劉瑩，崔亞娟，李京，于穎

(吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰外一科，吉林 長春 130000)

多囊肝(polycystic liver disease，PLD)表現為黃疸、腹腔積液、脾大、胃食管反流以及食管靜脈曲張等癥狀[1]。目前，對于嚴重的PLD，唯一的治愈性手段為肝移植[2]。但此類患者因既往多次手術，導致肝臟周圍粘連嚴重，術中出血量大，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。而患者預后不僅取決于手術和治療方案的完善，還與圍術期精細化照護水平密切相關。2021年8月，我中心為1例重癥PLD合并多囊腎患者行肝移植手術，病情危重。經過多學科會診、精準的肺康復治療方案、人工肝支持治療等全程管理，患者康復出院，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

患者，女，50歲，23年前診斷為多囊肝合并多囊腎，多次行“肝內囊腫介入穿刺術”及“肝內動脈栓塞術”，效果欠佳并出現呼吸困難、黃疸等癥狀，于2021年8月19日擬行肝移植入院。一般狀態(tài)尚可，查體：體溫36.6℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血氧飽和度94%，血壓114/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室檢查：白細胞3.7×109/L，總膽紅素109.4 umol/L，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)15.4 s，肌酐86.6 umol/L。完善術前檢查，于當日全身麻醉下行原位肝移植術。術中肝臟與周圍組織重度粘連，手術歷時697 min。術后給予呼吸機輔助通氣、抗排斥、抗感染、保肝、抑酸等對癥治療。術后第1天，順利拔除氣管插管改為普通面罩吸氧。術后第4天，突然出現煩躁、呼吸困難等癥狀，血氧飽和度88%，心率128次/min，氧分壓55 mmHg，立即給予經鼻高流量氧療、血氣分析監(jiān)測(1次/8 h)。多學科會診，考慮急性呼吸衰竭，立即成立肺康復團隊，制定針對性肺康復方案。術后第9天，呼吸功能改善，血氣分析指標正常，更換鼻導管吸氧。該患者術后肝功能異常，門冬氨酸氨基轉移酶高達2847.5 U/L，總膽紅素高達466.0 umol/L，PT高達28.3 s，彩色超聲檢查提示肝臟血流良好，無膽道梗阻，考慮為移植肝功能不全，給予人工肝支持治療。3次治療后，膽紅素依次下降為315.1 umol/L、234.7umol/L、115.4umol/L，肝功能逐漸恢復至正常。術后第4天，測得他克莫司血藥濃度為25.4 ng/ml，立即停止口服，實施免疫抑制劑的精細化管理并制定營養(yǎng)支持方案。術后第10天，營養(yǎng)狀態(tài)改善，可正常進食，重新給予他克莫司口服，密切監(jiān)測血藥濃度的變化，保證血藥濃度波動在7.8～12.9 ng/ml。因疾病周期長及相關并發(fā)癥，術后第5天，患者焦慮明顯，存在睡眠障礙，采用藥物聯合負性情緒管理策略，術后第10天，癥狀緩解，睡眠改善。術后第21天，患者步行出院。隨訪3個月，恢復良好。

2 護理

2.1 肺功能康復

2.1.1 經鼻高流量氧療結合呼吸肌功能鍛煉 該患者經多學科會診后考慮為急性呼吸衰竭，給予經鼻高流量氧療(high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)，初始流量設置為50 L/min，氧濃度60%。使用時，告知患者配合要點，即使用鼻腔呼吸并保持閉口，患者耐受良好。治療30 min后，血氧飽和度可達到99%，呼吸困難癥狀有效緩解，氧分壓為103 mmHg，監(jiān)測血氣分析，1次/8 h。HFNC治療期間，加強面部皮膚護理，保持系帶的松緊度適宜，并注意觀察鼻翼處、面部受壓處皮膚情況，每4 h查看，以避免形成壓瘡。該患者在術后第6天，面部受壓處皮膚出現輕微發(fā)紅，給予受壓處粘貼水膠體敷料，2 d后皮膚顏色恢復正常。隨著呼吸指標的穩(wěn)定，先下調氧濃度，后逐步下調氧流量。至術后第9天，氧流量為20 L/min，氧濃度為30%，血氧飽和度持續(xù)維持在99%以上，停止HFNC，改為鼻導管吸氧，觀察并記錄呼吸狀態(tài)及生命體征，1次/15 min，患者狀態(tài)良好且無其他不適癥狀。在氧療的基礎上結合呼吸肌功能鍛煉，可增強呼吸肌力量，緩解呼吸肌疲勞。在進行呼吸功能鍛煉時，應嚴密監(jiān)測心率、血氧飽和度及血壓的情況，根據耐受程度適當進行調整。結合具體情況，肺康復團隊主要采取的呼吸功能鍛煉方式為縮唇呼吸訓練結合呼吸訓練器的使用，縮唇呼吸鍛煉頻率為3次/d，10～20 min/次，呼吸訓練器鍛煉頻率為2次/d，10～15 min/次。該患者在最初鍛煉的前2 d，鍛煉>5 min后出現了呼吸頻率增快，最快達45次/min，立即停止鍛煉，保持臥床休息。經肺康復團隊研究后決定縮短每次鍛煉5 min，未再出現上述情況。3 d后鍛煉時長增至10 min。

2.1.2 實施針對性運動治療方案

2.1.2.1 床上肌力恢復訓練 訓練主要包括用力握拳、抬臂、肩外展、抬腿、伸膝、踝泵運動等主動運動，10 min/次，2次/d。經3 d訓練后，患者可自行坐起，經充分評估后床下活動。

2.1.2.2 床下協調平衡訓練 必須遵循床上自行坐立-床邊坐立-床邊站立-室內行走的步驟。協助床上坐起，若5 min后無任何不適，協助其床旁坐立直至室內行走。首次床下活動時，該患者腿部肌肉力量較弱，步行10 m后自述乏力，協助其在椅子上坐下，監(jiān)護儀顯示心率為112次/min，血氧飽和度為98%。5 min后繼續(xù)協助床邊活動，過程中一般狀態(tài)良好。隨著呼吸功能的恢復，術后第7天，患者可自行下床活動，步行距離可達562 m。此階段康復治療師指導進行呼吸操的訓練[3]，進一步促進肺康復，未出現跌倒、墜床及非計劃拔管等不良事件。

2.2 人工肝支持系統治療 積極采取有效的治療和護理措施是保障預后的關鍵。人工肝支持系統(artificial liver support system，ALSS)是利用體外循環(huán)裝置暫時替代肝臟部分功能，迅速清除體內有毒物質，加快肝功能恢復、保持內環(huán)境穩(wěn)定的有效治療手段[4]。針對此患者的疾病特點，多學科會診后，建議采用ALSS治療方法中的血漿置換(plasma exchange，PE)?？紤]術后免疫功能較差且存在呼吸功能衰竭，易出現交叉感染，因此，請血液凈化?？谱o士在床旁進行血漿置換。留置雙腔股靜脈導管(長200 mm，直徑11 F)，新鮮冰凍血漿 2500～2700 ml，血流速度130 ml/min，血漿分離速度1300 ml/h。為保障血漿置換順利進行，制定針對性的護理措施。(1)精準的肝素化抗凝方案。根據凝血實驗結果，首次肝素量設定為650 U，開始ALSS并維持肝素輸注速度為380 U/h，維持活化部分凝血活酶時間(activated partialthromboplastin time，APTT)目標值為50～70 s，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)目標值為2.0～2.5，據此調節(jié)肝素的維持速度直至治療結束。本例患者行PE期間，肝素維持劑量為4～9 U/(kg·h)，APTT為47～83 s，INR為2.1～2.7，效果理想。(2)密切監(jiān)測鈣離子，防止低鈣血癥的發(fā)生。在開始PE治療時，遵醫(yī)囑經中心靜脈泵入10%葡萄糖50 ml+葡萄糖酸鈣5 g，10 ml/h。治療過程中及結束后4 h，監(jiān)測生化指標。該患者血鈣波動在2.31～2.43 mmol/L。(3)出血風險的觀察，即每10 min測量生命體征，并記錄。每30 min查看人工肝置管處有無滲血、皮下出血或血腫；消化道有無嘔血、血便、黑便等表現；皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑等皮下出血的表現；檢查傷口敷料處有無滲血，并評估腹部及引流情況。(4)凝血功能的監(jiān)測。PE治療過程中及結束后4 h、12 h、24 h檢測血常規(guī)、凝血功能，包括PT、APTT、INR、纖維蛋白原(fibrinogen，FBG)及血紅蛋白、血小板值。首次ALSS治療結束后，轉氨酶有所下降，但膽紅素還存在反復的情況，因此共進行3次PE治療，復查的肝功能及凝血功能提示谷草轉氨酶降至107.3 U/L，總膽紅素為115.4 umol/L，PT降至14.7 s，未出現相關并發(fā)癥。

2.3 免疫抑制劑的精準化管理 肝移植術后規(guī)范的免疫抑制治療是保證移植效果的關鍵，他克莫司主要經肝臟代謝，肝功能不全者有相對較長的半衰期和較低的清除率。一般維持他克莫司血藥濃度在8～12 ng/ml[5]。術后第4天，該患者測得血藥濃度為25.4 ng/ml。為防止排斥反應的發(fā)生及保障血藥濃度監(jiān)測的準確性，團隊重新梳理流程，制定精準化方案。護理要點為：(1)實施“三固定原則”，即固定時間采血(服藥前)、固定時間服藥、固定時間進食，利用鬧鐘提醒器設定給藥及采血時間，定于每日5：30采血，6：00、18：00服藥，7：00、19：00進餐。服藥時囑患者用少量溫水送服，避免影響藥效。(2)飲食宣教：告知患者不可進食影響藥物濃度的食物，如葡萄、西柚及海參、鹿茸等，脂肪會影響他克莫司的吸收，減少含高脂肪食物的攝入。宣教內容制成卡片，放置于床位懸掛。(3)肝臟功能的監(jiān)測：重點關注膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等肝功能相關指標，關注腹部體征及皮膚有無黃染等。協助醫(yī)生每日行床旁移植肝超聲檢查，關注有無肝門靜脈血栓、肝動脈血栓形成。經過上述護理措施，患者的血藥濃度維持在7.8～12.9 ng/ml。

2.4 營養(yǎng)支持 考慮此患者肝功能較差且呼吸衰竭影響進食，進而影響他克莫司代謝。因此，在積極治療并發(fā)癥的基礎上改善飲食狀態(tài)，加強營養(yǎng)支持變得尤為重要。肝移植術后營養(yǎng)物質的需求隨著代謝和機體狀態(tài)的變化而變化，每天總熱量的需求在104～126 kJ/kg，每天補充蛋白質1.8～2.0 g/kg[6]?？紤]現階段的飲食情況，給予腸外營養(yǎng)為主、經口進食為輔的營養(yǎng)支持方案。護理要點為：(1)準確計算每日營養(yǎng)需求量，做好腸內、腸外營養(yǎng)占比分配。期間根據血生化、白蛋白等結果，按需調整、補充相應的人血白蛋白、電解質、微量元素、維生素。(2)為促進食欲，增加奧美拉唑40 mg，1次/d；多潘立酮10 mg，3次/d口服。(3)準確記錄出入量，了解每日進食情況，并調節(jié)飲食種類，主要選擇易消化、較軟的食物。選擇少量多餐。(4)聯合腸內營養(yǎng)口服，選擇口感較好的瑞代腸內營養(yǎng)乳劑，每天500 ml分次口服，24 h內喝完。服用期間觀察有無腹脹、惡心、嘔吐等表現。術后第10天，患者經口攝入食物所含能量可滿足機體需求，停止靜脈營養(yǎng)。

2.5 藥物聯合負性情緒管理策略改善焦慮及失眠 此患者術前病程長，加之術后恢復過程中出現相關并發(fā)癥，其精神壓力大并出現嚴重失眠。故應用焦慮評分量表進行測評，分值62分，屬中度焦慮。給予應用藥物聯合負性情緒管理策略。具體為：(1)藥物治療管理。應用肝腎功能損傷小、依賴性小的阿普唑侖聯合曲唑酮片進行治療。設定每日服用時間為21:00，減少胃腸道不適的同時，保證藥效作用時間；做好預防跌倒的健康指導，夜間起床時確保安全，若出現乏力、頭暈等不適時，不可強行下床；每日了解用藥后睡眠狀況改善情況，并及時與心理科醫(yī)生進行反饋。每2 d進行焦慮狀況評估。(2)實施負性情緒管理策略。及時有效的負性情緒管理策略對于提高治療依從性、加速康復進程至關重要。責任護士每天同患者交談，以了解患者內心及焦慮情緒的來源。播放視頻，轉移其注意力緒，使其保持輕松狀態(tài)。服用治療藥物后，關閉室內燈光，營造睡眠環(huán)境，播放舒緩的輕音樂。此外，做好家屬的解釋和宣教工作，使其掌握應對不良情緒的方法，讓患者感受到來自家人的關心和支持，從而更加堅定康復信念。經過上述藥物的應用及負性情緒的調節(jié)方法，患者的焦慮及睡眠狀況得到有效改善，治療配合度高，愿意主動表達感受。

3 小結

護士應充分掌握診治方案，制定個性化專業(yè)的護理措施；精準的肺康復方案加速肺功能恢復；人工肝支持治療保障移植肝的順利恢復；準確的血藥濃度監(jiān)測和藥物劑量調整有利于實現精準化免疫抑制；加強營養(yǎng)支持，提高機體耐受力；開展針對性心理護理措施保障安全。真正從護理專業(yè)角度出發(fā)，為患者的成功救治提供了安全保障。