王徐慶 施雨鋒 沈志坤 陳寶

采用0.9%氯化鈉注射液灌洗的椎體成形術(shù)最早于2016年由瑞士的Hoppe等[1]報(bào)道用于降低椎體成形術(shù)患者術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生和預(yù)防肺栓塞，效果良好。Chu 等[2]認(rèn)為負(fù)壓引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體成形術(shù)減少了骨水泥的注射壓力，是一種更安全、更有效的骨水泥注入方式，并降低了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。而目前關(guān)于把兩項(xiàng)技術(shù)結(jié)合起來(lái)，在椎體成形術(shù)中，先對(duì)傷椎進(jìn)行灌洗，后在椎體一側(cè)進(jìn)行負(fù)壓吸引，對(duì)側(cè)注入骨水泥，更好地引導(dǎo)骨水泥在椎體內(nèi)的定向流動(dòng)、更好地降低骨水泥滲漏的發(fā)生率和減少其他手術(shù)并發(fā)癥的研究未見(jiàn)報(bào)道。本次研究回顧性分析了基于椎體灌洗陽(yáng)性的負(fù)壓引導(dǎo)椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1 月至2023年2 月期間在嘉興市第二醫(yī)院行基于椎體灌洗陽(yáng)性的負(fù)壓引導(dǎo)椎體成形術(shù)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者30 例納入實(shí)驗(yàn)組，其中男性8 例、女性22 例；年齡59～90 歲，平均年齡（74.63±9.29）歲；病程（7.80±1.95）d。選擇同期本院基于椎體灌洗陽(yáng)性，行傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者46 例為對(duì)照組，其中男性11 例、女性35 例；年齡61～90歲，平均年齡（73.57±7.53）歲；病程（8.04±2.35）d。本次研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為：①主訴為腰背部疼痛，且專科查體與影像學(xué)診斷結(jié)果一致；②X 線片、CT 和MRI 檢查明確為新鮮骨質(zhì)疏松性椎體骨折；③無(wú)脊髓神經(jīng)損傷癥狀；④腰椎骨密度儀顯示T 值＜-2.5；⑤符合椎體成形術(shù)的手術(shù)指征。并剔除：①伴雙下肢及馬尾神經(jīng)癥狀或椎體不穩(wěn)患者；②CT 顯示骨折累及椎體后壁或陳舊性骨折患者；③腫瘤等病理性骨折患者；④全身或局部軟組織感染、椎體感染性疾病患者；⑤難以糾正的凝血功能障礙患者；⑥因嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而導(dǎo)致不能耐受手術(shù)的患者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者取俯臥位，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及吸氧?；颊叱Ｒ?guī)消毒后鋪巾，用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在C 臂機(jī)監(jiān)測(cè)下，采用雙側(cè)椎弓根入路，穿刺針進(jìn)針點(diǎn)位于目標(biāo)椎弓根投影外上方。當(dāng)穿刺針的針尖在C臂機(jī)正側(cè)位片上分別抵達(dá)椎弓根內(nèi)緣與椎體后1/2 時(shí)，取出穿刺針芯。保留套筒在椎體內(nèi)作為工作通道。分別用兩只注射器從兩側(cè)穿刺套管注水，并依據(jù)0.9%氯化鈉注射液在椎體兩側(cè)穿刺的流通情況判斷是否陽(yáng)性。在灌洗陽(yáng)性的基礎(chǔ)上，將一側(cè)穿刺套管連接上負(fù)壓吸引管，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，同時(shí)在另一側(cè)穿刺套管上連接另一根吸引管，一端置于一放入足量0.9%氯化鈉注射液的無(wú)菌塑料碗中，進(jìn)行持續(xù)椎體灌洗。

實(shí)驗(yàn)組保留連接負(fù)壓吸引裝置的穿刺套管上的吸引管。將骨水泥推注套管頭端與另一側(cè)穿刺套管尾端連接，在負(fù)壓持續(xù)吸引的同時(shí)，X線透視監(jiān)測(cè)下逐步推注拉絲期的骨水泥，當(dāng)骨水泥彌散至椎體終板、前壁、接近椎體后壁1/4 距離時(shí)，以無(wú)嚴(yán)重骨水泥滲漏為前提，停止注射。對(duì)照組除去連接穿刺套管兩側(cè)的吸引管。將骨水泥在拉絲期時(shí)經(jīng)雙側(cè)穿刺套管注入，骨水泥注入停止標(biāo)準(zhǔn)同實(shí)驗(yàn)組，骨水泥固化后退出工作套管并記錄骨水泥注入量。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3 個(gè)月疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。根據(jù)胸部CT評(píng)估肺栓塞情況，采用CT 評(píng)估骨水泥在椎體內(nèi)的滲漏情況及彌散分布情況。以雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣垂線和椎體中央垂線將椎體分為4 個(gè)區(qū)[3]，根據(jù)骨水泥在4 個(gè)區(qū)的分布分為五型：Ⅰ型為1～4 區(qū)；Ⅱ型為2～3 區(qū)；Ⅲ型為1 區(qū)和4 區(qū)；Ⅳ型為1區(qū)和2區(qū)或3區(qū)和4區(qū)；Ⅴ型為1區(qū)或4區(qū)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者椎體成形術(shù)前后VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)比較見(jiàn)表1

由表1可見(jiàn)，兩組患者術(shù)前的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-0.33、1.07，P均＞0.05）。兩組術(shù)后3 d、術(shù)后3 個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI 指數(shù)與術(shù)前比較均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=46.98、82.19、46.23、80.49，P均＜0.05）；但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d、術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-0.60、-0.53、-0.94、-0.31，P均＞0.05）。

2.2 術(shù)后胸部CT 掃描結(jié)果 兩組均未發(fā)生肺栓塞情況。術(shù)后患椎CT 掃描評(píng)估骨水泥滲漏率顯示：實(shí)驗(yàn)組骨水泥滲漏率為6.67%（2/30），低于對(duì)照組30.43%（14/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.83，P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組骨水泥分布均以彌散型為主，實(shí)驗(yàn)組骨水泥分布均為Ⅰ型（30/30，100%），對(duì)照組以Ⅰ型為主（39/46，84.78%）。實(shí)驗(yàn)組骨水泥分布優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.03，P＜0.05）。

3 討論

椎體壓縮性骨折后會(huì)在一定程度上限制患者的活動(dòng)功能，降低患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期不治療會(huì)導(dǎo)致慢性腰背痛[4]，嚴(yán)重者會(huì)損傷脊髓，引起肢體癱瘓，甚至危及生命[5]。既往椎體成形術(shù)是基于正壓下骨水泥注入，椎體骨質(zhì)裂隙和血管破口是骨水泥彌散的主要方向，是骨水泥滲漏和脂肪栓塞并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)原因。在椎體成形術(shù)中，椎體強(qiáng)化前進(jìn)行灌洗具有如下優(yōu)勢(shì)：①?zèng)_洗脂肪組織，減少或避免脂肪栓塞并發(fā)癥；②沖洗壞死和增生組織，增加骨水泥黏附效果及穩(wěn)定性，提升手術(shù)效果，減少骨水泥松動(dòng)并發(fā)癥及翻修手術(shù)；③減少骨水泥灌注壓力，減少骨水泥滲漏并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度；④增加負(fù)壓引導(dǎo)椎體成形術(shù)的可行性[6～8]。

在椎體成形術(shù)中，在一側(cè)椎體施予負(fù)壓吸引的同時(shí)，在椎體對(duì)側(cè)注射骨水泥，這個(gè)負(fù)壓吸引力會(huì)引導(dǎo)骨水泥在椎體內(nèi)由對(duì)側(cè)向吸引側(cè)定向流動(dòng)，減少骨水泥向骨質(zhì)裂隙和血管破口彌散的可能性，使骨水泥滲漏的發(fā)生率明顯降低[2]。負(fù)壓的正向引導(dǎo)，明顯減少了對(duì)側(cè)骨水泥的注射力，增加了骨水泥在椎體內(nèi)彌散效果，降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[9,10]。即使隨著骨水泥注入時(shí)間的持續(xù)，骨水泥黏度增加，需要給推桿稍加一正壓注入骨水泥，多余的骨水泥也會(huì)隨壓力進(jìn)入對(duì)側(cè)穿刺套管及負(fù)壓吸引管中，有效減少了骨水泥的無(wú)序彌散以及進(jìn)入附近脆弱通道發(fā)生滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高手術(shù)的安全性。本次研究中，基于椎體灌洗陽(yáng)性行傳統(tǒng)椎體成形術(shù)手術(shù)（對(duì)照組）患椎的滲漏率為30.43%，而行負(fù)壓引導(dǎo)下椎體成形術(shù)的患椎（觀察組）的滲漏率僅為6.67%，實(shí)驗(yàn)組骨水泥滲漏率低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)基于椎體灌洗陽(yáng)性的負(fù)壓引導(dǎo)下的椎體成形術(shù)可以有效減少骨水泥的滲漏。兩組患者在經(jīng)過(guò)體位復(fù)位后，通過(guò)患椎灌洗，沖洗掉了部分脂肪組織、壞死組織及增生組織，使椎體內(nèi)部擁有了更多的空隙，同時(shí)通過(guò)負(fù)壓引導(dǎo)，使骨水泥的彌散更加均勻。根據(jù)兩組患者患椎術(shù)后復(fù)查的CT 平掃結(jié)果，對(duì)照組的骨水泥主要分布在椎體兩側(cè)，而實(shí)驗(yàn)組骨水泥越過(guò)椎體中部，較對(duì)照組填充了更多的空隙。實(shí)驗(yàn)組在影像學(xué)上的骨水泥的彌散效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明在椎體灌洗陽(yáng)性的前提下，負(fù)壓引導(dǎo)下椎體成形術(shù)能夠使骨水泥在椎體內(nèi)彌散分布更加均勻，提供更良好的生物力學(xué)性，減少同一椎體骨折、鄰近椎體骨折、脊柱側(cè)凸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的手術(shù)療效[11]。

椎體成形術(shù)術(shù)后早期能有效緩解疼痛，一方面是因?yàn)楣撬嘣谧刁w內(nèi)的快速固化，可以使骨折椎體趨于穩(wěn)定，減少了患椎活動(dòng)時(shí)對(duì)神經(jīng)疼痛感覺(jué)末梢的刺激；另一方面，骨水泥固化時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱量，損傷了痛覺(jué)的神經(jīng)末梢，緩解了疼痛。王松等[12]的研究表明骨水泥彌散等級(jí)越高，術(shù)后早期的疼痛緩解效果越好。本次研究實(shí)驗(yàn)組骨水泥的彌散效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，但術(shù)后3 d、術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是因?yàn)閮山M患者均行了患者椎灌洗術(shù)后，椎體內(nèi)松動(dòng)的脂肪組織、增生組織和壞死組織大部分被清除，椎體被骨水泥填充之后趨于穩(wěn)定，同時(shí)痛覺(jué)的神經(jīng)末梢壞死，兩組患者產(chǎn)生了相似的疼痛緩解和功能恢復(fù)。

綜上所述，在椎體灌洗陽(yáng)性的前提下，負(fù)壓引導(dǎo)下行椎體成形術(shù)相較于傳統(tǒng)雙側(cè)椎體成形術(shù)，能顯著減少骨水泥的滲漏，改善骨水泥在椎體內(nèi)的彌散分布，使之具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。但由于本次研究為回顧性研究，且樣本納入量較小，有待于進(jìn)一步大樣本量研究，增加可信度。