融等[18]。分期手術(shù)則是對(duì)微創(chuàng)外科消融至少2 個(gè)月[19]或3 個(gè)月[20-21]后房顫復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行分期導(dǎo)管消融，導(dǎo)管消融方法與一站式手術(shù)類似。分期手術(shù)需要患者再次入院，增加了費(fèi)用，并且需要對(duì)患者進(jìn)行二次麻醉，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；但從另一個(gè)角度來(lái)看，分期手術(shù)的導(dǎo)管消融僅在患者復(fù)發(fā)時(shí)進(jìn)行，可以避免過度醫(yī)療。有學(xué)者認(rèn)為分期手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是消除了水腫和炎性反應(yīng)的影響，其可能產(chǎn)生完成消融的假象即“假透壁”現(xiàn)象，并成為新的病灶[22]，因此，分期手術(shù)的電生理標(biāo)測(cè)可以更客觀地反映外科消融后組織損傷的透壁性。Pojar 等[23]發(fā)現(xiàn)92%的患者在分期手術(shù)（按需）最后1 次消融后1 年內(nèi)無(wú)房顫發(fā)作。Maesen 等[24]發(fā)現(xiàn)接受一站式手術(shù)的患者1 年無(wú)心律失常率為82%。目前的數(shù)據(jù)表明，分期手術(shù)可能是更好的方法，其成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，原因可能是在心外膜消融術(shù)后的空白期可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)更多的傳導(dǎo)阻滯再恢復(fù)現(xiàn)象，而一站式手術(shù)在導(dǎo)管消融期間使用抗凝劑理論上會(huì)導(dǎo)致較高的出血性并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)也是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[25]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，由肺靜脈再連接引起的復(fù)發(fā)性心律失常一般發(fā)生在胸腔鏡心外膜消融的3 個(gè)月之后，推薦在術(shù)后3 個(gè)月以后行分期消融[26]。然而，他們發(fā)現(xiàn)2 種方法都不影響第1 次房撲或房顫復(fù)發(fā)的時(shí)間。1 項(xiàng)納入16 項(xiàng)研究的meta 分析顯示一站式手術(shù)成功率（69%）低于分期手術(shù)成功率（78%），2 種方法的并發(fā)癥發(fā)生率均較低（2%和5%），最終證明分期手術(shù)可能更安全[25]。目前，尚無(wú)前瞻性研究比較2 種手術(shù)策略的療效和安全性。

2 房顫雜交手術(shù)的適應(yīng)證

有研究表明對(duì)于長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者，與外科手術(shù)相比，雜交手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)[14]；對(duì)于導(dǎo)管消融失敗的患者，與重新進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)相比，雜交手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)[27]。因此，通過對(duì)既往雜交手術(shù)的研究，雜交手術(shù)主要適用于以下房顫患者：（1）持續(xù)性房顫和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者；（2）藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受藥物治療的患者[16]；（3）導(dǎo)管消融后失敗的患者。

3 房顫雜交手術(shù)的外科消融路徑

雜交手術(shù)的微創(chuàng)外科消融路徑主要包括單側(cè)或雙側(cè)胸壁以及劍突下。單側(cè)或雙側(cè)胸壁路徑為從右側(cè)或雙側(cè)胸壁入路，進(jìn)行肺靜脈隔離以及左心房后壁頂部和底部的線性消融即“盒式消融”[1,28]。無(wú)論使用單側(cè)還是雙側(cè)路徑，在消融之前，特別是在Waterston 溝和左心房頂部水平面，進(jìn)行廣泛的心外膜脂肪切除，都可以提高消融能量的組織穿透性[28]。

與雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路由于創(chuàng)傷更小，可降低出血、氣胸和肺疝等并發(fā)癥的發(fā)生率，并且疼痛較輕，有助于患者恢復(fù)[18]。Muneretto 等[21]評(píng)估了右側(cè)胸壁入路行心外膜消融的有效性，其中91%的患者達(dá)到了入口阻滯，94%的患者達(dá)到了出口阻滯。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，由于心臟擴(kuò)大到中線的左側(cè)，右側(cè)入路有更多的操作空間[18]。然而，使用右側(cè)入路難以?shī)A閉或切除左心耳，也不能處理Marshall 韌帶，無(wú)法產(chǎn)生良好的透壁性，療效不及雙側(cè)入路[29]。劍突下路徑即通過劍突下切口進(jìn)入心包腔，在左右肺靜脈周圍、右心房后壁、Marshall 韌帶和右心房外側(cè)進(jìn)行消融[30]。關(guān)于手術(shù)路徑的選擇目前還沒有一致的看法。Mhanna 等[31]發(fā)現(xiàn)，雜交手術(shù)的胸壁入路具有更好的安全性。Ellis 等[32]認(rèn)為心外科醫(yī)生對(duì)劍突下入路的操作較為熟練，且該入路不需要形成人工氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率較低。劍突下入路的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下結(jié)扎左心耳[33]。然而，Pearman 等[29]認(rèn)為劍突下入路的效果不如胸壁入路，這可能是因?yàn)椴捎脛ν幌氯肼返难芯扛嗍褂昧藛螛O射頻。此外，由于劍突下入路限制了肺靜脈上部的消融，可能導(dǎo)致肺靜脈無(wú)法完全隔離，而肺靜脈的完全隔離是房顫消融成功的基礎(chǔ)，需要心內(nèi)膜消融進(jìn)行補(bǔ)充。由于胸壁入路需要進(jìn)行單肺通氣，劍突下入路可能更適合呼吸儲(chǔ)備功能差的患者[29]。

4 房顫雜交手術(shù)的療效與并發(fā)癥

1項(xiàng)meta分析共納入8項(xiàng)臨床研究，包括797例房顫患者，其中366 例進(jìn)行了雜交手術(shù)，431 例進(jìn)行了心內(nèi)膜導(dǎo)管消融。主要結(jié)局是房顫復(fù)發(fā)，次要結(jié)局是圍手術(shù)期并發(fā)癥。結(jié)果表明雜交手術(shù)在房顫消融治療中具有較高的竇性心律維持率（RR＝1.48，95%CI 1.13～1.94，P＝0.004），并且可以降低晚期房性心律失常復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但卻增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率（RR＝3.64，95%CI：2.06～6.43，P＝0.00001），并延長(zhǎng)了住院時(shí)間[31]。前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)CONVERGE 也證實(shí)，在持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者中，雜交手術(shù)的療效優(yōu)于心內(nèi)膜導(dǎo)管消融[34]。此外，盡管導(dǎo)管消融的費(fèi)用較低，但雜交手術(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益更高，特別是對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)人群[35]。

有關(guān)雜交手術(shù)是否優(yōu)于單純微創(chuàng)外科消融手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究較少，且結(jié)果差異較大。La Meir等[14]的研究顯示對(duì)于長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者，雜交手術(shù)后的竇性心律維持率更高。然而，Khan 等[36]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)外科消融相較于雜交手術(shù)具有更低的房顫復(fù)發(fā)率，并且雜交手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于心內(nèi)膜導(dǎo)管消融和微創(chuàng)外科消融。Pearman等[29]發(fā)布的meta 分析結(jié)果顯示，與單純心外膜消融相比，雜交手術(shù)在療效方面幾乎沒有優(yōu)勢(shì)，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是大出血及心包積液，但這篇文章納入的是回顧性研究，且大多數(shù)研究為中等質(zhì)量，結(jié)果還需要大規(guī)模前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。Nasso 等[37]的研究表明雜交手術(shù)結(jié)合輔助線性消融如Bachmann 束消融，可獲得比單純手術(shù)消融或雜交手術(shù)更高的手術(shù)成功率。

Khoynezhad 等[38]總結(jié)了15 項(xiàng)使用雜交手術(shù)進(jìn)行房顫消融的研究結(jié)果，這些研究顯示的竇性心律維持率（19%～94%）和安全性（并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)24%）存在明顯差異，與不同的手術(shù)入路、消融部位、雜交手術(shù)的時(shí)間、使用的能量類型以及是否結(jié)扎左心耳有關(guān)。此外，他們還強(qiáng)調(diào)了采用雙側(cè)胸壁入路比劍突下入路預(yù)后更好。

目前，雜交手術(shù)有2 個(gè)優(yōu)點(diǎn)可以肯定：（1）相對(duì)于單純導(dǎo)管消融術(shù)，其成功率較高；（2）由于可在術(shù)中同期處理左心耳，故術(shù)后無(wú)論房顫心律的轉(zhuǎn)歸如何，患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[17]。另外，對(duì)于長(zhǎng)程持續(xù)性房顫合并心房擴(kuò)張的患者，進(jìn)行雙房混合消融并在必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管補(bǔ)消融，與單次雜交手術(shù)相比，有更低的房顫復(fù)發(fā)率，并能顯著縮小心房?jī)?nèi)徑[39]。

雜交手術(shù)的主要并發(fā)癥有心房食管瘺、心包積液、心包填塞、心源性猝死、不明原因大出血、嘔血、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、胸腔積液、肺損傷、肺靜脈狹窄、短暫性膈神經(jīng)麻痹、腹股溝/穿刺部位感染、膈疝等[40-42]。這些并發(fā)癥多與外科手術(shù)相關(guān)，復(fù)雜的手術(shù)流程也在一定程度上增加了風(fēng)險(xiǎn)，相信隨著未來(lái)技術(shù)的成熟以及整合式內(nèi)外科團(tuán)隊(duì)的建立，并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)進(jìn)一步下降。其中最主要的食管、心包和膈神經(jīng)的損傷，可以通過將消融器朝向心外膜、監(jiān)測(cè)食管溫度、使用熒光透視識(shí)別和避開食管、用冷生理鹽水沖洗心包間隙等措施減少其發(fā)生率[40]。

5 房顫雜交手術(shù)的局限性

開展雜交手術(shù)的中心不僅要具備健全的硬件配套設(shè)施，還要同時(shí)具有掌握消融手術(shù)技巧且能夠緊密配合的心內(nèi)科和心外科團(tuán)隊(duì)。無(wú)論是一站式還是分期手術(shù)，與單純導(dǎo)管消融和外科消融相比，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)都導(dǎo)致了更高的并發(fā)癥發(fā)生率[18]。

關(guān)于研究設(shè)計(jì)方面，已完成的研究主要是回顧性、觀察性、單中心研究，且樣本量較小，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由于樣本量少和單中心觀察性研究的局限性，無(wú)法得出明確的結(jié)論[24]。目前仍缺少比較標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)膜導(dǎo)管消融與一站式或分期雜交手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，較短時(shí)間的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)可能檢測(cè)不到一些無(wú)癥狀心律失常的發(fā)作[1]，因此，可能高估了總體的臨床成功率[24]，有研究表明可以通過植入式心電監(jiān)測(cè)來(lái)解決這一問題[43]。1 項(xiàng)來(lái)自歐洲的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（NCT03737929）正在進(jìn)行，期待該研究能提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。