任蓓蓓,李玉霞,2,萬成秀

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730020)

小兒厭食癥是臨床常見的以長期厭惡進(jìn)食、食欲減退、食量減少為特征的一種慢性食欲障礙性病證[1]?；純嚎杀憩F(xiàn)為食欲不振,一般情況下無其他不適。脾主筋肉,為氣血生化之源,若小兒厭食癥長期得不到治療,可引發(fā)貧血、生長發(fā)育不良,甚則演變?yōu)轲嶙C。故本文從臟腑辨證角度對中醫(yī)藥治療小兒厭食癥的研究進(jìn)行分析。

1 中醫(yī)對小兒厭食癥的認(rèn)識

小兒厭食癥在我國古代文獻(xiàn)中雖無明確記載,但其臨床表現(xiàn)與古代醫(yī)籍中“不思食”“不嗜食”“不饑不納”“惡食”等病證的描述相似。如《赤水玄珠》云:“脾胃之氣未復(fù),故不思食?！薄秼胪賳枴吩?“脾胃不和……不思食。”《脾胃論》云:“飲食自倍,脾胃乃傷?！薄鹅`樞》言:“脾氣通于口,脾和則口能知五谷?！薄捌⑽笩岫鸽浜荒苁??！薄夺t(yī)學(xué)入門》載:“寒濕傷脾,則停飲難化,或不思食?！逼⒅鬟\化,脾為胃行其津液,脾氣健運,則納運相濟(jì),飲食可;脾運失健,消化吸收失常,發(fā)展為小兒厭食癥。

2 臟腑辨證

目前小兒厭食癥的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成一致,但脾虛為主要病機(jī),《醫(yī)宗必讀》記載“不思食,皆歸因于脾虛”。此外,本病還與肝臟有密切聯(lián)系。從臟腑辨證角度出發(fā),試將小兒厭食癥的發(fā)病機(jī)制分析如下。

2.1 脾虛肝旺 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》載:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾。”《難經(jīng)》云:“所以治未病者,見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實其脾氣?！惫手嗅t(yī)認(rèn)為脾虛為本,肝旺為標(biāo),肝木過度乘脾,致脾運化無力,形成厭食。鄭啟仲教授認(rèn)為小兒為純陽之體,肝常有余,情志不遂可致肝氣郁滯,過乘脾土,脾運失健,胃失受納,故脾虛肝郁、胃失司納是小兒厭食癥的主要病機(jī)之一[2]。隆紅艷教授認(rèn)為肝為剛臟,主升主動,可助脾氣旺盛,氣血生化,且濡養(yǎng)肝臟,二者相互作用;若肝氣旺盛,橫犯脾胃,則木旺土虛,影響氣機(jī)運化[3]。尹丹主任醫(yī)師認(rèn)為小兒肝常有余,疏泄過度,不可協(xié)助脾土運化,使氣機(jī)阻滯,血液生成不足,肝得不到濡養(yǎng),肝脾失和,發(fā)為厭食[4]。

2.2 脾胃虛弱 《脾胃論·脾胃勝衰論》言:“百病皆由脾胃虛衰而生。”《諸病源候論》記載:“脾者,臟也;胃者,腑也……故脾胃失和不能食。”殷明主任根據(jù)小兒的生理特性,認(rèn)為脾常不足是該病發(fā)病的主要原因,脾胃互為表里,脾氣虛弱則胃的受納腐熟功能受限,痰濕之邪聚集于脾胃,阻礙氣機(jī)運行,發(fā)展為厭食[5]。李杲提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,脾胃為后天之本,脾為氣血生化之源,脾氣旺盛,氣血得以化生,氣機(jī)順暢,消化功能健全,若脾胃虛弱,氣血虧虛,氣機(jī)阻滯,水谷不化,精微失布,則食欲減退,形成厭食。

2.3 脾胃陰虛 小兒“陽常有余,陰常不足”,發(fā)病多為陰虛內(nèi)熱,陰虛不能制陽,陽亢則化熱,進(jìn)一步損傷陰液可致病。姚晶瑩教授認(rèn)為小兒本為純陽之體,易饑易飽,或過食肥甘飲冷,或感受溫?zé)嵝皻?均可損傷脾胃之氣,久而損傷脾胃陰液,燥濕失濟(jì),升降失調(diào),納運失司,發(fā)為厭食[6]。李乃庚教授認(rèn)為厭食癥患兒的發(fā)病機(jī)制主要以過食肥甘厚膩、飲食不節(jié)為主,胃腸久而生熱,蒸騰津液,胃陰不足,致不思飲食[7]。

2.4 脾失健運 《臨證指南醫(yī)案》指出“脾宜升則健,胃宜降則和”,即脾氣升則水谷精微得以運化轉(zhuǎn)輸,胃氣降則飲食物和糟粕得以下行?！端貑枴そ?jīng)脈別論》記載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！奔达嬍澄锏南沼匈囉谄⑽傅纳怠⑦\化。若脾胃納運失健,則胃中積滯,脾不化生,可出現(xiàn)食量減少、惡心、腹部脹滿、厭食等。彭玉教授認(rèn)為。胃為人體氣機(jī)的升降之樞,脾失健運為小兒厭食癥的主要病機(jī)[8]。

綜上所述,本病的主要病機(jī)為脾虛。中醫(yī)認(rèn)為脾胃在五行皆屬土,脾屬陰,胃屬陽,脾為陰土,胃為陽土,脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,脾胃燥濕相濟(jì),則脾運胃納正常。脾虛生痰生濕,阻滯氣機(jī)升降,胃中水谷糟粕阻塞,運化布散無力,發(fā)為厭食。因小兒的個體差異,治療還需結(jié)合患兒的具體臨床表現(xiàn)予以辨證和遣方用藥。

3 辨證施治

現(xiàn)代許多醫(yī)家根據(jù)患兒體質(zhì)和臨床表現(xiàn),結(jié)合自身經(jīng)驗對厭食患兒予以中藥湯劑治療,脾胃虛損則運用健脾運脾藥,如陳皮、黃芪、白術(shù)、茯苓、砂仁等;若乳食積滯,則加消食化積、行氣散結(jié)藥,如白術(shù)、雞內(nèi)金、焦三仙、陳皮、連翹等;若木旺乘土,則加疏肝行氣藥,如柴胡、白芍等;若脾胃陰虛,則加補(bǔ)陰藥,如北沙參、玉竹、麥冬等;或聯(lián)合針灸、推拿等方法治療。經(jīng)中醫(yī)辨證論治后予以相關(guān)中藥湯劑或聯(lián)合他法治療,收效良好,現(xiàn)歸納分析如下。

3.1 脾虛肝旺 連俊蘭等[9]通過臨床隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn),調(diào)中湯(主要組成:茯苓、白術(shù)、白芍、陳皮、桔梗、枳殼、太子參、柴胡、甘草)不僅可疏肝運脾,還可有效降低血管活性腸肽水平,提高血清瘦素和神經(jīng)肽Y 水平,更好地提升胃動力。張智軍等[10]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯加減(藥物組成:黨參、白術(shù)、柴胡、陳皮、焦三仙、雞內(nèi)金、白芍、茯苓、枳實、炙甘草)可有效改善脾虛肝旺型厭食患兒的臨床癥狀,主要原因有二:一是該方藥運化有度,健脾疏肝;二是該方藥可顯著提高神經(jīng)肽Y、促人生長激素腺釋放肽水平,有效保護(hù)胃黏膜,促進(jìn)食欲。丁佳君等[11]對90例患兒進(jìn)行隨機(jī)對照試驗,研究發(fā)現(xiàn)激光針灸(激光針灸法:用半導(dǎo)體激光穴位治療儀刺激患兒雙側(cè)脾俞、胃俞、神闕、中脘、足三里各10 min,隔日治療1次)可調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī),促進(jìn)脾胃運化;調(diào)中飲(藥物組成:茯苓、白術(shù)、黨參、白芍、陳皮、枳殼、柴胡、醋延胡索、甘草、山楂、焦六曲、炒萊菔子)可疏肝理脾和胃,二者聯(lián)合治療可增強(qiáng)疏肝理脾之功,提升血清胃泌素水平,改善患兒食欲。郭芬芳等[12]實驗研究發(fā)現(xiàn)芪健脾合劑(藥物組成:黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、大棗、雞內(nèi)金、甘草)可抑制生長抑素水平,提高血清胃泌素和血清瘦素水平,證實參芪健脾合劑療效更佳。

3.2 脾胃虛弱 郭萍等[13]觀察健脾和胃湯對脾胃虛弱型厭食癥患兒血鈣和血鋅水平的影響,選取120例該證型厭食患兒,隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組予以健脾和胃湯(藥物組成:陳皮、茯苓、白術(shù)、柴胡、黨參、砂仁、山楂、甘草、山藥)治療,對照組給予健胃消食片和復(fù)合維生素B片治療,治療后發(fā)現(xiàn)觀察組在改善血鈣和血鋅水平方面明顯優(yōu)于對照組,且可有效改善機(jī)體代謝水平,改善食欲。向正可等[14]將94 例脾胃虛弱型厭食患兒隨機(jī)分為對照組和觀察組,對照組予以常規(guī)治療(多酶片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散),觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予加味異功散(藥物組成:茯苓、炙黃芪、炒山楂、佛手、神曲、雞內(nèi)金、炒白術(shù)、黨參、石斛、陳皮、砂仁、炙甘草)口服,治療后觀察組總有效率為93.62%,高于對照組的70.21%,證明加味異功散在改善腸道激素水平方面優(yōu)于多酶片和雙歧桿菌三聯(lián)活菌散。盧楨婉[15]運用隨機(jī)分組法將100 例脾胃虛弱型厭食癥兒童分為治療組和對照組,對照組予以多酶片和葡萄糖酸鋅口服液,治療組予以香砂平胃湯(藥物組成:蒼術(shù)、厚樸、陳皮、法半夏、焦三仙、太子參、茯苓、白術(shù)、砂仁、木香、炙甘草),結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組和對照組總有效率分別為96.0%、82.0%,證實香砂平胃湯燥濕健脾消食、行氣和胃之功顯著,可廣泛應(yīng)用于臨床。

3.3 脾胃陰虛 王麗萍等[16]將86例脾胃陰虛型厭食患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組予以加味滋培湯加減(藥物組成:山藥、薏苡仁、炒谷芽、炒麥芽、茯苓、玄參、太子參、石斛、麥冬、陳皮、雞內(nèi)金、麩炒白術(shù)、炒白芍、炙甘草)治療,對照組予以枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒,治療后發(fā)現(xiàn)兩組患者血鋅水平提高,血清瘦素水平降低,但觀察組更佳,可以更好地提高患兒消化系統(tǒng)功能。葉靈蘭等[17]按隨機(jī)分組法將77例脾胃陰虛型厭食患兒分為研究組和對照組,研究組予以王氏清暑益氣湯加減(藥物組成:太子參、西瓜翠衣、荷梗、石斛、麥冬、知母、竹葉、甘草、山楂、炒麥芽、木瓜、炒谷芽、山藥),對照組予以健胃消食口服液,治療后發(fā)現(xiàn)研究組在改善患兒鈣、鐵、鋅等微量元素水平及血紅蛋白、唾液淀粉酶水平方面顯著優(yōu)于對照組。楊競等[18]研究發(fā)現(xiàn)調(diào)脾清熱湯治療脾胃陰虛型厭食患兒療效佳,該方中黃芪、甘草補(bǔ)氣健脾,配以山藥增強(qiáng)補(bǔ)益脾胃之功,胡黃連、地骨皮清虛熱,焦山楂消食健脾行氣,烏梅、沙參、麥冬生津,石斛清熱滋陰,甘草調(diào)和諸藥,諸藥合用可清補(bǔ)脾胃、滋陰清熱,且補(bǔ)而不滯。

3.4 脾失健運 鮑士榮等[19]將95例脾失健運型厭食患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組予以小兒六味增食膏(藥物組成:天冬、麥冬、山藥、玉竹、檳榔、山楂),對照組予以多潘立酮混懸液治療,治療后發(fā)現(xiàn)觀察組在胃動素水平、血鋅和D-木糖濃度方面明顯優(yōu)于對照組,可提高胃腸的吸收功能。史小蕊[20]將104例厭食癥脾失健運型患兒隨機(jī)分為研究組和對照組,研究組予以王氏保赤丸(藥物組成:大黃、黃連、干姜、巴豆霜、川貝母、天南星、朱砂、荸薺粉),對照組予以雙歧桿菌四聯(lián)活菌片,研究發(fā)現(xiàn)研究組胃動素、P物質(zhì)和血紅蛋白水平均明顯優(yōu)于對照組,且改善胃腸功能更佳。李玉霞等[21]將135例脾失健運型厭食癥患兒隨機(jī)分為推拿組、合劑組和聯(lián)合組,分別予以三字經(jīng)流派小兒推拿(選取患兒左側(cè)穴位,退六腑、清胃經(jīng)各10 min、推四橫紋5 min、搗小天心2 min、掐五指節(jié)3 min,最后對背部膀胱經(jīng)捏脊100～300次/分,每日1次)、小兒開胃增食合劑(藥物組成:蒼術(shù)、茯苓、檳榔、雞內(nèi)金、胡黃連、烏梅、炙甘草)、三字經(jīng)流派小兒推拿聯(lián)合小兒開胃增食合劑,治療后聯(lián)合組鈣、鐵、鋅水平及體質(zhì)量水平均高于其他兩組。小兒開胃增食合劑具有健脾和胃、行氣消積之功;三字經(jīng)流派小兒推拿通過刺激穴位,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和陰陽。韓淑莉等[22]將160例脾失健運型厭食患兒隨機(jī)分為對照組和觀察組,對照組予以刺四縫穴療法(用一次性采血針對雙手四縫穴進(jìn)行點刺,深度約2 mm,每周3次),觀察組在刺四縫穴療法基礎(chǔ)上予以運脾方(藥物組成:炒麥芽、蒼術(shù)、藿香、焦山楂、神曲、雞內(nèi)金、陳皮、枳殼、炙甘草),治療后觀察組在血清胃泌素、血紅蛋白、血鋅、血鐵含量方面均明顯優(yōu)于對照組,由于四縫穴為治療厭食的經(jīng)驗穴,針刺四縫穴可消食化積、健脾開運,運脾方具有健脾消食化滯之功,二者聯(lián)合使用療效更佳。

綜上所述,中醫(yī)藥治療不同證型的厭食癥患兒主要是通過中藥的有效活性成分改善胃腸道激素水平,如血清瘦素、胃泌素、胃動素水平等,通過針灸、推拿刺激皮膚體表相關(guān)穴位以疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)氣機(jī)、調(diào)節(jié)臟腑功能,達(dá)到改善食欲的效果。因此,中醫(yī)藥治療小兒厭食癥具有明顯的優(yōu)勢。

4 小結(jié)

根據(jù)臟腑辨證診治小兒厭食癥的方法較多,且較部分西醫(yī)療法具有顯著優(yōu)勢。臟腑辨證是各種治療的基礎(chǔ),臟腑辨證在診治疾病的過程中不可或缺。小兒厭食癥若要獲得更佳的治療,需仔細(xì)推敲鑒別臨床癥狀,充分利用臟腑辨證的優(yōu)勢,予以最佳的中藥湯劑或聯(lián)合治療。因此,中醫(yī)兒科醫(yī)生在今后的工作和實踐中應(yīng)進(jìn)一步學(xué)習(xí)和利用臟腑辨證這一優(yōu)勢,為小兒厭食癥的診治提供更為可靠的理論依據(jù)。此外,由于中藥口感差及推拿治療時患兒易哭鬧、配合度較差等問題,故改良中醫(yī)藥的劑型、口感等,也應(yīng)成為在保證療效的前提下不斷努力的方向。