唐陽雷,趙 瓊,趙夢潔,霍碧岫,周鴻雲(yún)

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610075;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450099)

酸甘化陰是某些酸味藥和甘味藥配伍后產(chǎn)生臨床效應(yīng)的概括,其理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,經(jīng)過歷代醫(yī)家的運(yùn)用發(fā)展,吳鞠通在《溫病條辨》中提出:“陰傷既定,復(fù)胃陰者莫若甘寒,復(fù)酸味者,酸甘化陰也。”酸甘化陰的代表方為芍藥甘草湯,方中芍藥養(yǎng)血斂陰,可充肝體、助肝用,甘草補(bǔ)中助運(yùn),兩者合用酸甘化陰,柔肝疏肝。

抽動(dòng)障礙是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病,臨床以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)、無節(jié)律性的一個(gè)或多個(gè)部位抽動(dòng)和/或發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征[1]。本病歸屬中醫(yī)“肝風(fēng)”“抽搐”“驚風(fēng)”“瘛疭”“胞輪振跳”“痙病”等范疇。目前多數(shù)醫(yī)家均以肝風(fēng)立論,多從肝論治[2]。本文基于“肝常有余”“肝主筋膜”理論,探討酸甘化陰法在兒童抽動(dòng)障治療中的應(yīng)用,以期為臨床治療本病提供新思路。

1 兒童抽動(dòng)障礙的病位

兒童抽動(dòng)障礙五臟病位核心在肝,五體病位在筋[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)。諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”肝屬木,木生風(fēng),肝為風(fēng)臟,風(fēng)氣通于肝,肝病可以生風(fēng),發(fā)生以動(dòng)為特征的證候。小兒肝常有余,不僅有促進(jìn)小兒生長發(fā)育的生理意義,還具有小兒發(fā)病易化熱化火、生風(fēng)動(dòng)痙的病理含義[4]。若肝臟影響他臟功能可生疾患,如心火、脾痰等,與肝風(fēng)合邪,加重抽動(dòng)癥狀。因外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)或兩者相合引起的抽動(dòng),治療重點(diǎn)均在于調(diào)肝[5]?！端貑枴ゐ粽摗吩?“肝主身之筋膜?！薄端貑枴の迮K生成》謂:“肝之合,筋也?！薄队龐爰颐亍芬嘌?“肝主筋,肝病則筋急,為項(xiàng)強(qiáng),為搐搦牽引。肝主怒,病則性急大叫。”可見肌肉運(yùn)動(dòng)、肌腱韌帶牽拉、關(guān)節(jié)屈伸、四肢百骸之動(dòng),皆與筋的舒縮相關(guān)。筋對臟腑、關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼起到連結(jié)、支撐、保護(hù)和調(diào)控運(yùn)動(dòng)的作用,同時(shí)因氣、血、精、津液在經(jīng)隧內(nèi)的貫通運(yùn)行而對周圍組織起到營養(yǎng)、免疫和調(diào)節(jié)代謝作用,故筋若失養(yǎng),易出現(xiàn)痙攣、抽搐或弛張不用的表現(xiàn)[3]。

2 兒童抽動(dòng)障礙的病機(jī)本質(zhì)

《靈樞·經(jīng)筋》記載經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系[6]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂:“神在天為風(fēng),在地為木,在體為筋。”而“力”即為筋之神、筋之用[7]。筋之用的生理功能表現(xiàn)為兩個(gè)方面,一為經(jīng)筋,協(xié)調(diào)全身肌肉骨骼的正常運(yùn)動(dòng);二為經(jīng)隧,主要協(xié)調(diào)全身氣、血、津液等精微物質(zhì)的正常輸布[3]。陳潮祖教授的“膜腠三焦”理論提到,三焦組織結(jié)構(gòu)包括“膜”“腠”兩個(gè)部分,膜是筋的延伸,腠是膜外的組織間隙,五臟經(jīng)脈均由筋膜構(gòu)成,全身骨節(jié)均由筋膜連接[8]。肝系筋膜,包含范圍最廣,大至骨肉筋腱,小至每個(gè)細(xì)胞,都是筋膜的組成部分[9]。筋與筋膜正常功能的發(fā)揮需要肝精、肝血的濡養(yǎng),以及肝氣的條達(dá)和肝陽的溫煦[10]。當(dāng)肝疏泄失常、肝血不足時(shí),會直接影響筋膜的生理功能,致筋失所養(yǎng),可出現(xiàn)全身各部位不同程度的震顫、動(dòng)搖之象。

2.1 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)盛筋急 小兒雖肝常有余,但在正常生理情況下,肝主疏泄并參與人體的情志活動(dòng),發(fā)揮升發(fā)功能。又因小兒為純陽之體,神氣怯懦,情緒易受外部環(huán)境干擾而波動(dòng),可出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、肝失疏泄之癥。肝氣失調(diào)則風(fēng)動(dòng)筋急易掣,可見擺臂、甩手、踢腿、跺腳等不自主的抽動(dòng)。《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》載:“凡病或新或久,皆引肝風(fēng)?！毙焊行昂笠讖幕鸹?久病損傷津液,導(dǎo)致肝腎陰虛,陰不涵陽,肝陽上亢,風(fēng)氣上行,發(fā)為筋急,表現(xiàn)為眨眼、皺眉、咧嘴、聳鼻、搖頭等抽動(dòng)癥狀。正如清·王旭高《西溪書屋夜話錄》所言:“肝氣、肝火、肝風(fēng),三者同出而異名。”三者均可化風(fēng),攻沖內(nèi)外上下,出現(xiàn)筋脈失和的形病[11]。

2.2 陰血不足,筋失濡養(yǎng) 《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》提出:“故肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽?！斌w現(xiàn)肝藏血與肝主疏泄之間的關(guān)系,兩者相互協(xié)調(diào)才可剛?cè)嵯酀?jì),從而保證小兒正常生長發(fā)育。小兒為稚陰稚陽之體,部分小兒先天稟賦不足,或后天脾胃失運(yùn),更易發(fā)生陰血不足,出現(xiàn)抽動(dòng)。如《景岳全書》云:“肝虛則為筋急血燥,為抽搐勁強(qiáng),為斜視目證?！薄隘d之為病,強(qiáng)直反張病也……其病在血液,血液枯燥,所以筋攣。”張介賓在《類經(jīng)》中指出:“人皮下肉上,筋膜也,蓋膜猶幕也……凡筋膜所在之處,脈絡(luò)必分,血?dú)獗鼐?故又謂之膜原,亦謂之脂膜。”可見筋膜所在之處必須血?dú)獬渥?方可使生理功能正常運(yùn)行。又《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)?！惫矢尉蛔憧芍陆钍B(yǎng),骨失所束,則見手足震顫、抽動(dòng)及肌肉攣急等癥狀。

3 酸甘化陰法治療兒童抽動(dòng)障礙理論

酸甘化陰是“五味合化”思想代表之一,指酸味藥與甘味藥配伍使用后,可以產(chǎn)生和增強(qiáng)“陰”的效果[12]。酸甘化陰起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,應(yīng)用于《傷寒論》,由成無己明確了酸甘味藥物合用偏向于滋陰養(yǎng)血,吳鞠通首次提出酸甘化陰的概念。東漢·張仲景所創(chuàng)芍藥甘草湯是酸甘化陰的代表方?！秱摗匪d芍藥、甘草配合使用達(dá)25余次[13],而《臨證指南醫(yī)案》中芍藥、甘草配伍的運(yùn)用達(dá)數(shù)百余案?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,芍藥甘草湯具有解痙、保肝、保護(hù)跟腱組織、保護(hù)胃黏膜、免疫調(diào)節(jié)、抗過敏、通便等作用[14]。本文結(jié)合兒童抽動(dòng)障礙的病機(jī)特點(diǎn),從酸甘補(bǔ)陰、酸甘緩急兩個(gè)方面分析治療特點(diǎn)。

3.1 酸甘補(bǔ)陰

(1)酸甘補(bǔ)陰以養(yǎng)血止痙 肝者,罷極之本,其充在筋。肝藏血,主筋,其華在爪。小兒為純陽之體,加之陰常不足,肝血虛,水不涵木,筋失濡養(yǎng),可出現(xiàn)手足震顫、抽動(dòng)、肌肉拘攣等表現(xiàn)。白芍味酸,酸味有補(bǔ)肝之功,入肝收斂陰津;甘草味甘,甘潤生陰,酸甘配伍,土木和合,可滋陰養(yǎng)血、柔筋舒攣。正如葉天士所言:“酸能斂陰生津,甘藥可令津回,酸甘可化陰生液?！毖芯勘砻?芍藥甘草湯可通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)與痙攣有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)而對痙攣起到治療作用[14-15]。

(2)酸甘補(bǔ)陰以調(diào)和陰陽 人生有形,不離陰陽。維持機(jī)體的健康不僅需要陰液滋潤,更需要?dú)庋耐苿?dòng)和濡養(yǎng)。兒童抽動(dòng)障礙的致病之本在于患兒正氣不足、邪氣侵襲。正如《素問·評熱病論》言:“邪之所湊,其氣必虛?！贝恕靶啊卑瑑?nèi)因、外因和不內(nèi)外因等致病因素,而氣虛是指臟腑、氣、血、津液的失調(diào)[16]?！侗静輦湟费陨炙帯把a(bǔ)血,瀉肝”,《名醫(yī)別錄》謂甘草“溫中下氣……利血?dú)?解百藥毒”,兩藥相合有氣血相生之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),芍藥甘草湯可改善CD+4、CD+25、Foxp3+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞比例,提高巨噬細(xì)胞吞噬百分率,增強(qiáng)CD+4T 淋巴細(xì)胞活性等作用,從而顯著提高機(jī)體的特異性和非特異性免疫功能[14,17],說明芍藥、甘草合用能調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡,從而增強(qiáng)體質(zhì)。

3.2 酸甘緩急

(1)酸甘柔肝以緩急舒筋 《素問·臟氣法時(shí)論》言:“肝苦急,急食甘以緩之。”小兒肝常有余,在病理狀態(tài)下肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)可見擺臂、甩手、跺腳等不自主性抽動(dòng)。酸味,五行屬木入肝;甘味,五行屬土入脾。芍藥味苦酸,酸能養(yǎng)肝血以充肝體,苦可泄,以助肝之用;甘草味甘,甘平入脾,得土之氣最厚,益脾氣而助氣血生化之源?！秱摗烦踉O(shè)芍藥甘草湯為治療太陽表虛證誤用下法后出現(xiàn)煩躁、手足攣急之癥,說明此方具有柔筋疏經(jīng)、緩急止痙、平肝抑木之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,芍藥甘草湯的有效成分芍甘多苷具有保肝作用,同時(shí)芍藥甘草湯可治療痙攣性疾病,尤其對緩解下肢肌肉痙攣效果甚佳[17]。芍藥柔肝緩急,甘草味甘緩急,故酸甘緩急實(shí)際以“急則治其標(biāo)”為理法依據(jù),酸甘合用,合肝臟體陰用陽之性,共奏柔肝緩急舒筋之效。

(2)酸甘斂肝以緩急安神 兒童抽動(dòng)障礙大多病程較長,因感受外邪或情志失調(diào)使抽動(dòng)反復(fù)發(fā)作,多伴有急躁易怒、多動(dòng)、失眠癥狀,嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量。肝藏魂,在志為怒,朱丹溪言:“小兒易怒,肝病最多。”現(xiàn)今的兒童生活環(huán)境優(yōu)渥,稍有責(zé)罵或所欲不遂則肝常有余的特征更為突出?！鹅`樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂?！备尾徊鼗?可使兒童出現(xiàn)注意力難以集中、好動(dòng)、夜寐不安等癥,甚者口出穢語。王子接《絳雪園古方選注》載:“讀《傷寒論》反煩、更煩、心悸而煩,皆用芍藥……酸甘化陰止煩?！睆堣础侗窘?jīng)逢原》認(rèn)為“芍藥泄木而固脾”。劉賓等[18]研究認(rèn)為芍藥甘草湯通過收斂乘脾的肝膽之氣,使肝魂可藏也?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,芍藥苷具有鎮(zhèn)靜、改善睡眠等作用[17,19]。酸味藥能收能澀,屬陰,有陰主內(nèi)、主降、主靜的特性,甘味藥屬陽,甘能補(bǔ)、能緩、能和,酸甘合用能養(yǎng)肝血、斂肝氣,使氣得暢、魂可藏。

4 酸甘化陰法治療兒童抽動(dòng)障礙的臨床應(yīng)用

兒童抽動(dòng)障礙補(bǔ)陰之要重在肝與筋,酸甘化陰以滋陰為主要目的。有文獻(xiàn)對治療小兒抽動(dòng)障礙用藥規(guī)律進(jìn)行研究,得出用藥頻率前6位包含芍藥、甘草,藥對使用頻次前8位有芍藥-甘草藥對[20-21]。柏燕軍[22]運(yùn)用芍藥甘草湯合天麻鉤藤飲加減治療兒童抽動(dòng)障礙肝風(fēng)夾痰證,白芍、甘草滋陰養(yǎng)血、柔肝舒筋,天麻鉤藤飲平肝息風(fēng),再加燥濕健脾化痰藥,使肝體得養(yǎng)、脾氣得運(yùn)、肌肉得舒。宣桂琪教授辨治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥時(shí),風(fēng)邪留戀型加芍藥、甘草以酸甘化陰、緩急解痙;肺腎陰虛、心肝火旺型合芍藥、甘草以調(diào)治陰陽;陰陽失調(diào)、氣滯痰瘀型配芍藥、甘草以調(diào)和內(nèi)外、理氣通達(dá)[23]。江冬生[24]自擬止抽散治療小兒抽動(dòng)障礙,療效顯著,止抽散方中加白芍、甘草以養(yǎng)血柔肝、緩急解痙。劉焯教授認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥主要是由肝風(fēng)痰火膠結(jié)所致,自擬文靜湯以白芍為君藥,合甘草養(yǎng)血柔肝息風(fēng),再加息風(fēng)化痰健脾之藥治療此病,取得較好的效果[25]。高樹彬教授針對肝亢風(fēng)動(dòng)型小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方解痙散(由赤芍、白芍、烏梅、川芎、當(dāng)歸、木瓜、桂枝、甘草、僵蠶、全蝎組成),并聯(lián)合刮痧療法治療,取得滿意療效[26]。申廣生等[27]比較硫必利與奔豚湯加減治療氣郁化火型小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的療效,結(jié)果顯示奔豚湯加減治療療效更佳,方中加芍藥、甘草起到緩急止痛之效。石效平教授認(rèn)為小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥因外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),內(nèi)外合邪,致風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò),閉阻氣機(jī)所致,故治應(yīng)疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī),用四逆散加減治療,方中重用白芍[28]。李乃庚認(rèn)為小兒抽動(dòng)障礙病機(jī)為肝熱內(nèi)盛、筋脈失養(yǎng),治應(yīng)養(yǎng)陰清肝、和血息風(fēng),創(chuàng)立清肝飲,藥物組成包括生地黃、白芍、枸杞子、女貞子、麥冬、山茱萸、白蒺藜、鉤藤、甘草[29]。由此可見,酸甘化陰法已廣泛運(yùn)用于兒童抽動(dòng)障礙的治療中。

5 病案舉例

患兒,男,7歲,2021年6月16日就診于胡天成教授(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)門診。主訴(家長代訴):反復(fù)眨眼,伸脖、甩手踢腿1年。患兒1年前開始出現(xiàn)眨眼,時(shí)有伸脖、甩手踢腿,上述癥狀交替反復(fù)發(fā)作,情緒激動(dòng)及久看電子產(chǎn)品時(shí)加重?？滔掳Y:頻頻眨眼,不時(shí)扭脖、甩手踢腿,煩躁易怒,食納欠佳,喜喝涼飲,大便偏干,小便正常,舌尖紅,苔薄白,脈象正常。查體:神清,精神可,咽稍紅,兩肺(-),腹軟,無包塊,神經(jīng)系統(tǒng)(-)。西醫(yī)診斷:兒童抽動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷:痙病(肝血不足、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證)。治宜養(yǎng)血和血、息風(fēng)止痙,方用養(yǎng)血息風(fēng)湯加減。處方:鉤藤20 g(后下),天麻15 g,生地黃、白芍各15 g,當(dāng)歸、牡丹皮各12 g,川芎、全蝎、黃連片、梔子各10 g,炙甘草6 g,蜈蚣兩條。每日1劑,水煎分服。囑預(yù)防外感,忌辛辣刺激物,減少電子設(shè)備的使用,避免不良情緒刺激。服藥14劑后復(fù)診,上述癥狀明顯減輕,偶有心煩,食納一般,大小便正常。原方減牡丹皮、梔子,加淡竹葉、川木通各10 g。14劑,每日1劑,水煎分服。此后在此方藥基礎(chǔ)上,根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀隨證加減。如腹痛、大便干結(jié)加木香、檳榔,時(shí)哭時(shí)笑加甘草、小麥、大棗,感冒鼻塞加防風(fēng)、蒼耳子等。前后10 余次調(diào)方,2021年10月16日再次復(fù)診,患兒上述癥狀基本消除。

按語:本案患兒由于風(fēng)入肝系,日久耗傷肝血,以致筋脈失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),故見面肌及四肢不自主抽動(dòng)。治應(yīng)養(yǎng)血和血、息風(fēng)止痙,以抑動(dòng)止搐。方中白芍、甘草酸甘化陰以養(yǎng)肝血、斂肝氣,可達(dá)緩急止痙、安神之功,生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津,當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血,川芎通血滯、補(bǔ)血虛,天麻、鉤藤疏利筋脈、息風(fēng)止痙,全蝎、蜈蚣息風(fēng)通絡(luò)、搜邪外出,黃連、牡丹皮、梔子清熱涼血、瀉火除煩。諸藥合用,共奏養(yǎng)血和血、息風(fēng)止痙之功。二診時(shí)患兒煩躁易怒明顯好轉(zhuǎn),故去牡丹皮、梔子,但患兒偶有心煩,故加淡竹葉、川木通清心除煩?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)也與家庭護(hù)理有密切關(guān)系,注重添減衣物,避免感冒,減少使用電子產(chǎn)品,忌食辛辣燥熱之品,同時(shí)家長增強(qiáng)與患兒的溝通交流,對本病的康復(fù)有較大的作用。

6 小結(jié)

酸甘化陰法理論源遠(yuǎn)流長,芍藥甘草湯是酸甘化陰法的代表方,在臨床中用于治療多種疾病,在小兒抽動(dòng)障礙治療中發(fā)揮重要作用。芍藥、甘草相配,首先可酸甘化陰以養(yǎng)肝體而成肝之用、柔筋止痙,其次可酸甘緩急、疏肝解郁、舒筋安神?？梢娝岣逝湮椴粌H可補(bǔ)益單純滋陰藥物藥力之不及,增強(qiáng)滋養(yǎng)陰津之功,調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的修復(fù)能力[30]。由于臨床證候變化復(fù)雜,運(yùn)用酸甘化陰法時(shí)還應(yīng)結(jié)合其他治療方法才可使藥效直達(dá)病所,以收桴鼓之效。