王英超,杜 青,馬先軍,孫 娜,萬芳村,楊曉明

(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院,江蘇 連云港 222000)

痰飲病是指體內(nèi)水液運(yùn)化輸布失常,水飲停聚于某些部位的一類疾病,臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘滿、痞悶、嘔吐、眩暈、心悸、短氣、疼痛、水腫、小便不利等,其含義有廣義和狹義之分,廣義痰飲是諸多飲證的總稱,既包括痰飲、溢飲、懸飲、支飲4類,也包括水氣病。張仲景在《金匱要略》中始將痰飲作為病名,其中《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》專門論述了痰飲致病的諸多證候,并介紹了21首經(jīng)方的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[1]。

豐廣魁教授,主任中醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,江蘇省名中醫(yī),第2批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第6、7批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。豐廣魁教授學(xué)宗仲景,博采眾家,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作30余年,其臨證診病精于辨證,工于遣方,尤善運(yùn)用經(jīng)方。筆者常跟隨豐廣魁教授臨床診病,現(xiàn)將其運(yùn)用己椒藶黃丸治療痰飲病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 痰飲病的病因病機(jī)

人體水液的運(yùn)化、輸布、排泄主要依賴肺通調(diào)水道、脾運(yùn)化水濕、腎蒸化水液及三焦的氣化作用。肺、脾、腎三臟相輔相成,共同主導(dǎo)水液的代謝,三焦司一身之氣化,為水液升降出入的通道,氣化則水行。如果三焦氣機(jī)不暢,失于宣通,或肺、脾、腎功能失調(diào),水液運(yùn)化失常,則會變生痰飲,如《圣濟(jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》記載:“三焦調(diào)適,氣脈平勻,則能宣通水液,行入于經(jīng),化而為血,溉灌周身;三焦氣澀,脈道閉塞,則水飲停滯,不得宣行,聚成痰飲。”外感寒濕、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲太過、體虛久病均可引起肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失蒸化,三焦氣化失常,導(dǎo)致水液停積,四處流竄,波及五臟,變生諸癥。痰飲病總屬陽虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)證,臨床多見寒飲證,但筆者根據(jù)臨床實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn),飲熱互結(jié)證亦不少見,國醫(yī)大師周仲瑛、李士懋在學(xué)習(xí)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,證之于臨床,亦認(rèn)為確有飲熱互結(jié)證[2-3]。豐廣魁教授認(rèn)為痰飲病飲熱互結(jié)證的主要病因如下:先有寒飲,日久不愈,郁而化熱;或素有寒飲,復(fù)感外邪,化熱入里,與飲相結(jié);或感受溫?zé)嶂?致三焦氣機(jī)不暢,水飲內(nèi)停,飲熱兼見;或素體陽盛,胃熱消渴,飲水過多,運(yùn)化失常,停而為飲,飲熱互結(jié);或情志失調(diào),氣機(jī)逆亂,氣脈阻滯,飲?；療?。飲熱之邪可流竄上下,無處不至,在內(nèi)可損傷五臟六腑,在外可波及四肢百骸,諸癥蜂起,纏綿難愈。痰飲流于四肢,可見肢體水腫、疼痛;上犯清竅,可見頭暈?zāi)垦?上犯胸肺,可見胸悶咳喘、咳唾引痛、痰白質(zhì)黏;阻滯中焦,可見腹部脹滿、瀝瀝有聲。

豐廣魁教授認(rèn)為,臨床治療痰飲病,需辨明病位和病機(jī),對于痰飲病飲熱互結(jié)證兼見腹部脹滿、口舌干燥、二便不利者,宜使用己椒藶黃丸治療。

2 己椒藶黃丸的方藥解析

己椒藶黃丸出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“腹?jié)M,口干舌燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之?！痹摲街髦文c間飲熱成實(shí)之痰飲。方中防己苦寒降泄,利水消腫,祛風(fēng)清熱,為治療飲熱證水腫、疼痛之要藥,《名醫(yī)別錄》稱:“防己……療水腫、風(fēng)腫,去膀胱熱,傷寒,寒熱邪氣……通腠理,利九竅。”椒目為花椒干燥成熟的種子,味苦、辛,性寒,具有利水消腫、降逆平喘之功,《金匱要略心典》謂:“椒目治腹?jié)M,去十二種水氣?！必S廣魁教授認(rèn)為椒目是治療痰飲病飲熱互結(jié)證的良藥;葶藶子苦泄辛散,瀉肺平喘,利水消腫,善治喘咳及胸腹水腫;大黃蕩滌腸胃,清熱利濕。防己、椒目、葶藶子利水消腫,使飲熱之邪從小便出,大黃泄熱推飲,使之從大便而下,全方共奏滌飲泄熱、前后分消之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示,防己、椒目、葶藶子、大黃具有抗炎、鎮(zhèn)痛、利尿、鎮(zhèn)咳平喘、強(qiáng)心等作用,已被廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)疾病的治療中[4-9]。

3 己椒藶黃丸的臨床應(yīng)用

豐廣魁教授根據(jù)己椒藶黃丸的方證特點(diǎn),結(jié)合現(xiàn)代研究,將其廣泛應(yīng)用于具有飲熱特征的痰飲病的治療中,包括腹腔積液、胸腔積液、心力衰竭、心包積液、腎炎水腫、肺源性心臟病等。如治胸腔積液,可依證酌加桑白皮利水消腫、瀉肺平喘,加瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié),加枳殼、苦杏仁理氣降逆,加茯苓、冬瓜皮、薏苡仁健脾利濕,加澤瀉、豬苓、車前子利水滲濕,加旋覆花降氣化痰、行水。如治肝硬化腹水,可依證酌加白術(shù)、蒼術(shù)培土制水,加黃芪扶正益氣,其中白術(shù)和黃芪用量宜大,加白芍養(yǎng)陰柔肝,加三七、桃仁、莪術(shù)活血化瘀消癥,加益母草、澤蘭活血利水,加土鱉蟲通絡(luò)消癥,加牡蠣和鱉甲軟堅散結(jié)。如治心力衰竭,可依證酌加黃芪補(bǔ)中益氣,加人參大補(bǔ)元?dú)?加附子、干姜溫補(bǔ)陽氣,加桂枝助陽化氣,加麥冬、五味子養(yǎng)陰益氣,加茯苓、薏苡仁健脾滲濕(用量宜大),加大腹皮利水消腫,加陳皮、砂仁行氣利水。

4 臨證特色

4.1 明悉體質(zhì),辨體施藥;動態(tài)調(diào)整,固護(hù)正氣 個人體質(zhì)與先天稟賦和后天影響密切相關(guān),不同性別及年齡段存在不同的體質(zhì)特點(diǎn),不同的體質(zhì)狀況決定不同的疾病發(fā)生、傳變和轉(zhuǎn)歸[10]。《傷寒心法要訣》指出:“六經(jīng)為病盡傷寒,氣同病異豈期然,推其形藏原非一,因從類化故多端?！斌w質(zhì)有寒熱虛實(shí)之別,藥性有寒熱溫涼之異,藥味有酸苦甘辛咸之差,因此醫(yī)者治療痰飲病須知曉體質(zhì)宜忌,要注意愈病而不傷正,需結(jié)合具體病證的特點(diǎn),動態(tài)調(diào)整,固護(hù)正氣。豐廣魁教授認(rèn)為,醫(yī)者診治痰飲病既要詳辨入微,又要統(tǒng)觀全局[11]。其一,醫(yī)者需要參考患者體質(zhì)確定治法治則,己椒藶黃丸一般適用于偏熱偏實(shí)體質(zhì),如果患者確有虛象,可酌情考慮先攻后補(bǔ)或攻補(bǔ)兼施,但需注意中病即止,如程門雪先生所述:“體虛者,清熱化飲之中須顧其虛……體實(shí)者,清熱化飲之中兼治其實(shí)……熱雖同而體之虛實(shí)不同也?！逼涠?醫(yī)者需要根據(jù)患者體質(zhì)決定用藥劑量。如張仲景在論述十棗湯時提及“強(qiáng)人服一錢匕,羸人服半錢”,明確闡述服藥劑量應(yīng)因人而異,并囑咐藥后若瀉下,需喝粥以調(diào)養(yǎng)胃氣。對于己椒藶黃丸之證,豐廣魁教授認(rèn)為同樣可參此法,需要根據(jù)患者體質(zhì)結(jié)合病情調(diào)整服藥頻次、服藥劑量、藥物比例或改變劑型等,以求祛邪護(hù)正。其三,醫(yī)者可根據(jù)患者體質(zhì)預(yù)測痰飲病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,并指導(dǎo)患者善后調(diào)理及養(yǎng)生。體實(shí)患者服用己椒藶黃丸后,多見邪祛正安、舌脈平和,注意節(jié)制飲食、勞逸結(jié)合即可;體虛者仍需注意調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎,以固其本。

4.2 首選原方,用藥精簡;因勢利導(dǎo),給邪出路 豐廣魁教授常言,醫(yī)者在臨證過程中應(yīng)準(zhǔn)確辨證,用藥精簡,有的放矢[12]。豐廣魁教授倡導(dǎo)首選原方治療痰飲病,原方藥味雖少,但往往能夠奏效。因勢利導(dǎo)、給邪出路是經(jīng)方醫(yī)學(xué)重要的治則之一,在痰飲病的治療過程中,豐廣魁教授也同樣強(qiáng)調(diào)此點(diǎn)。痰飲病飲熱互結(jié)證的邪氣出路主要在于通利二便。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為,古人雖有“治飲不在利小便,而在通陽化氣,氣行則水行”的論點(diǎn),但是分利小便之法亦有利于加速分消水飲之邪[2]。此外,仲景痰飲諸方多次使用防己、葶藶子、大黃、芒硝,可見其意在因勢利導(dǎo),給邪以出路。

5 典型病例

患者,女,82歲,2021年1月15日初診。主訴:胸悶氣喘伴四肢水腫兩個月?；颊邇蓚€月前逐漸出現(xiàn)胸悶氣喘伴四肢水腫,未予重視,近來癥狀加重,并逐漸出現(xiàn)腹部脹滿,于我院住院治療。入院胸腹部CT 顯示有心包積液、胸腔積液、大量腹腔積液?；颊呓?jīng)治療后病情平穩(wěn),雙上肢水腫、胸悶氣喘好轉(zhuǎn),但其余癥狀改善不明顯,復(fù)查CT 較治療前無明顯變化。2021年1月10日曾行腹腔穿刺術(shù),術(shù)后保留引流管,每日可引流出約600 m L淡黃色液體,經(jīng)多次化驗(yàn),腹水性質(zhì)仍難以明確,遂請豐廣魁教授會診?？滔掳Y:患者精神尚可,四肢水腫,尤以雙下肢為甚,左側(cè)肢體活動不利,胸悶氣喘,活動后加重,腹部脹滿,口干,身熱喜涼,雙目有神,面色暗黃,聲高有力,納可,夜寐不安,小便調(diào),大便秘結(jié),舌淡暗,苔黃膩,脈弦滑。既往有腦梗死、冠心病、心房顫動、心功能不全、高血壓病、2型糖尿病等病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。西醫(yī)診斷:慢性心力衰竭,胸腔積液,腹腔積液,腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷:痰飲病。證候診斷:飲熱互結(jié)證。中醫(yī)治法:滌飲泄熱,前后分消。處方:己椒藶黃丸。方藥組成:防己12 g,椒目6 g,葶藶子15 g(包煎),大黃6 g(后下)。兩劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。

2021年1月18日二診:患者服上方后,雙下肢水腫較前改善,腹腔引流液較前減少,其余癥狀及舌脈同前。藥已中病,初見成效,故上方改椒目6 g 為澤蘭10 g。方藥組成:防己10 g,葶藶子9 g(包煎),大黃9 g(后下),澤蘭10 g。兩劑,煎服法同前。

2021年1月21日三診:患者服上方1劑后,腹瀉10余次,瀉后肢體水腫、胸悶氣喘、腹部脹滿等癥狀明顯減輕,每日僅引流出約50 m L 的腹水?？滔掳Y:雙下肢水腫明顯改善,稍感胸悶氣喘,活動后加重,腹部較前松軟,大便溏,每日2～3 次,舌脈同前。效不更方,己椒藶黃丸繼續(xù)投之。方藥組成:防己12 g,椒目6 g,葶藶子15 g(包煎),大黃5 g(后下)。4劑,煎服法同前。囑拔除腹腔引流管。

2021年1月24日四診:患者肢體水腫完全消退,并能下床進(jìn)行簡單康復(fù)鍛煉,活動后稍有胸悶氣喘,但能耐受,稍覺口干,時有汗出,腹軟,小便調(diào),大便溏,每日2～3次,舌淡暗,苔薄黃,脈弦滑。復(fù)查CT 提示胸腔積液和腹腔積液明顯減少。飲熱之邪尚未根除,當(dāng)乘勝追擊,以防病復(fù)。方藥組成:防己10 g,椒目6 g,葶藶子15 g(包煎),大黃3 g(后下),煅牡蠣15 g(先煎)。3劑,煎服法同前。

2021年2 月6 日患者恢復(fù)良好,病情平穩(wěn)而出院。2021年3月23日患者復(fù)診,一般情況良好,肢體無水腫,腹軟。

按語:本案患者雖高齡多疾,患病日久,但其精神尚可,飲食如常,身熱喜涼,聲高有力,脈弦滑,平素體質(zhì)偏熱屬實(shí)。四診合參,診斷為痰飲病飲熱互結(jié)證。言其治法,則當(dāng)滌飲泄熱,前后分消,因勢利導(dǎo),給邪以出路,予以己椒藶黃丸治療。初診時,豐廣魁教授指出患者服藥后應(yīng)以大便溏或少量腹瀉為度,因患者年老多病而大黃藥性峻猛,故大黃僅用6 g。二診時,因藥房缺少椒目,臨時改椒目為澤蘭利水消腫,因初診治療過程中,未見患者出現(xiàn)腹瀉,故將大黃劑量增加為9 g。患者服藥后腹瀉10余次,但瀉后并無不適感,亦未見虛弱之象,且諸癥隨之消減,說明藥證相符,正氣未損。患者已高齡,卻被投以大黃,服藥后腹瀉多次,諸癥漸消而未生變故,可見豐廣魁教授用藥既符合“有是證用是藥”之旨,又不悖于此處經(jīng)文之義。三診時,藥已奏效,繼續(xù)守方治療,將防己、葶藶子加量以增強(qiáng)利水消腫之功,大黃減量以防腹瀉過多而傷正氣。四診時,諸癥明顯改善,但飲熱之邪仍未根除,故守方續(xù)服,因患者時有汗出,故加煅牡蠣以收斂固澀。

6 小結(jié)

豐廣魁教授善用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病。臨床醫(yī)師治療痰飲病飲熱證時,不可固守“溫藥和之”的治法,應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者體質(zhì)特點(diǎn)和病證分析正邪盛衰,精準(zhǔn)選方用藥。己椒藶黃丸是治療痰飲病飲熱互結(jié)證的代表方,豐廣魁教授謹(jǐn)守病機(jī),首選原方治療,取得良效,值得臨床推廣。