龍賢 何瓊

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣州 510630

裂頭蚴病是少見的人獸共患病，多發(fā)于東南亞、非洲、澳洲及美洲等地［1-2］。曼氏裂頭蚴感染人體多位于腦、眼、皮膚及乳房等部位［3］。因蟲體寄生部位差異可出現(xiàn)多種臨床癥狀，臨床較易誤診、漏診。本文報(bào)道了2 例以腹痛為主訴，影像學(xué)上見肝臟明顯感染灶，經(jīng)口服喹諾酮治療后病灶消失的肝裂頭蚴病例。

臨床資料

病例1，女性，37 歲，因“右上腹痛20 余天，發(fā)熱1 周，加重2 d”于2022 年8 月12 日入院?；颊?0 余天前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹痛，不伴有放射痛，呈持續(xù)性隱痛與間歇性痙攣痛交替出現(xiàn)，自行服用“達(dá)喜、嗎丁啉”后癥狀好轉(zhuǎn)。1 周前出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，熱峰38 ℃，無明顯規(guī)律，無畏寒寒戰(zhàn)，無頭痛、視物模糊等。近2 d右上腹痛加劇，伴有惡心不適，偶有腹瀉，2～3 次∕d，大便不成形，無血便、黑便。2022年8月11日前往當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院門診就診，診斷為：⑴胃痛；⑵食管反流；⑶胃腸功能紊亂。予以護(hù)胃、調(diào)整胃腸功能等對(duì)癥治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，遂來暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診，擬“腹痛”收入消化內(nèi)科。自述1 個(gè)月前有過廣東省佛山市順德區(qū)、汕頭市旅居史，有淡水魚生飲食史。入院查體：生命體征正常。皮膚黏膜未見瘀點(diǎn)瘀斑、黃疸。心肺檢查無特殊。腹平軟，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，腹部未捫及包塊，肝、脾、膽囊肋下未觸及，Murphy征（-）。腸鳴音正常。

入院初步診斷：腹痛查因（寄生蟲感染？）。入院血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)為10.56×109∕L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值（EOS#）為5.55×109∕L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EOS%）為52.57%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（NEU#）為2.4×109∕L，中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）為22.74%。生化全套：淀粉酶（AMY）為42.5 U∕L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為106 U∕L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）為32 U∕L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）為68 U∕L。高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）為27.45 mg∕L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）為47 mm∕h；降鈣素原（PCT）為0.276 μg∕L。病毒全套未見異常。寄生蟲抗體七項(xiàng)（送金域）：肝吸蟲-IgG抗體陰性，肺吸蟲抗體陰性，包蟲抗體陽性，裂頭蚴抗體陽性，日本血吸蟲IgG抗體陰性，豬囊尾蚴IgG 抗體陽性。肝吸蟲抗體測(cè)定：肝吸蟲IgG抗體陰性。腹部DR：考慮結(jié)腸稍積氣并積液。肝膽胰脾彩超：肝內(nèi)多發(fā)低回聲團(tuán)，較大約36 mm×21 mm，性質(zhì)待定。全腹CT：影像科會(huì)診意見為肝內(nèi)多發(fā)病灶，結(jié)合病史，考慮寄生蟲感染，裂頭蚴感染可能性大。無痛胃腸鏡未見明顯異常?；颊咦≡浩陂g有過高熱，熱峰達(dá)39 ℃，伴有右上腹痛，無畏寒寒戰(zhàn)，予以左右手抽血培養(yǎng)，結(jié)果陰性，予尼美舒利分散片口服以解熱、間苯三酚靜滴以解痙止痛等對(duì)癥處理后可緩解。結(jié)合患者流行病學(xué)史（1個(gè)月前有生魚片飲食史及外出旅游史）、臨床表現(xiàn)（右上腹痛、高熱）、檢驗(yàn)結(jié)果（WBC計(jì)數(shù)、EOS等升高）及影像學(xué)檢查結(jié)果，考慮寄生蟲?。ǜ瘟杨^蚴病），但缺乏糞便病原學(xué)找到蟲卵或成蟲證據(jù)，請(qǐng)感染科醫(yī)師會(huì)診，考慮裂頭蚴感染可能性大。因肝臟穿刺活檢可能引起病灶擴(kuò)散，故未行肝臟穿刺活檢。完善頭顱平掃+增強(qiáng)CT 及眼底檢查，排除了裂頭蚴對(duì)腦組織及眼底的侵犯。連續(xù)3 次大便常規(guī)查找寄生蟲蟲卵均為陰性。結(jié)合感染科意見及患者臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查結(jié)果，經(jīng)與患者及家屬溝通并簽字同意后，于2022 年8 月20 日始予以吡喹酮400 mg tid，連用5 d，服藥期間患者未出現(xiàn)過敏及心律失常等不良反應(yīng)。服用喹諾酮第5天檢查，復(fù)查血常規(guī)：WBC 計(jì)數(shù)為12.16×109∕L，NEU 為1.83×109∕L，EOS#為7.97×109∕L，EOS%為65.56%，NEU#為1.83×109∕L，NEU%為15.07%；生化：eGFR為89.4 ml∕min∕1.73 m2，ALT為67 U∕L，AST為45 U∕L，γ-GT 為71 U∕L，hs-CRP 為4.87 mg∕L；ESR 為37 mm∕h；PCT為0.123 μg∕L。患者腹痛、發(fā)熱等癥狀消失，EOS 較入院時(shí)明顯下降，予以辦理出院?；颊叱鲈? 周后門診復(fù)診。復(fù)查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)為4.72×109∕L，NEU為1.96×109∕L，EOS#為0.54×109∕L，EOS%為11.37%，NEU#為1.96×109∕L，NEU%為41.45%。生化：ALT為22 U∕L，AST為21 U∕L，γ-GT為43 U∕L。對(duì)比出院時(shí)的抽血結(jié)果，患者的EOS、WBC 計(jì)數(shù)均明顯下降，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，腹痛癥狀消失。出院5 個(gè)月后（2023-01-04）復(fù)查CT：肝內(nèi)少許異常信號(hào)，考慮感染性病變治療后改變，病灶范圍對(duì)比2022 年8 月17 日CT 明顯減少。復(fù)查血常規(guī)及肝功能，WBC、NEU、EOS、EOS%及ALT、AST均恢復(fù)正常。腹痛、發(fā)熱等癥狀完全消失。

病例2，男性，33歲，因“右上腹痛1周余”于2022年8月30 日入院?；颊? 周前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹痛，呈間斷性脹痛，無反酸噯氣，無惡心嘔吐，大便性狀未見明顯改變，無發(fā)熱畏寒，無咳嗽咳痰等。自行服用消炎藥（具體不詳）及開瑞坦治療，效果不佳，仍有腹痛，遂前后多次來暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科及血液內(nèi)科門診就診。完善血常規(guī)、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超等相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)WBC 計(jì)數(shù)、EOS、PCT、HSCRP等均升高。血常規(guī)（2022-8-24）：WBC計(jì)數(shù)為23.66×109∕L，NEU%為12.40%，NEU#為2.93×109∕L，EOS#為16.40×109∕L，EOS%為69.30%，AMY 為24 U∕L，hs-CRP 為12.5 mg∕L，PCT 為0.119 μg∕L。生化八項(xiàng)（2022-8-25）：ALT為66 U∕L，AST 為35 U∕L，γ-GT 為142 U∕L。血常規(guī)（2022-8-29）：WBC 計(jì)數(shù)為21.21×109∕L，NEU%為8.84%，NEU#為1.88×109∕L，EOS#為14.03×109∕L，EOS%為66.15%。生化（2022-08-29）：ALT 為82 U∕L，AST 為45 U∕L，γ-GT 為131 U∕L。肝膽胰脾彩超（2022-08-25）：未見異常。泌尿系彩超（2022-08-21）：右腎稍強(qiáng)回聲光團(tuán)，性質(zhì)待定（腎錯(cuò)構(gòu)瘤？）。闌尾彩超（2022-08-21）：右下腹闌尾區(qū)未見明顯占位。擬“寄生蟲感染？嗜酸細(xì)胞性小腸炎？”收入消化內(nèi)科。入院查體：生命體征正常；皮膚黏膜未見瘀點(diǎn)瘀斑、黃疸；心肺檢查無特殊；腹平軟，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無反跳痛，腹部未捫及包塊，肝、脾、膽囊肋下未觸及，Murphy 征（-）；腸鳴音正常。自訴2022 年8 月12 日食用過魚生片。既往有哮喘病史，2022 年5 月發(fā)作1 次，平時(shí)使用布地奈福德莫特羅吸入粉霧劑預(yù)防發(fā)作。入院初步診斷：⑴腹痛查因（寄生蟲??？）；⑵哮喘；⑶腎錯(cuò)構(gòu)瘤？入院血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)為21.51×109∕L，NEU%為12.78%，NEU#為2.75×109∕L，EOS#為14.81×109∕L，EOS%為68.87%。生化：ALT 為76 U∕L，AST 為41 U∕L，γ-GT 為145 U∕L。hs-CRP 為2.59 mg∕L；PCT 為0.118 μg∕L；ESR 為34 mm∕h。肝吸蟲抗體測(cè)定：肝吸蟲抗體IgG 陰性；寄生蟲常用抗體七項(xiàng)（送金域）：肝吸蟲IgG抗體陰性，肺吸蟲抗體陰性，包蟲抗體陰性，裂頭蚴抗體陽性，日本血吸蟲IgG 陰性，豬囊尾蚴IgG 抗體陽性，廣州管圓線蟲IgG 抗體陽性。弓形蟲抗體測(cè)定：弓形體IgG 抗體＜3.00 IU∕ml，弓形體IgM 抗體＜3.00 AU∕ml。住院期間重復(fù)3 次查大便常規(guī)找蟲卵均為陰性。無痛胃鏡：⑴食管炎（LA-B 級(jí)）；⑵慢性淺表性胃炎伴糜爛。無痛腸鏡：⑴直腸炎癥；⑵余大腸黏膜未見異常；⑶痔瘡。全腹CT 檢查：肝內(nèi)多發(fā)異常密度，感染性病變可能性大，寄生蟲感染與其他鑒別。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)未見明顯異常，眼底檢查未見寄生蟲。請(qǐng)感染科醫(yī)師會(huì)診后考慮寄生蟲病可能性大，結(jié)合患者流行病史（淡魚生片飲食史）、檢驗(yàn)（EOS 升高、裂頭蚴抗體陽性，豬囊尾蚴IgG 抗體陽性，廣州管圓線蟲IgG 抗體陽性）、影像學(xué)（肝內(nèi)多發(fā)異常密度灶）及感染科意見等，寄生蟲病診斷明確，與患者及家屬溝通后簽署知情同意書，并于2022 年9 月6 日起服用喹諾酮600 mg tid，連續(xù)服用5 d 后，患者腹痛癥狀消失，無發(fā)熱、腹瀉等不適，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)；復(fù)查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)為18.85×109∕L，NEU%為12.60%，NEU#為2.37×109∕L，EOS#為11.75×109∕L，EOS% 為62.30%。生化：ALT 為63 U∕L，AST為32 U∕L，γ-GT為85 U∕L。hs-CRP為3.93 mg∕L。予以辦理出院。出院20 d 后，門診復(fù)查血常規(guī)：WBC 計(jì)數(shù)為10.39×109∕L，NEU%為26.83%，NEU#為2.79×109∕L，EOS#為3.39×109∕L，EOS%為3.39%。生化：ALT 為45 U∕L，AST為32 U∕L，γ-GT 為84 U∕L。PCT 為0.107 μg∕L；hs-CRP 為0.94 mg∕L。對(duì)比出院時(shí)抽血結(jié)果，EOS#、EOS%、PCT 及hs-CRP 均明顯下降，肝功能指標(biāo)也較出院時(shí)有所好轉(zhuǎn)。出院后3 個(gè)月復(fù)查血常規(guī)：WBC 計(jì)數(shù)為8.90×109∕L，NEU%為35.28%，NEU#為3.14×109∕L，EOS#為1.58×109∕L，EOS%為17.81%。生化：ALT 為52 ∕L，AST 為26 U∕L，γ-GT 為64 U∕L。CT：肝內(nèi)病灶較前未見顯示。

討論

曼氏裂頭蚴病又稱為裂頭蚴病，是由曼氏迭宮絳蟲的幼蟲寄生于人眼、皮下或腦等部位引起的一種人獸共患寄生蟲病［4］。世界各地均有病例，多為散發(fā)，其中以東南亞多見，我國以浙江、廣東、福建等東南沿海地區(qū)多見?；颊吣挲g為0～80 歲，以10～30 歲居多，男女比例約為2∶1［5］。人類感染裂頭蚴病的途徑主要有民間用蛙或蛇的肉、皮局部貼敷傷口，裂頭蚴從傷口侵入；生食或半生食蛙、蛇及轉(zhuǎn)續(xù)宿主（如豬）等；飲用生水或游泳時(shí)誤吞被感染的第一中間宿主劍水蚤。

全國范圍內(nèi)關(guān)于曼氏裂頭蚴病的報(bào)道病例數(shù)已有數(shù)千例，廣東報(bào)道例數(shù)居首位，臨床表現(xiàn)各不相同，缺乏特異性表現(xiàn)，誤診或漏診多發(fā)［6-9］。在診療過程中，需注意調(diào)查患者的流行病史，結(jié)合其生活史和接觸史，早期確診，提高檢出率。尤其是對(duì)于血象或臨床癥狀不典型者及之前的治療效果欠佳者，行血清寄生蟲抗體常規(guī)篩查尤為重要，完善顱腦MRI 檢查、眼底檢查，排除顱內(nèi)及眼底侵犯，早期介入治療，避免致殘［10］。

本文報(bào)道的2 例肝裂頭蚴病均為青年患者，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，此病以10～30 歲居多，符合該病流行病學(xué)特點(diǎn)。經(jīng)影像學(xué)評(píng)估，2 名患者均無顱腦和眼底的侵犯，主要病灶在肝臟，使用吡喹酮治療取得較好療效。治療前充分告知患者及家屬藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書，治療過程中密切關(guān)注患者的心律、血壓、皮膚等情況，均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。目前，非手術(shù)治療主要是應(yīng)用廣譜抗吸蟲和絳蟲藥物吡喹酮，曾有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明小劑量吡喹酮對(duì)裂頭蚴無明顯殺傷作用，而大劑量應(yīng)用有效；另有文獻(xiàn)臨床報(bào)道，吡喹酮治療無效的病例可能與藥物劑量低、用藥療程短有關(guān)［11-12］。但在既往使用吡喹酮的案例中，曾出現(xiàn)過室上性心動(dòng)過速、房顫、過敏性休克等危及生命的不良反應(yīng)［12］。因此，對(duì)于拒絕手術(shù)或不適宜手術(shù)的患者，建議劑量逐漸增加，做到大劑量、長(zhǎng)療程，并且需密切觀察不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。本文2 例患者均有過淡魚生片飲食史，裂頭蚴病主要經(jīng)皮膚或經(jīng)口感染?，F(xiàn)代人飲食種類豐富，部分地區(qū)喜食生肉或半熟肉類，因此衛(wèi)生健康宣教對(duì)于預(yù)防此病非常重要。不用蛙或蛇的皮、肉敷貼皮膚傷口，不生食或食用未熟的蛙、蛇、鳥、豬及其他動(dòng)物肉類以防止感染［13-14］。

在診療過程中，除了依靠血象、血清寄生蟲抗體、影像學(xué)以外，還應(yīng)重視查體。重點(diǎn)關(guān)注有無皮下占位，常累及軀干表淺部如胸壁、乳房、腹壁、外生殖器以及四肢皮下，表現(xiàn)為游走性皮下結(jié)節(jié)，可呈圓形、柱形或不規(guī)則條索狀，大小不一，直徑長(zhǎng)0.5～5.0 cm，局部可有瘙癢、蟲爬感等，若有炎癥時(shí)可出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性疼痛、觸痛，或有蕁麻疹［11，15-17］。本文2 例患者查體雖未發(fā)現(xiàn)皮下占位，但均有明顯腹部壓痛，腹部CT 提示肝臟有感染病灶。出院后對(duì)2 例患者的癥狀、檢驗(yàn)及影像情況進(jìn)行追蹤，腹痛、發(fā)熱癥狀均消失，WBC計(jì)數(shù)、EOS 恢復(fù)至正常，肝臟的感染病灶較前明顯減少，肝功能指標(biāo)（ALT、AST等）恢復(fù)正常，證實(shí)喹諾酮治療有效。

雖然相當(dāng)一部分病例的感染途徑不明，大便常規(guī)尋找蟲卵陽性率也不高，但在日常診療中，遇到有相關(guān)可疑流行病史，EOS 增多，尤其是EOS%升高至5%以上者，應(yīng)考慮到裂頭蚴病的診斷，進(jìn)一步完善影像學(xué)MRI 及CT 檢查，及時(shí)進(jìn)行血清寄生蟲抗體常規(guī)篩查［10］。

作者貢獻(xiàn)聲明龍賢：文章撰寫、資料收集與分析；何瓊：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)