杜麗文， 劉建生

1 山西醫(yī)科大學(xué)， 太原 030001； 2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科， 太原 030001

膽囊癌（gallbladder cancer，GBC）是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，占膽道腫瘤的2/3 左右，5 年生存率僅有5%［1］。該病早期無特殊表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹甚至黃疸等非特異性癥狀時，通常表明腫瘤已經(jīng)處于進(jìn)展期［2］。迄今為止，外科手術(shù)是GBC最有效的治療方法，但因其惡性程度高，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，并直接侵犯肝臟，故根治性手術(shù)對于晚期GBC 療效有限［3-4］。此外，由于GBC 容易產(chǎn)生放化療耐藥性，放化療等綜合治療效果也不佳［5］。

靶向治療是一種根據(jù)細(xì)胞或分子表面明確的致癌位點(diǎn)設(shè)計相應(yīng)的靶向藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)特異性地選擇相應(yīng)的靶向位點(diǎn)結(jié)合發(fā)揮作用致使癌細(xì)胞死亡的治療方式［6-7］。近年來，隨著對GBC 潛在致病機(jī)制的深入研究以及測序技術(shù)如二、三代測序、人類全基因組測序、RNA 測序及表觀遺傳學(xué)和代謝組學(xué)分析的快速發(fā)展，越來越多的基因突變位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，并開展了針對不同靶點(diǎn)的藥物臨床試驗(yàn)［8］。本文旨在通過回顧GBC靶向治療的研究進(jìn)展，對相應(yīng)的通路及靶向治療藥物進(jìn)行總結(jié)和歸納，以期為GBC的臨床治療提供新思路。

1 ErbB通路

該通路包括ErbB1、ErbB2、ErbB3 和ErbB4，也稱為HER1（EGFR）、HER2、HER3 和HER4，即HER 家族。ErbB基因是細(xì)胞表面受體，具有跨膜酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，能夠與表皮生長因子結(jié)合激活多個下游信號通路。Li等［9］通過人類全基因組測序等發(fā)現(xiàn)，ErbB 通路是GBC最廣泛的突變通路，影響36.8%的樣本。本文將以ErbB1和ErbB2為例具體介紹。

1.1 ErbB1/HER1/EGFR ErbB1 也稱HER1 或者表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR），是一種Ⅰ型受體酪氨酸激酶。EGFR 在細(xì)胞生長、增殖、分化、遷移中起關(guān)鍵作用并抑制細(xì)胞凋亡，通過激活多種細(xì)胞下游信號通路發(fā)揮作用，包括分裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（phosphatidylinositol-3-kinase/protein kinase B/mammalian target of rapamycin，PI3K/Akt/mTOR）等途徑。

目前針對EGFR 的藥物主要有兩類：第一類是與EGFR 胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合的單克隆抗體（EGFR-mAb），主要包括西妥昔單抗和帕尼單抗，通過抑制下游信號通路從而阻止EGFR 二聚體活化發(fā)揮作用；第二類是通過與ATP 競爭結(jié)合EGFR 胞內(nèi)酪氨酸激酶并間接抑制其功能的小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI），主要包括吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼，目前已經(jīng)改進(jìn)至三代EGFR-TKI 藥物來對抗EGFR的突變活性［10-11］。

Mody等［12］報道了1例Ⅳ期GBC患者，在接受口服EGFR-TKI 聯(lián)合化療治療后，患者CA19-9 恢復(fù)正常，PET/CT 顯示疾病完全緩解；Lubner 等［13］的一項10 例GBC 患者多中心Ⅱ期試驗(yàn)報告：厄洛替尼和貝伐珠單抗聯(lián)合顯示出臨床活性，且很少出現(xiàn)3～4 級不良反應(yīng)，這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為使用EGFR-TKI 治療GBC 提供了依據(jù)；Chen等［14］的試驗(yàn)說明加用西妥昔單抗并沒有顯著提高吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑（GEMOX）化療治療GBC的客觀緩減率（objective response rate，ORR），但有改善無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）的趨勢。此外，Cai 等［15］通過薈萃分析評估了EGFR 靶向藥物GEMOX 在膽道癌中的聯(lián)合治療：與單獨(dú)使用GEMOX 相比，GEMOX 和EGFR 靶向藥物的組合總生存期（overall survival，OS）沒有顯著差異（P=0.39），但是改善了PFS（P=0.03）；EGFR-TKI 和EGFR-mAb 相比，EGFR-TKI組獲得了更好的ORR。

1.2 ErbB2/HER2 ErbB2 也稱HER2，是跨膜酪氨酸激酶受體，可介導(dǎo)MAPK通路及PI3K/Akt/mTOR 通路，參與細(xì)胞生長、存活、黏附、遷移和分化［16］。對108 例中國和107 例美國GBC 患者進(jìn)行了全面的基因組分析后，Yang等［17］發(fā)現(xiàn)基因ErbB2突變在中國患者中占18.5%，在美國患者中占13.1%。目前針對ErbB2 靶向治療的藥物主要包括：曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、拉帕替尼、來那替尼和阿法替尼等。

Kiguchi等［18］試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ErbB2在膽道上皮基底層的過表達(dá)可導(dǎo)致100%的轉(zhuǎn)基因小鼠在3 月齡前發(fā)生膽囊癌，證實(shí)ErbB2 是膽囊癌的原癌基因。近年來相關(guān)臨床案例中，Jeong等［19］通過一項前瞻性研究說明曲妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱和順鉑（GC）化療方案在HER2陽性GBC患者中ORR為50%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為100%，這項試驗(yàn)雖然只有4 例樣本，但是為進(jìn)一步的研究提供了參考；Lee等［20］在一項34 例患者多中心Ⅱ期試驗(yàn)中對曲妥珠單抗聯(lián)合奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）治療GC 難治性HER2陽性膽道癌進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：DCR 為79.4%，中位PFS（mPFS）為5.1 個月；中位OS（mOS）為10.7 個月，此研究表明，對于HER2 陽性膽道癌，曲妥珠單抗聯(lián)合FOLFOX 方案治療顯示出良好的效果，且不良反應(yīng)可接受，值得進(jìn)一步研究。綜合現(xiàn)有的試驗(yàn)，如何選擇GBC的靶向藥物還需進(jìn)一步探索，同時使用靶向藥物前對患者進(jìn)行必要的基因檢測，可以很大程度上為用藥提供參考，提升治療方案的有效性。

2 VEGF/VEGFR 通路

抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是重要的血管生成調(diào)節(jié)因子，參與傷口愈合、血管生成及血管通透性改變，VEGF的過表達(dá)與晚期腫瘤增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)［21］?？寡軆?nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）抑制劑可與VEGF 結(jié)合，從而競爭性減少VEGF 與VEGFR 的結(jié)合，抑制微血管生成，與之相關(guān)的藥物有：貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗、索拉非尼、舒尼替尼、索凡替尼等。

Zhu 等［22］的一項納入10 例GBC 患者的Ⅱ期試驗(yàn)評估了貝伐珠單抗與GEMOX 聯(lián)合治療的療效和安全性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果為聯(lián)合用藥組mPFS 為7 個月，OS 為12.7 個月，均高于單純化療組；在Iyer 等［23］的一項多中心的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，11例GBC患者使用貝伐珠單抗聯(lián)合吉西他濱和卡培他濱（GEMCAP）治療的mPFS為8.1 個月，mOS 為11.3 個月，同樣高于單純化療組；此外，Xu等［24］在包括5例GBC在內(nèi)的39例膽道癌患者中進(jìn)行了索凡替尼的研究，患者mPFS 為3.7 個月，mOS 為6.9 個月，說明索凡替尼單藥治療膽道癌的臨床療效中等，耐受性和安全性良好。然而Bengala等［25］通過包括14例GBC在內(nèi)的46例膽道癌患者研究得出結(jié)論：索拉非尼單藥治療毒副作用較小但活性低：PFS為2.3個月，mOS為4.4個月。

截止目前，可以初步得到VEGF/VEGFR 與化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用比單純化療有效性更高的結(jié)論，但仍需要進(jìn)行更多的病例對照研究來更好地闡明這些方案的確切功效。

3 PI3K/Akt/mTOR通路

由ErbB 和VEGF 激活的PI3K/Akt/mTOR 信號通路參與多種細(xì)胞生理過程，包括細(xì)胞生長、遷移、分化和細(xì)胞凋亡等，與多種癌癥的發(fā)病機(jī)制有關(guān)［26］。該通路的異常，例如PI3K突變、PI3KCA擴(kuò)增、磷酸化Akt（p-Akt）和p-mTOR 異常，均與GBC 的預(yù)后相關(guān)［27］。針對該通路常用的藥物有：PI3K 抑制劑（copanlisib）、Akt 抑制劑（MK-2206）以及mTOR 抑制劑依維莫司（everolimus）。

PI3K/Akt 通路的激活會增加化療耐藥性，因此使用PI3K 通路抑制劑可以輔助治療。Tan 等［28］一項納入包括3 例GBC 在內(nèi)的24 例膽道癌患者的Ⅱ期試驗(yàn)評估了PI3K 抑制劑copanlisib 的療效和安全性，結(jié)果顯示，在GC 方案的基礎(chǔ)上加用copanlisib 未能改善患者6 個月的PFS，但是試驗(yàn)結(jié)果與PI3K/Akt/mTOR 通路調(diào)控的抑癌基因PTEN 表達(dá)相關(guān)：與PTEN 高表達(dá)的患者相比，copanlisib 聯(lián)合GC 方案改善了PTEN 低表達(dá)患者的PFS 和OS，兩組的mOS 分別為7.0個月和17.9 個月，未來的研究可以考慮將PTEN 作為潛在的生物標(biāo)志物。

mTOR 是PI3K/Akt 信號通路的下游介質(zhì)。針對mTOR 抑制劑依維莫司的Ⅱ期臨床研究［29］結(jié)果顯示，依維莫司有較強(qiáng)的抗腫瘤活性，14 例GBC 患者mPFS為6.0個月，mOS 為9.5個。Costello 等［30］對依維莫司加吉西他濱兩種藥物方案和依維莫司加GC 三種藥物方案進(jìn)行了Ⅰ期試驗(yàn)，以確定兩種聯(lián)合方案的最大耐受劑量，并對膽囊膽管癌患者進(jìn)行在最大耐受劑量內(nèi)的治療，結(jié)果顯示，在納入的10 例患者中，6 例患者病情穩(wěn)定，4例進(jìn)展，故這三種藥物的聯(lián)合應(yīng)用可以作為未來臨床治療方案的選擇。

綜上，由于樣本量較少，將PI3K/Akt/mTOR 通路抑制劑應(yīng)用于臨床之前仍需要更多的試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。此外無論是單獨(dú)使用還是聯(lián)合化療，用藥前對患者進(jìn)行基因檢測，增加這些藥物的靶點(diǎn)特異性將提高患者治療效果。

4 MAPK（RAS/RAF/MEK/ERK）通路

MAPK 信號通路是一條重要的細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，RAS/RAF/MEK/ERK 是該通路中最常見的途徑，可調(diào)節(jié)各種細(xì)胞活動，但在癌癥中經(jīng)常失調(diào)。多種癌細(xì)胞通過該通路促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖、代謝和轉(zhuǎn)移并抑制凋亡，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。對此目前常用的抑制劑有曲美替尼、司美替尼和索拉非尼等。

Kim 等［31］的一項納入14 例GBC 患者關(guān)于曲美替尼的前瞻性Ⅱ期試驗(yàn)中，治療組mPFS 為1.4 個月，mOS為4.3個月，患者對曲美替尼耐受性良好，但有效性不高；此外，一項多機(jī)構(gòu)對包括7例GBC在內(nèi)的膽道癌患者的Ⅱ期研究［32］表明，口服司美替尼具有較好的有效性和可耐受性，該研究中患者mPFS 為3.7 個月，mOS為9.8個月。

近年來，關(guān)于GBC 中PI3K/Akt/mTOR 及MAPK 通路上游靶點(diǎn)的研究日漸突出，大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)［33-36］驗(yàn)證了許多影響此通路的新靶點(diǎn)，如KIF11、miR-4461、KIR3DL3、SIRT3 等，可影響GBC 細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲等活動，值得進(jìn)一步探索。

5 靶向免疫治療

隨著免疫治療的快速發(fā)展，T 淋巴細(xì)胞表達(dá)的程序性死亡蛋白1（PD-1）及程序性死亡配體1（PD-L1）在GBC 中的作用機(jī)制也得到了更加深入的研究［37］。目前較常用的相關(guān)藥物有：派姆單抗、納武利尤單抗、德瓦魯單抗和曲美單抗。

派姆單抗是一種單克隆抗體，它與PD-1 受體結(jié)合，從而阻斷其與其配體、PD-L1 和PD-L2 的相互作用［38］。Piha-Paul 等［39］研究發(fā)現(xiàn)，無論P(yáng)D-L1 表達(dá)如何，派姆單抗單藥治療對晚期膽道癌患者均具有持久的抗腫瘤活性，且毒性可控；同時一項前瞻性隊列研究中，Kang 等［40］發(fā)現(xiàn)對12 例PD-L1 陽性GBC 患者使用一線GC 方案后疾病進(jìn)展，再使用派姆單抗可產(chǎn)生抗腫瘤活性；Kim 等［41］使用納武利尤單抗治療54 例難治性膽道癌，mPFS為3.68個月，mOS為14.24個月，可見患者對納武利尤單抗有良好的耐受性和適度的療效。

關(guān)于GBC 與PD-1/PD-L1 的研究正在如火如荼地進(jìn)行，這對未來GBC的治療有指導(dǎo)價值。免疫檢查點(diǎn)阻滯劑是目前研究的主要方向，是影響下一步臨床治療方案的重要因素之一，為此，需要通過進(jìn)一步的研究來尋找新的生物標(biāo)志物并希望在未來開展更多臨床試驗(yàn)來評估這些分子在GBC中的治療價值，以探尋到針對性更強(qiáng)、更有效的治療方案。

6 總結(jié)與展望

GBC 是惡性程度較高的腫瘤，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，靶向藥物的出現(xiàn)為GBC 的治療提供了新思路，成為治療GBC的新方法。由于個體基因具有差異性，不同患者對藥物的反應(yīng)各不相同，因此努力探索發(fā)現(xiàn)新的生物標(biāo)志物，聯(lián)合不同途徑的靶向治療或?qū)⒚庖咧委熍c靶向治療相結(jié)合，以及盡可能通過基因檢測對患者進(jìn)一步精細(xì)化分組，并制訂個體化診療方案應(yīng)當(dāng)是下一步研究的重點(diǎn)。

此外，一些其他的研究如類器官模型和液體活檢技術(shù)也有助于提高藥物敏感性并對產(chǎn)生耐藥性突變的基因進(jìn)行篩選，為靶向治療提供指導(dǎo)作用，有助于后續(xù)的研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：杜麗文負(fù)責(zé)擬定寫作思路，資料分析，撰寫論文；劉建生負(fù)責(zé)修改論文并最后定稿。