程志強(qiáng)，張寶珍，夏嬌云，嚴(yán)憲峰，王小星，閆程坤，付煥旭

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006)

ICU后綜合征(post-intensive care syndrome，PICS)是由美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)在2010年全球重癥會(huì)議上首次提出的[1]，它是指出院后患者新出現(xiàn)或持續(xù)存在的廣泛性損害[2]，主要包括認(rèn)知功、心理和生理功能障礙[3]；患者家屬出現(xiàn)的心理、生理功能障礙為家屬ICU后綜合征(post-intensive care syndrome-family，PICS-F)[4-5]，其中心理功能障礙主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[6]。目前，醫(yī)護(hù)人員已重視患者的PICS，相關(guān)危險(xiǎn)因素、干預(yù)措施的研究已經(jīng)廣泛開展[7]；但對PICS-F心理功能障礙的重視程度還不高[8]，對PICS-F相關(guān)危險(xiǎn)因素還存在爭議[9]。故本研究系統(tǒng)檢索各大數(shù)據(jù)庫，總結(jié)國內(nèi)外PICS-F心理功能障礙的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，為其早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 系統(tǒng)檢索Embase、PubMed、Cochrane library、EBSCO、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫，并通過其他途徑檢索未公開發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。檢索時(shí)限從建庫至2022年5月。中文檢索策略：“ICU后綜合征/家屬ICU后綜合征”“重癥監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)病房/ICU/重癥監(jiān)護(hù)單元/重癥監(jiān)護(hù)治療病房/重癥醫(yī)學(xué)科/監(jiān)護(hù)室”“危險(xiǎn)因素/相關(guān)因素/預(yù)測因素/影響因素/病因/保護(hù)性因素”；外文檢索策略：“post-intensive care syndrome/PICS/post intensive care unit syndrome/post intensive care syndrome/post-intensive care syndrome-family/PICS-F/post intensive care family syndrome/post intensive care family syndrome/PICS-family/”“intensive Care Unit/ intensive care department/intensive treatment unit/ general ICU/”“risk factor*/factor,risk/relative risk/social risk factor*/factor*,social risk/health correlate*/correlate*,health/population at risk/risk score/risk factor score*/score,risk factor/cause/protective factor”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者家屬年齡≥18歲；(2)家屬診斷為PICS-F(通過相關(guān)評估工具臨床表現(xiàn)符合PICS-F心理功能障礙中的1個(gè)及以上的特征)；(3)報(bào)告了心理功能障礙危險(xiǎn)因素、發(fā)生率等主要結(jié)局指標(biāo)；(4)評估工具為住院焦慮抑郁評估量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查表(post-traumatic stress syndrome 10-questions inventory,PTSS-10)、事件影響量表修訂版(impact of event scale-revised,IES-R)等[10-11]；(5)文獻(xiàn)類型為隊(duì)列研究、橫斷面調(diào)查研究、病例對照研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未提供明確診斷的評估工具；(2)僅有文題、摘要，無法獲取數(shù)據(jù)和全文；(3)非中英文；(4)重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 將所得文獻(xiàn)導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后由2名研究者獨(dú)立篩選，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，存在分歧的文獻(xiàn)和第3名研究人員共同討論決定。將所得文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、總樣本量、PICS-F發(fā)生率、評估工具、危險(xiǎn)因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2名研究者通過紐卡斯?fàn)?渥太華(Newcastle-Ottawa scale,NOS)量表[12]對隊(duì)列研究和病例對照研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，總分9分，7～9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，0～4分為低質(zhì)量文獻(xiàn)[12]。橫斷面調(diào)查研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)推薦的質(zhì)量評價(jià)工具(agency for healthcare research and quality，AHRQ)[13]，包括11個(gè)評價(jià)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)選項(xiàng)為“是”“否”“不清楚”，其中“是”計(jì)為1分，“否”和“不清楚”都為0分，總分11分。8～11分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，本研究僅納入高質(zhì)量文獻(xiàn),Meta分析PROSPERO注冊號(hào)：CRD42022339899。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 17.0和RevMan 5.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，認(rèn)為I2>50%、P≤0.1存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，通過敏感分析和亞組分析探討異質(zhì)性來源。當(dāng)I2≤50%、P>0.1時(shí)，則采用固定效應(yīng)模型。采用Egger檢驗(yàn)和漏斗圖評價(jià)發(fā)表偏倚，以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)1484篇，其中中文449篇，外文1035篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)496篇；閱讀文摘后，獲得116篇；通過閱讀全文，剔除數(shù)據(jù)缺失、無主要結(jié)局指標(biāo)等100篇后；最終納入16篇。

2.2 文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評價(jià) 納入的16篇文獻(xiàn)中，共計(jì)患者家屬10 756名。其中，隊(duì)列研究14篇[14,16-20,22-29]、病例對照研究1篇[15],橫斷面研究1篇[21]。文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評價(jià)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評價(jià)(n=16)

2.3 PICS-F心理功能障礙發(fā)生率的Meta分析 PICS-F心理功能障礙發(fā)生率為12.8%～55.2%，合并后研究間異質(zhì)性較高(I2=95.0%,P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后PICS-F心理功能障礙的發(fā)生率為28%[95%CI(0.22～0.34)]。

以地區(qū)、隨訪時(shí)間和文獻(xiàn)類型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示美國地區(qū)發(fā)生率為30%，其他地區(qū)為26%；隨訪3、6個(gè)月的發(fā)生率為30%和19%；隊(duì)列研究的發(fā)生率為26%，其他研究發(fā)生率為43%。敏感性分析顯示，逐一刪除每一篇文獻(xiàn)后的總體發(fā)生率變化不顯著，結(jié)果較穩(wěn)定。經(jīng)Begger檢驗(yàn)(Z=1.94，P=0.053)，不存在發(fā)表偏倚。

2.4 PICS-F心理功能障礙危險(xiǎn)因素的Meta分析

2.4.1 患者入住ICU時(shí)間 4項(xiàng)[14,21,27,29]研究報(bào)告了患者入住ICU時(shí)間與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入277名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=0%,P=0.88)后,采用固定效應(yīng)模型，患者入住ICU>6 d是PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素[OR=4.31,95%CI(2.17～8.57)，P<0.0001]。

2.4.2 家屬精神心理疾病史 4項(xiàng)研究[15,17,20,22]報(bào)告了家屬精神心理疾病史與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入557名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=0%,P=0.95)后,采用固定效應(yīng)模型，家屬有焦慮、抑郁等心理疾病史是發(fā)生PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素[OR=3.77,95%CI(1.58～8.97)，P=0.003]。

2.4.3 APACHE Ⅱ評分 5項(xiàng)研究[16-17,21,24,28]報(bào)告了APACHE Ⅱ評分與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入9368名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=30%,P=0.76)后,采用固定效應(yīng)模型，APACHE Ⅱ評分高是PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素[OR=5.95,95%CI(2.09～16.94)，P=0.0008]。

2.4.4 家屬性別 5項(xiàng)研究[17,20,22,25-26]報(bào)告了家屬性別與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入710名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=0%,P=0.89)后,采用固定效應(yīng)模型，家屬為女性是其發(fā)生PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素[OR=4.07,95%CI(2.52～6.60)，P<0.0001]。

2.4.5 家屬學(xué)歷水平 2項(xiàng)研究[18,20]報(bào)告了家屬學(xué)歷水平與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入312名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=28%,P=0.80)后,采用固定效應(yīng)模型，家屬學(xué)歷水平在中學(xué)以下是PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素[OR=1.07,95%CI(1.02～1.12)，P=0.007]。

2.4.6 患者死亡 2項(xiàng)研究[16,19]報(bào)告了患者是否死亡與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入353名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=35%,P=0.68)后,采用固定效應(yīng)模型，患者死亡是PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素[OR=1.90,95%CI(1.31～2.77)，P=0.0008]。

2.4.7 患者年齡 6項(xiàng)研究[19,20,22-23,26,29]報(bào)告了患者年齡與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入991名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=0%,P=0.97)后,采用固定效應(yīng)模型，患者年齡≤65歲是PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素[OR=1.05,95%CI(1.01～1.09)，P=0.01]。

2.4.8 家屬與患者關(guān)系 6項(xiàng)研究[20,23-24,26,28-29]報(bào)告了家屬與PICS-F心理功能障礙的影響，共納入9667名患者。異質(zhì)性較大(I2=53%,P=0.06),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,與患者關(guān)系為配偶是PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素[OR=2.43,95%CI(1.24～4.78)]。敏感性分析后排除Miyamoto等[28]的研究，其他5項(xiàng)研究異質(zhì)性較小(I2=0%,P=1.00)，采用固定效應(yīng)模型，與患者關(guān)系為配偶是家屬ICU后心理功能障礙的危險(xiǎn)因素[OR=3.68,95%CI(2.02～6.70)，P<0.0001]。

2.4.9 其他 有研究[13-15,18-19,23,27-28]顯示,患者入院方式、家屬是否參加家庭會(huì)議、家庭收入、家屬是否存在其他壓力源、家屬是否為代理決策者、家屬應(yīng)對方式、是否得到其他家庭成員的支持與PICS-F心理功能障礙有關(guān)，由于文獻(xiàn)都只有1篇，故無法進(jìn)行Meta分析。

2.5 發(fā)表偏倚分析 利用Egger檢驗(yàn)評價(jià)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示(t=2.24,P=0.054),漏斗圖中散點(diǎn)分布較為對稱，可認(rèn)為本次研究納入的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 家屬ICU后心理功能障礙發(fā)生率 既往研究[30-33]顯示，PICS-F心理功能障礙的發(fā)生率為21%～54%，本研究的發(fā)生率為28%。通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，隨訪時(shí)間為3個(gè)月的發(fā)生率為26%，6個(gè)月為13%。表明隨著時(shí)間的推移，家屬心態(tài)逐漸趨于平穩(wěn)，發(fā)生率逐漸下降[14]。相對于德國、瑞典等國家，美國發(fā)生率相對較高，這可能由于美國醫(yī)療水平更高，每年入住ICU的人數(shù)高達(dá)400萬，因此發(fā)生PICS-F心理功能障礙的人數(shù)更多[34]。從研究類型來看，隊(duì)列研究報(bào)告的發(fā)生率為26%。而橫斷面調(diào)查研究[21]和病例對照研究[15]的發(fā)生率為43%，通過對比發(fā)現(xiàn)以上2篇研究中納入的患者存在腦外傷和急性呼吸衰竭情況，患者病情更重，對家屬的心理功能影響更大，因此發(fā)生率更高[15,21]。

3.2 家屬ICU后心理功能障礙危險(xiǎn)因素 患者年齡是PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素。研究[19]證實(shí)，患者為兒童或青年時(shí)，家屬的心理功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。從家屬角度來看，患者年齡越小，對于家庭的重要性越大，患者患病后，家屬更容易產(chǎn)生心理功能障礙[35-36]。APACHE Ⅱ評分高是PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素。有研究[17]表明，患者的APACHE Ⅱ分?jǐn)?shù)越高，提示患者病情越重，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用更多，家庭負(fù)擔(dān)加重，易導(dǎo)致家屬產(chǎn)生焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理功能障礙[37]。尤其當(dāng)家屬經(jīng)歷ICU患者死亡時(shí)，對家屬打擊較大，因此發(fā)生率更高，持續(xù)時(shí)間更長[38]。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向家屬報(bào)告患者病情，定期和家屬進(jìn)行談話，做好解釋工作，取得家屬的配合和支持，并密切關(guān)注家屬心理狀況的變化。有研究[25]顯示，女性對于應(yīng)激的敏感性更高，心理承受能力較男性差，當(dāng)照顧者為女性時(shí)，其應(yīng)對各種突發(fā)情況的能力不足，易產(chǎn)生心理問題[39]。尤其當(dāng)患者為家屬的配偶時(shí)，由于關(guān)系密切，更容易發(fā)生心理功能障礙。因此，醫(yī)護(hù)人員需交代其他家庭成員輪流照顧患者以減輕配偶的心理負(fù)擔(dān)和疲勞感，叮囑患者配偶注意休息[40-41]。當(dāng)家屬有焦慮、抑郁等心理疾病時(shí)，其記憶力、思維能力和信息處理能力下降，會(huì)導(dǎo)致家屬與患者的溝通不暢，增加家屬發(fā)生心理功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。主管醫(yī)生應(yīng)交代其他家庭成員，避免此類家屬照顧患者，以免發(fā)生不良后果[42]。 有研究[26]表明，相較于患者入住ICU<6 d的家屬,患者入住ICU>6 d的患者家屬發(fā)生PICS-F心理功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，是前者的2.09倍。ICU病房由于高昂的醫(yī)療費(fèi)用、限制性探視等規(guī)定，家屬無法及時(shí)了解患者的疾病情況，易產(chǎn)生焦慮等情緒。醫(yī)護(hù)人員可通過手機(jī)視頻幫助家屬探視，以減輕家屬心理負(fù)擔(dān)[43]。當(dāng)家屬教育水平在中學(xué)以下時(shí)，其經(jīng)濟(jì)能力水平、心理承受能力更低，掌握的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和獲得他人的幫助有限，應(yīng)對方式更偏向于消極，從而導(dǎo)致心理功能障礙的發(fā)生率更高[44]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向家屬介紹相關(guān)疾病知識(shí)及注意事項(xiàng)，幫助家屬樹立積極的心態(tài)。

3.3 研究局限性 本研究中納入關(guān)于患者入院方式、家屬是否參加家庭會(huì)議、家庭收入、家屬是否有其他壓力源、應(yīng)對方式等危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)較少，還需進(jìn)一步的研究。其次，由于PICS-F心理功能障礙缺乏特異性評估工具，因此，結(jié)果可能存在異質(zhì)性。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)PICS-F心理功能障礙發(fā)生率為28%，患者年齡≤65歲、家屬為女性、與患者關(guān)系為配偶、家屬有心理疾病史、患者入住ICU>6 d、APACHE Ⅱ評分高、患者死亡、家屬學(xué)歷水平為中學(xué)以下是PICS-F心理功能障礙的危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)護(hù)人員除了關(guān)注患者本身，還應(yīng)該及時(shí)關(guān)注家屬的心理狀態(tài)并進(jìn)行早期干預(yù)，以降低其發(fā)生率。