沈震，丁亞平，夏姍姍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 兒童監(jiān)護(hù)室，浙江 杭州 310052)

隱球菌病是一種由新型隱球菌引起的侵襲性真菌感染，盡管它主要影響免疫功能低下或缺陷的患者，但目前時(shí)有報(bào)道此病菌可侵襲免疫功能正常個(gè)體[1]，且有上升趨勢(shì)[2]。當(dāng)新型隱球菌經(jīng)血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、皮膚、肝等多器官時(shí)，則提示全身有播散性隱球菌侵襲，臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹痛、頭痛、意識(shí)改變等。該病起病隱匿，無(wú)特異性，誤診率高[3]，常導(dǎo)致延誤治療，嚴(yán)重影響患兒生存及預(yù)后。目前研究多集中于成人領(lǐng)域，且全身播散性隱球菌病相對(duì)罕見(jiàn)[4]。我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)于2022年2月收治1例全身播散性隱球菌病患兒，胸腔積液、腹腔積液及骨髓培養(yǎng)均提示隱球菌感染，經(jīng)12 d對(duì)癥治療及護(hù)理后，患兒病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)普通病房，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，4歲3個(gè)月，10 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，伴陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出。在外院應(yīng)用多種抗生素抗感染治療后，仍有反復(fù)發(fā)熱；血常規(guī)顯示白細(xì)胞31.53×109/L、中性粒細(xì)胞80.2%、C-反應(yīng)蛋白254.26 mg/L；腹脹明顯，遂至我院就診，于2022年2月3日入院收住呼吸內(nèi)科。入院后，予利奈唑胺聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染；入院第2天行胸腔穿刺、腹腔穿刺留取胸腔積液及腹腔積液；入院第4天患兒仍有反復(fù)發(fā)熱，胸片提示肺部感染加重，考慮到出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭及呼吸心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)較高，遂轉(zhuǎn)至PICU治療。入科后，予持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧、霧化等對(duì)癥治療，繼續(xù)利奈唑胺聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療；入科第2天，胸腔積液及腹腔積液培養(yǎng)，未檢出致病菌，行腰椎穿刺術(shù)留取腦脊液培養(yǎng)，行纖維支氣管鏡檢查留取肺泡灌洗液行高通量測(cè)序，行骨髓穿刺術(shù)留取骨髓培養(yǎng)；3 d后，骨髓培養(yǎng)初步報(bào)告提示真菌感染，腦脊液、肺泡灌洗液培養(yǎng)均未檢出致病菌，予再行腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液送特殊細(xì)菌涂片(新型隱球菌)及隱球菌莢膜抗原(半定量)檢查；5 d后，胸腔積液及腹腔積液及骨髓培養(yǎng)均提示新型隱球菌，藥敏試驗(yàn)顯示兩性霉素B敏感、5-氟胞嘧啶敏感，腦脊液隱球菌莢膜抗原顯示陽(yáng)性，腦脊液培養(yǎng)未檢出致病菌。結(jié)合患兒病史，考慮全身播散性隱球菌感染，予停用利奈唑胺,換用氟胞嘧啶口服(0.5 g,3次/d)及兩性霉素B膽固醇硫酸脂復(fù)合物靜脈滴注(2 mg/kg·d)。在上述治療的同時(shí)，給予精細(xì)的肺部感染護(hù)理、腹腔引流管的護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、針對(duì)性的用藥護(hù)理等，入科第12天患兒肺炎癥狀有改善，無(wú)氣促，腹腔積液較前減少，轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 肺部感染的護(hù)理 患兒肺部感染癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)反復(fù)高熱伴陣發(fā)性咳嗽，咳痰無(wú)力。護(hù)理要點(diǎn)：(1)抗生素療效觀察?；純鹤≡浩陂g聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)、按順序給藥，維持抗生素有效血藥濃度；密切關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，觀察有無(wú)皮疹及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)；協(xié)助醫(yī)生定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，警惕肝腎功能損害。(2)體溫管理。患兒反復(fù)高熱，發(fā)熱時(shí)無(wú)畏寒、寒顫，予毛巾包裹冰袋置于腋窩處物理降溫。由于患兒皮膚較為嬌嫩，每1 h查看皮膚狀況，及時(shí)更換潮濕衣物；每1 h監(jiān)測(cè)體溫，當(dāng)體溫持續(xù)>38.5℃物理降溫?zé)o效時(shí)，告知醫(yī)生，給予布洛芬混懸液口服，半小時(shí)后觀察降溫效果。(3)促進(jìn)有效排痰?；純禾狄吼こ恚瑸榇偈固狄核蓜?dòng)，每2 h翻身時(shí)給予叩背；考慮到患兒虛弱不耐受，每次僅叩背10 min左右；遵醫(yī)囑予布地奈德混懸液聯(lián)合異丙托溴銨溶液每6 h霧化吸入并叩背10 min左右。由于患兒肺炎未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，支氣管鏡檢查顯示各管腔內(nèi)可見(jiàn)白色稀薄分泌物，予生理鹽水10 ml灌洗2次以降低炎性因子。肺泡灌洗往往伴有不同程度的缺氧，因此在術(shù)中及術(shù)后予氧氣面罩吸入，術(shù)后禁食、禁水2 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的神志、面色及生命體征的變化，該患兒無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。經(jīng)過(guò)積極治療和有效護(hù)理，患兒入科7 d后體溫逐漸降至正常，第11天始X線胸片提示肺炎有所改善，咳嗽、咳痰頻次降低，痰液容易咳出。

2.2 腹腔引流管的護(hù)理 患兒入院時(shí)腹脹明顯，呼吸稍促，無(wú)氣喘；腹部B超提示肝脾腫大，腹腔積液(4.6 cm)；經(jīng)膀胱測(cè)腹內(nèi)壓6 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，考慮患兒需多次行診斷性穿刺及降低腹內(nèi)壓改善呼吸。為避免每次穿刺造成損傷及疼痛，在B超引導(dǎo)下使用14G單腔中心靜脈置管留置腹腔引流管。術(shù)后引流管的護(hù)理既是重點(diǎn)，也是難點(diǎn)，其護(hù)理要點(diǎn)包括：(1)使用3M透明敷貼固定穿刺處，外露導(dǎo)管使用膠帶高舉平臺(tái)法固定于皮膚上，每班測(cè)量外露長(zhǎng)度來(lái)評(píng)估置管是否滑脫；患兒對(duì)腹腔引流管較為抗拒，為避免拔管，使用約束手套對(duì)上肢進(jìn)行保護(hù)性約束。(2)穿刺處敷貼每周更換，有卷邊、潮濕等可能污染時(shí)及時(shí)更換，為避免皮膚損傷，0°或180°撕除敷貼，并選用2%葡萄糖氯己定醇消毒液消毒皮膚。(3)引流管處于間歇開(kāi)放狀態(tài)，使用肝素帽連接，需要抽腹腔積液時(shí)先使用75%乙醇棉片反復(fù)擦拭接口處15 s，抽時(shí)密切注意患兒的生命體征和神志變化，抽吸后更換新的肝素帽。患兒住院期間抽取腹腔積液3次，為黃色液體，每次量約10 ml，生命體征均平穩(wěn)。另外，每班監(jiān)測(cè)腹圍，在56～58 cm之間，腹部質(zhì)地偏硬。入科5 d后，患兒腹脹稍有改善，質(zhì)地較前變軟，腹圍55 cm，腹部B超提示腹腔積液(3 cm)，予拔除腹腔引流管，局部紗布包扎固定。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 兩性霉素B膽固醇硫酸脂復(fù)合物 兩性霉素B為多烯類(lèi)抗真菌抗生素，是臨床上治療隱球菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”藥物，但其具有肝腎毒性、電解質(zhì)紊亂等較多不良反應(yīng)，其中以腎毒性最嚴(yán)重[5]。兩性霉素B膽固醇硫酸脂復(fù)合物是兩性霉素B的含脂制劑，能顯著降低藥物腎毒性，并提高療效[6]。

2.3.1.1 藥物配置 本院使用的兩性霉素B膽固醇硫酸脂復(fù)合物規(guī)格為50 mg/瓶?jī)龈煞?，與生理鹽水接觸會(huì)產(chǎn)生藥物結(jié)晶，必須使用滅菌注射用水溶解，溶解后的濃縮液使用5%葡萄糖注射液500 ml稀釋?zhuān)渲煤玫南♂屢?，?℃～8℃冰箱內(nèi)可保存24 h，濃度<0.15 mg/ml為宜。

2.3.1.2 藥物使用 兩性霉素B膽固醇硫酸脂復(fù)合物可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、惡心等不良反應(yīng)。因此，在一個(gè)治療周期前，應(yīng)先作試驗(yàn)注射。采用2 mg兩性霉素B膽固醇硫酸脂復(fù)合物靜脈注射15～30 min，觀察30 min，若無(wú)輸液反應(yīng)，則開(kāi)始緩慢滴注。根據(jù)患兒耐受情況，逐漸增加滴注速度，速度<30滴/min，一般滴注3～4 h，出現(xiàn)輸液反應(yīng)不能耐受時(shí)，延長(zhǎng)滴注時(shí)間。輸注過(guò)程中，注意避光，防止藥效降低。首次使用從小劑量(2 mg/kg·d)開(kāi)始，每天增加0.5 mg/kg，逐漸增加至維持量(3.5 mg/kg·d)。兩性霉素B膽固醇硫酸脂復(fù)合物刺激性大，其溶于5%葡萄糖注射液可形成膠體凝集，使pH值降低[7]，配置好的稀釋液pH值一般在4.0～6.0之間，藥物治療周期長(zhǎng)，靜脈炎發(fā)生率為18%[8]，因此，使用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(periherally inserted central catheter,PICC)。輸注期間避免兩性霉素B膽固醇硫酸脂復(fù)合物與含氯化鈉溶液同時(shí)使用，防止藥物結(jié)晶堵塞導(dǎo)管，造成非計(jì)劃拔管。藥物輸注完畢后先使用5%葡萄糖溶液進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，再使用10 U/ml肝素稀釋液正壓封管。

2.3.2 氟胞嘧啶 氟胞嘧啶為抗真菌藥物，對(duì)隱球菌屬有較高抗菌活性，口服劑量為100 mg/kg·d，可分3～4次服用。臨床上常首選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，以增加療效[9]。用藥期間可見(jiàn)白細(xì)胞、血小板減少，偶見(jiàn)全血細(xì)胞減少，需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，停藥后可恢復(fù)。

2.3.3 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 與普通兩性霉素B相比，兩性霉素B膽固醇硫酸脂復(fù)合物雖然有更高的腎安全性，但是發(fā)熱、寒顫等輸液反應(yīng)更常見(jiàn)，可預(yù)先使用糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥減少相關(guān)輸液反應(yīng)。用藥期間發(fā)生低鉀血癥的機(jī)制目前尚不明確，可能是兩性霉素B對(duì)腎小管的損傷，導(dǎo)致鉀的排出增多。預(yù)防性補(bǔ)鉀可預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生，以口服補(bǔ)鉀首選，定期監(jiān)測(cè)血鉀。氟胞嘧啶與兩性霉素B合用時(shí)可增加其不良反應(yīng)發(fā)生率，用藥期間定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)每周2次，觀察全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化。本例患兒住院期間血尿素和血肌酐均正常，血常規(guī)監(jiān)測(cè)中，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)未見(jiàn)明顯變化。在每次用藥前預(yù)先口服鹽酸異丙嗪片，未出現(xiàn)相關(guān)輸液反應(yīng)，通過(guò)口服氯化鉀口服液預(yù)防性補(bǔ)鉀，定期監(jiān)測(cè)血鉀，在3.6～4.7 mmol/L之間。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 全身播散性隱球菌病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)，也有少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)意識(shí)改變、抽搐、視物模糊等[10]。本例患兒腦脊液隱球菌莢膜抗原陽(yáng)性，腦脊液培養(yǎng)未檢出致病菌，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，有主訴頭痛史，暫不考慮隱球菌性腦膜炎。入院第28天，復(fù)查腦脊液培養(yǎng)未檢出致病菌。雖然患兒無(wú)直接證據(jù)表明感染累及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但在日常護(hù)理中需密切關(guān)注有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及顱高壓征象。遵醫(yī)囑每12 h靜滴甘露醇；每班觀察并記錄患兒意識(shí)狀態(tài)，詢(xún)問(wèn)其是否有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、眼部不適等癥狀；每2 h查看瞳孔變化等。期間患兒意識(shí)、行為均正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，瞳孔2～4 mm，未出現(xiàn)隱球菌性腦膜炎癥狀。

2.5 心理護(hù)理 由于年齡小，有腹脹、食欲不振、頭痛等不適表現(xiàn)，加之監(jiān)護(hù)治療期間與家長(zhǎng)分離，患兒情緒較為低落。為有效緩解患兒不適及心理負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員為其提供了繪本、故事書(shū)等，教患兒繪畫(huà)、講故事，幫助轉(zhuǎn)移其注意力，緩解不適?？剖覂和t(yī)療輔導(dǎo)小組為患兒及家長(zhǎng)每周安排2次“云視頻”，通過(guò)視頻通話撫慰雙方的思念情緒。另外，護(hù)理人員作為溝通橋梁，提供患兒與家長(zhǎng)書(shū)信往來(lái)的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)患兒通過(guò)寫(xiě)信或繪畫(huà)的形式表達(dá)對(duì)家長(zhǎng)的想念。隨著與家長(zhǎng)溝通交流增多，患兒安全感得到大幅度提升，逐漸信賴(lài)醫(yī)護(hù)人員，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流。由于需要進(jìn)行較多的診療性操作，患兒表現(xiàn)出恐懼，在進(jìn)行新的護(hù)理操作前2～3 d，如靜脈穿刺、腹腔穿刺、維護(hù)腹腔引流管等，醫(yī)療輔導(dǎo)小組成員設(shè)計(jì)游戲情景，邀請(qǐng)患兒進(jìn)行醫(yī)療角色扮演，在模型上參與醫(yī)療護(hù)理操作等，使其事先了解操作步驟，減輕了恐懼心理，并在實(shí)際操作時(shí)更好地配合。

3 小結(jié)

播散性隱球菌病起病隱匿，常累及肺、肝、腹部淋巴結(jié)、中樞神系統(tǒng)等。本例患兒胸腔積液、腹腔積液及骨髓培養(yǎng)均提示隱球菌感染，護(hù)理要點(diǎn)在于促使恢復(fù)正常體溫、促進(jìn)有效排痰、腹腔穿刺及引流期間的病情監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、藥物的正確應(yīng)用與副作用觀察等；同時(shí)需注意用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)、血鉀等。另外，本病治療周期長(zhǎng)，護(hù)理上也要和家屬及患兒多溝通，共同做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，減輕患兒病痛，提高治療效果。