李秋桃,渠雅雯,張永志,蘇娟萍

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

胃食管反流病是胃及十二指腸的內(nèi)容物反流進(jìn)食管,導(dǎo)致不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種胃腸動(dòng)力性疾病,臨床表現(xiàn)包括典型癥狀(胃灼熱、反流)、不典型癥狀(噯氣、胸痛、吞咽梗阻感、腹脹、呃逆)、食管外癥狀(咳嗽、咽痛)等[1]。近年來,該病的發(fā)病率逐年升高[2]。該病尚無相應(yīng)的中醫(yī)病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)歸于“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇[3]。

蘇娟萍教授,山西省優(yōu)秀專家,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,山西省中醫(yī)院脾胃病科主任,碩士研究生導(dǎo)師,從事消化系統(tǒng)疾病的治療與研究30 余年,對胃食管反流病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將蘇娟萍教授治療胃食管反流病的具體診治經(jīng)驗(yàn)詳述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 病因 胃食管反流病的主要病因包括飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志不暢等,其中飲食不節(jié)與勞倦內(nèi)傷常相互影響,導(dǎo)致發(fā)病?！镀⑽刚摗吩?“飲食不節(jié),則胃先病,脾無所稟而后病;勞倦則脾先病,不能為胃行氣而后病。”飲食不節(jié)和勞倦內(nèi)傷會(huì)損傷脾胃,導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)[4]?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》曰:“咽酸者,酸水刺心也。吐酸者,吐酸水也。俱是脾虛不能運(yùn)化飲食,郁積已久,濕中生熱,濕熱相蒸,遂作酸也?！逼⑽柑撊?運(yùn)化無力,胃失和降,氣逆于上,最終導(dǎo)致吞酸、噯氣等癥狀。此外,情志不暢也是胃食管反流病發(fā)病的重要原因之一。郁悶惱怒或憂愁思慮易導(dǎo)致肝失條達(dá)、疏泄不暢,致肝氣橫逆犯胃,胃失和降,出現(xiàn)反酸、噯氣、口苦、納差等癥狀[5]。

1.2 病機(jī) 蘇娟萍教授認(rèn)為,胃食管反流病的病因主要為脾虛胃逆,同時(shí)與肝、肺的失調(diào)密切相關(guān),病機(jī)關(guān)鍵在于和降失常、氣機(jī)逆亂?！杜R證指南醫(yī)案》云:“脾宜升則健,胃宜降則和?！逼馍仙秊殛?胃氣下降為陰,脾胃的升降協(xié)調(diào)對全身氣機(jī)升降、陰陽平衡起重要作用[6]。脾胃是氣機(jī)升降的樞紐,若脾胃升降失司,其氣上逆,可致噯氣、惡心等癥狀。脾胃的升降還影響其他臟腑氣機(jī)的升降出入?！杜R證指南醫(yī)案》云:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動(dòng)主升?！备尾匮?主疏泄,肝血是肝主疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ),肝主疏泄是肝血的外在表現(xiàn)。從表層病機(jī)而言,胃食管反流病的形成源于肝疏泄失常,但從深層病機(jī)看,肝的體用失調(diào)才是關(guān)鍵[7]。病起于肝,木郁曲直作酸,后胃受之,胃氣上逆,可致反酸、胃灼熱等癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦……還循胃口,上膈屬肺。”可見,肺、胃在經(jīng)絡(luò)層面緊密聯(lián)系。在津液代謝方面,肺將水谷精微布散于周身賴于胃腑的供給與輔佐,肺氣肅降與胃氣和降協(xié)調(diào)配合,使?jié)彡幭滦?若胃氣不降,則影響肺氣肅降,導(dǎo)致肺胃上逆,出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咽喉不適等癥狀[8]。因此,本病的發(fā)生主要涉及脾、胃,并與肝、肺關(guān)系密切。

2 治則精要

胃食管反流病的病性有寒熱虛實(shí)之別?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱?！笨芍獓I吐酸水的病機(jī)屬熱證,但熱邪產(chǎn)生的原因尚未明確?！端貑栃C(jī)原病式》云:“吐酸,酸者,肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也?！彼嵛杜c肝有關(guān)。肝火熾盛,無所制約,因而釀酸,此為熱邪產(chǎn)生的原因之一。《素問玄機(jī)原病式》又云:“如飲食熱,則易于酸矣?！憋嬍硟?nèi)停、郁而化熱,也是導(dǎo)致酸腐內(nèi)生、熱邪產(chǎn)生的原因之一。綜上所述,胃食管反流病的病性可歸結(jié)為實(shí)和熱?！蹲C治匯補(bǔ)》云:“若客寒犯胃,頃刻成酸,本無郁熱,因寒所化者,酸之寒也。”胃食管反流病的病性也有虛和寒。蘇娟萍教授認(rèn)為,胃食管反流病是一種本虛標(biāo)實(shí)、本寒標(biāo)熱的綜合病證,調(diào)整氣機(jī)升降應(yīng)貫穿治療始終,并根據(jù)具體癥狀及舌脈等體征進(jìn)行靈活辨證,確定標(biāo)本先后治法。

2.1 健脾和胃,升清降濁 蘇娟萍教授認(rèn)為,胃食管反流病的發(fā)病基礎(chǔ)為脾胃虛弱、健運(yùn)失常?！蹲C治匯補(bǔ)》云:“清氣不升,濁氣不降,清濁相干,氣逆于內(nèi),故欲吐復(fù)入,是為吞酸?！憋嬍乘热胛?經(jīng)過脾的運(yùn)化和胃的受納腐熟,被分為清氣和濁氣,清濁各有所歸,則生理功能正常[9]。若脾胃虛弱,氣機(jī)升降失序,清濁不分,臨床可表現(xiàn)為反酸、惡心、嘔吐、胃灼熱、脘腹脹滿等。脾虛生濕,濕阻氣機(jī),導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司,故可出現(xiàn)大便稀或時(shí)干時(shí)稀的情況。舌脈表現(xiàn)為舌淡紅,體胖,苔薄膩,脈緩弱。治療應(yīng)以健脾和胃、升清降濁為原則。臨床常選用香砂六君子湯加減治療,如脾胃虛寒較甚,加高良姜、香附、桂枝溫中健脾;如脾虛日久,損傷脾陽,陽虛氣陷,加黃芪、柴胡、升麻升舉脾胃清陽之氣;若反酸較重,夜間明顯,加牡蠣、海螵蛸、浙貝母制酸和胃。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)證候的變化適當(dāng)加減用藥,添一證則添一藥,易一證則易一藥。

2.2 疏肝泄熱,佐以通降 蘇娟萍教授認(rèn)為,肝熱與飲食積熱在臨床中常相兼為病。一方面,由于情志不舒導(dǎo)致肝氣郁滯,郁久化火,形成肝熱,進(jìn)而侵犯中焦。另一方面,脾胃虛弱導(dǎo)致飲食不化,釀生濕熱,濕、熱、食相合,形成飲食積熱[10]。肝熱與飲食積熱相互影響,導(dǎo)致郁熱作酸,阻滯氣機(jī),胃失和降,胃氣上逆,從而引發(fā)反酸、胃灼熱、口干、口苦等癥狀。治療應(yīng)以疏肝泄熱、佐以通降為原則,蘇娟萍教授自創(chuàng)四逆調(diào)肝湯,效果甚佳。該方是由四逆散、二陳湯、左金丸加減而成,由柴胡、白芍、枳實(shí)、半夏、陳皮、黃連、吳茱萸、蒲公英組成。四逆散是疏肝和胃、升清降濁、以通為補(bǔ)的效方。陳皮、半夏取二陳湯之意,可理中焦氣滯,降上逆之胃氣,正如《證治匯補(bǔ)》所云:“二陳湯治嘔吐諸癥,為能安胃氣降逆氣也?！弊蠼鹜璩鲎浴兜は姆ā?用于治療肝火上逆之嘔吐,黃連與吳茱萸配伍,辛開苦降,寒熱并投,瀉火而無涼遏之弊。蒲公英可加強(qiáng)清肝退熱之效。若反酸、胃灼熱明顯,兼有胃痛,加煅瓦楞子、夏枯草疏肝泄熱、制酸止痛;若納差、口臭,加炒谷芽、炒麥芽、焦神曲消食和胃;若大便不通,加厚樸、莪術(shù)、大腹皮破氣消脹、通降腑氣。

2.3 宣通肺氣,降肺泄?jié)?蘇娟萍教授認(rèn)為,脾胃虛弱易導(dǎo)致肺金受邪,肺氣失宣,肅降失職,氣機(jī)逆亂,使胃食管反流病的癥狀加重,并伴有咳嗽、咽喉不利等食管外癥狀。肺胃之氣皆以降為和,二者之間可相互影響,如《四圣心源》云:“胃逆則肺金不降,濁氣郁塞而不納?！敝委煏r(shí),應(yīng)配合宣通肺氣、降肺泄?jié)?選用桔梗、苦杏仁、紫蘇子、萊菔子調(diào)暢肺氣。若肺氣郁閉,阻于咽喉,則咽部不利,似有物堵,治療應(yīng)結(jié)合脈證,辨清寒熱。熱象顯著者,選用木蝴蝶、蟬蛻、冬凌草疏風(fēng)清熱、解毒利咽;寒象顯著者,選用半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉溫中降逆利咽。

3 治療要點(diǎn)

3.1 寒熱補(bǔ)瀉,以平為期 胃食管反流病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、本寒標(biāo)熱,發(fā)病基礎(chǔ)是脾胃虛弱。由于飲食失宜、勞倦內(nèi)傷、情志不暢等因素導(dǎo)致脾胃受損,濕邪內(nèi)生,胃氣上逆。病變過程中,常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之證。虛證責(zé)之于脾胃虛弱,脾失健運(yùn),癥見痞滿、精神倦怠、大便溏薄;實(shí)證責(zé)之于脾虛生濕,飲食停滯,有形之邪阻滯氣機(jī),癥見納差、口中異味、大便不爽;寒證責(zé)之于脾虛日久,傷及脾陽,陽氣不足,寒濕內(nèi)生,甚則水飲內(nèi)蘊(yùn),癥見嘔吐酸水稀涎、畏寒喜暖、四肢不溫;熱證責(zé)之于肝熱犯胃,肝胃郁熱,熱性炎上,癥見口干、口苦、胃灼熱、嘈雜。治療時(shí)應(yīng)精細(xì)辨證,平調(diào)寒熱,平補(bǔ)平瀉,臨床常選用半夏瀉心湯加減治療。半夏、干姜味辛、性溫,健脾溫中;黃芩、黃連味苦、性寒,清熱降火。若反酸、胃灼熱癥狀明顯,蘇娟萍教授常加高良姜、香附以增強(qiáng)溫中之力,同時(shí)配煅瓦楞子、夏枯草瀉火制酸,總以寒熱平衡為法度。此外,蘇娟萍教授善用藥對以補(bǔ)瀉配合,防止補(bǔ)瀉失宜、平衡失序。如黃芪、檳榔同用治療排便不暢,黃芪升散,可補(bǔ)氣益肺,檳榔沉降,能瀉下通便,兩藥配合,瀉下而不傷正[11]?？傊?治療胃食管反流病應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),以平為期。

3.2 注重通降,肺胃腸同治 《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩?“通之之法,各有不同,調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也。虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也,若必以下泄為通,則妄矣?！敝委熚甘彻芊戳鞑?yīng)以恢復(fù)脾胃通降之性為目標(biāo)[12]。在重視胃氣上逆的同時(shí),亦不可忽視肺氣上逆與腑氣不通。肺、胃、腸之氣皆以降為和,三者關(guān)系密切,在生理上相互為用,在病理上相互影響。臨床常用紫蘇子、萊菔子、苦杏仁降肺氣,旋覆花、赭石、竹茹、半夏降胃氣,枳實(shí)、厚樸、檳榔、大腹皮降腑氣,三者同治,相互協(xié)調(diào),最終達(dá)到通降的目的。

4 病案舉隅

患者,女,57歲,2021年6月24日初診。主訴:間斷反酸1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)反酸,間斷服用奧美拉唑腸溶膠囊治療,病情時(shí)有反復(fù),療效欠佳?？滔掳Y:反酸,伴胃灼熱,口干口苦,胸前不適,咽部有異物感,噯氣不暢,進(jìn)食后脘腹脹滿,偶有惡心、頭痛,全身乏力,急躁易怒,納食欠佳,夜寐尚可,二便調(diào),舌質(zhì)淡胖,苔薄,脈沉。2021年6月1日查胃鏡示:反流性食管炎B級。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吐酸,脾虛不運(yùn)、肝胃不和證。治法:健脾益氣,疏肝和胃。處方:香砂六君子湯合半夏厚樸湯加減。組成:太子參15 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,甘草片6 g,砂仁10 g(后下),木香10 g,清半夏10 g,陳皮10 g,厚樸12 g,紫蘇葉12 g,桔梗10 g,威靈仙15 g,郁金15 g,蒲公英30 g,炒谷芽30 g,炒麥芽30 g。10劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次空腹溫服。

2021年7月4日二診:患者反酸、胃灼熱減輕,納食增加,全身乏力好轉(zhuǎn),仍覺口干口苦,胸前不適,咽部有異物感,噯氣不暢,急躁易怒,夜寐尚可,小便調(diào),大便偏干,排便費(fèi)力,并常常感覺后背拘急不舒,連連太息,舌淡,苔薄,脈弦。處方:自擬四逆調(diào)肝湯加減。組成:柴胡10 g,白芍30 g,枳實(shí)15 g,清半夏10 g,陳皮10 g,黃連片6 g,吳茱萸2 g,蒲公英30 g,煅瓦楞子30 g(先煎),夏枯草15 g,葛根30 g,僵蠶15 g,羌活10 g,桔梗10 g,木蝴蝶12 g,紫蘇子10 g,萊菔子30 g,大腹皮15 g,甘草片6 g,生姜3片。10劑,煎服法同前。

2021年7月14日三診:患者反酸、胃灼熱明顯減輕,咽部不利較前好轉(zhuǎn)。患者癥狀較前明顯改善,上方繼服10 劑鞏固療效。后間斷就診于門診調(diào)理脾胃,3個(gè)月后隨訪,胃食管反流病未復(fù)發(fā)。

按語:患者因“間斷反酸1年余”就診,西醫(yī)診斷屬胃食管反流病。患者納食欠佳、疲乏無力、進(jìn)食后脘腹脹滿、脈沉,乃脾氣虛弱、健運(yùn)失司所致;胸前不適、急躁易怒、惡心,為肝胃不和、胃氣上逆之象;頭痛可歸因于納運(yùn)失常,濁氣上擾清空;咽部有異物感、噯氣不暢,由脾虛生濕、凝聚成痰、阻滯氣機(jī)所致。方中太子參、麩炒白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,補(bǔ)益中焦;陳皮、清半夏、木香、砂仁理氣化痰,重在恢復(fù)脾胃氣機(jī),補(bǔ)而不滯;厚樸、紫蘇葉、桔梗、威靈仙、郁金疏肝理氣化痰,調(diào)暢氣機(jī);蒲公英、炒谷芽、炒麥芽和胃消食,以助脾運(yùn)。全方共奏健脾益氣、疏肝和胃之功,未制酸而酸自止,體現(xiàn)了治病求本的原則。二診時(shí)患者癥狀減輕,精神好轉(zhuǎn),但常太息,后背拘急不舒,大便干結(jié)難下,脈由沉轉(zhuǎn)弦,表明脾虛之證漸愈,當(dāng)前以肝胃郁熱為主,故處方改為自擬四逆調(diào)肝湯加減。配合煅瓦楞子、夏枯草加強(qiáng)疏肝泄熱之效;葛根、羌活、僵蠶疏通背部經(jīng)氣,緩解背部拘急不舒之癥;桔梗、木蝴蝶清熱利咽,可緩解咽部異物感;紫蘇子、萊菔子降肺氣;大腹皮通腑氣。全方共奏疏肝泄熱、通降氣機(jī)之功。三診時(shí)患者病情明顯好轉(zhuǎn),效不更方,繼續(xù)鞏固治療。方從法出,法隨證立,效如桴鼓。

5 小結(jié)

胃食管反流病的根本病因在于脾胃氣機(jī)升降失常。脾胃氣機(jī)的升清降濁依賴于肝條達(dá)和肺通降功能的正常運(yùn)行。治療胃食管反流病時(shí),蘇娟萍教授堅(jiān)持以健脾和胃、升清降濁為本,同時(shí)注重疏肝泄熱、降肺泄?jié)?以調(diào)整寒熱平衡,達(dá)到治愈疾病的目的。在臨床診治過程中,蘇娟萍教授不僅關(guān)注脾胃的調(diào)理,還注重多個(gè)臟腑的綜合治療,從而緩解胃食管反流病的臨床癥狀,降低復(fù)發(fā)率。