邱波 田延猛 谷凱

摘要：目的 分析山東省某三級醫(yī)院大腸埃希菌（Escherichia coli，ECO）的病原學特征，為臨床合理選用抗菌藥物提供參考。方法 收集2021年山東省某三級醫(yī)院從臨床各種標本中檢出的大腸埃希菌進行回顧性研究，菌株鑒定采用ATB檢定儀，藥敏實驗采用K-B法進行，其操作步驟和所使用的培養(yǎng)基嚴格按照CLSI法規(guī)進行，應用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0將所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)進行處理，分析該院大腸埃希菌分布特點；對照細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，分析大腸埃希菌耐藥特點。 結果 該院2021年臨床分離菌株以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌占比29.28%，明顯高于同期國家細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（18.96%）；按科室分析，大腸埃希菌在多個科室中檢出率居首位，泌尿外科占比最高（達到73.75%）；按標本類型分析，尿液標本中大腸埃希菌占比最高；與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)相比，該院大腸埃希菌對多類抗菌藥物耐藥率低，尤其是對第三、四代頭孢菌素類和酶抑制劑復方制劑。結論 醫(yī)院應不斷完善監(jiān)測評價體系，定期檢測細菌耐藥變化，臨床各科室需及時送檢標本，參照病原學特征，合理選用抗菌藥物，減少不必要的抗菌藥物暴露。

關鍵詞：大腸埃希菌；分布；耐藥性；合理用藥；藥動學/藥效學；監(jiān)測評價體系

中圖分類號：R978.1 ? ? ? ? 文獻標志碼：A ? ? ? ? 文章編號：1001-8751（2023）04-0236-05

Analysis of Pathogenic Characteristics and Rational Drug Use of Escherichia coli in a Tertiary Hospital in Shandong Province

Qiu Bo， ? ?Tian Yan-meng， ? ?Gu Kai

（Department of Clinical Pharmacy， Jinan Third People's Hospital， ? ?Jinan ? 250132）

Abstract：Objective To examine the pathogenic traits of Escherichia coli （ECO） in a tertiary hospital in Shandong Province and to act as a guide for the clinical community in choosing antibiotics wisely. Methods For a retrospective study， the Escherichia coli was found in various clinical samples from a tertiary hospital in Shandong Province in 2021. The strain identification was carried out using the ATB tester， and the drug sensitivity test was carried out using the K-B method. The operation steps and the culture medium used were carried out in strict accordance with CLSI regulations. The statistical software SPSS 25.0 was used to process the statistical data and analyze the distribution characteristics of Escherichia coli in the hospital; The drug resistance characteristics of Escherichia coli were analyzed according to the bacterial drug resistance monitoring network. Results In 2021， the clinical isolates of the hospital were mainly gram-negative bacteria， of which Escherichia coli accounted for 29.28%， significantly higher than the statistical data published by the National Bacterial Drug Resistance Monitoring Network （18.96%） in the same period; According to the analysis of departments， the detection rate of Escherichia coli ranked first among many departments， and the proportion of urology was the highest （73.75%）; According to the type of samples， the proportion of Escherichia coli in urine samples is the highest; Compared with the data of bacterial drug resistance monitoring network， the drug resistance rate of Escherichia coli in the hospital is low， especially for the third and fourth generation cephalosporins and enzyme inhibitor compound preparations. Conclusion The hospital should continuously enhance the monitoring and evaluation system， routinely spot changes in bacterial drug resistance， and clinical departments should promptly submit samples for analysis. They should also make reference to the characteristics of etiology， select antibacterial drugs sensibly， and minimize unnecessary antibacterial drug exposure.

Key words：Escherichia coli; ? distribution; ? drug resistance; ? rational drug use; ? pharmacokinetics/pharmacodynamics; ? monitoring and evaluation system

大腸埃希菌（Escherichia coli，ECO）是人類腸道中的正常菌群，正常情況下對人體不致病，當留置管、插管、各種侵入性操作使細菌入侵腸外部位或宿主免疫力低下時，可成為條件致病菌而引起感染，目前報道顯示該菌的臨床感染發(fā)生率較高[1]。自《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016—2020年）》實施以來，我國采取遏制耐藥綜合治理策略，但微生物耐藥問題仍在加劇，部分地區(qū)和機構之間耐藥防控水平存在差異，面臨的形勢依然嚴峻[2]。近年來，隨著第三代頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，該菌的耐藥性在全國范圍內呈現(xiàn)上升趨勢。本研究應積極響應“遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022—2025年）”，收集2021年山東省某三級醫(yī)院從臨床各種標本中檢出的大腸埃希菌，從科室分布、感染部位分布及耐藥特點等角度深入分析該院大腸埃希菌的病原學特征，參照專家共識及指南建議，結合該院病種及藥物PK/PD特性，綜合分析抗菌藥物在本院大腸埃希菌感染中的適用情況，以期更好地為臨床經(jīng)驗用藥提供依據(jù)，提升醫(yī)院抗菌藥物合理應用水平。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

以山東省某三級醫(yī)院2021年1月至2021年12月的住院患者為研究對象，分析該院大腸埃希菌的臨床分布情況及耐藥特點，送檢標本包含血液、痰液、尿液、膿液、腹水、引流液、腦脊液等，同一患者同一部位的標本會剔除同一菌株，若耐藥性差異大則進行統(tǒng)計。

1.2 菌種鑒定和藥敏試驗

嚴格按照無菌要求采集血液和腦脊液標本，分別接種于需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，2 h內送 檢，并進行連續(xù)監(jiān)測培養(yǎng)，其他所有臨床標本均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》將收集的標本進行分離、培育和菌種鑒定。藥敏試驗采用K-B紙片擴散法（Kirby-Bauer），其操作步驟和所使用的培養(yǎng)基嚴格按照CLSI法規(guī)進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0將所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分數(shù)表示。

2 結果

2.1 菌株類型分布

該院2021年臨床分離菌株共3347株，以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌980株，是占比最高的細菌。分離菌株種類構成見表1。

2.2 大腸埃希菌在送檢標本中占比

以3347個送檢標本為研究對象，按標本類型分析，在尿液、分泌物、血液、膿液四類送檢樣本中，大腸埃希菌均為檢出率最高的細菌類型，大腸埃希菌在各類標本中占比見表2。按科室分析：神經(jīng)內科、心內科、消化內科、內分泌科、腎內科、外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、兒科、腫瘤科的大腸埃希菌檢出率在送檢樣本科室中所在比重較高。其中泌尿外科大腸埃希菌占比最高（達到73.75%），大腸埃希菌在各科室檢出的總菌量占比見表3。

2.3 大腸埃希菌的標本來源及科室來源

以980株大腸埃希菌為研究對象，主要來自尿液、膿液、分泌物、血液、痰液，其中尿液標本占比最高（552株，占比56.37%），標本分布詳見表4，科室分布見表5。

2.4 大腸埃希菌的耐藥情況

該院大腸埃希菌對各類藥物的耐藥情況按照敏感、中介、耐藥統(tǒng)計見表6，該院大腸埃希菌耐藥率與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)公布數(shù)據(jù)差異顯著，對多類抗菌藥物耐藥程度低于國內平均水平，尤其是對第三、四代頭孢菌素類和酶抑制劑復方制劑，詳細對照見表7。

3 討論

細菌感染問題在臨床治療中頗受關注，近年來，國家衛(wèi)健委及各權威學會組織不斷出臺相應政策和指南共識，倡導采取有效措施，積極治療感染，遏制細菌耐藥。

大腸埃希菌屬腸桿菌目，是革蘭陰性條件致病菌［3］，是醫(yī)院感染的主要病原體之一［4］。統(tǒng)計結果顯示，該院2021年臨床分離菌株共3347株，大腸埃希菌占比29.28%，是檢出率最高的細菌。查閱相關文獻，龔晶淼等［5］的研究中，大腸埃希菌檢出率為16.26%，根據(jù)國家細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2021年公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國大腸埃希菌檢出率平均為18.96%，由此可見，該院大腸埃希菌檢出率遠高于文獻報道及細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)平均檢出率。

以3347個送檢標本為研究對象，大腸埃希菌在尿液標本中占比最高（55.97%）。究其原因，尿液中大腸埃希菌的致病性主要與黏附能力之間有關，大腸埃希菌表面菌毛與傘狀物能與尿路中上皮細胞相結合，會影響輸尿管正常蠕動及擴張，致使細菌無法被尿液沖出體外[6-7]。同時，尿路上皮細胞表面的相關甘露醇受體也會增強大腸埃希菌的吸附力[8]。尿不盡、尿潴留、尿路梗阻等病因，會增加尿液停留在體內的時間，為大腸埃希菌的生長繁殖提供條件，導致其在尿路中感染發(fā)生率高[9-10]。

以980株大腸埃希菌為研究對象，按標本類型分析：大腸埃希菌主要來源于尿培養(yǎng)（56.37%）、其次為膿液標本（24.8%）。趙珂等[11]在1074株大腸埃希菌分析中，尿液標本占比最高（55.21%），與本研究相近，血液標本（16.85%）位居第二，與本研究存在差異；張燁等[12]對256株大腸埃希菌的研究中，尿標本居首位，但占比僅為24.22%，其次為分泌物（22.27%）。由此可見，大腸埃希菌標本分布存在地域差別，但總體以尿液標本占比最高。按科室分析：外科、泌尿外科是院內大腸埃希菌樣本的主要來源，與趙珂等[11]的結論差異大，這與該院是以外科為特色的綜合醫(yī)院相關，該院應當加強對相關科室的檢測，尤其是創(chuàng)傷、手術和插管的患者。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[13]，醫(yī)院應當根據(jù)院內細菌耐藥檢測情況建立相應的預警機制，通過數(shù)據(jù)分析可知：該院對大腸埃希菌耐藥率超過75%的抗菌藥物為氨芐西林，應暫停此藥的選用；超過50%的抗菌藥物為環(huán)丙沙星，須按藥敏實驗結果用藥；超過40%的抗菌藥物為頭孢唑林、頭孢呋辛、左氧氟沙星和復方磺胺甲惡唑，在臨床經(jīng)驗用藥時需慎重；超過30%的抗菌藥物為慶大霉素、頭孢曲松和氨芐西林/舒巴坦，提醒醫(yī)務人員在使用時關注大腸埃希菌的耐藥變化。

通過與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)對照可知，該院大腸埃希菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率低于國內平均水平。第三代頭孢菌素類藥物中，頭孢曲松和頭孢他啶耐藥率遠低于耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，目前第三代頭孢菌素類藥物仍可作為該院大腸埃希菌感染治療的首選藥物，但在國內超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）流行的大環(huán)境下，須密切關注院內大腸埃希菌對第三代頭孢菌素類藥物的耐藥變化。呋喃妥因敏感度比較好，根據(jù)其PK/PD特性，僅可用于下尿路感染。左氧氟沙星雖然耐藥率比較高（達到48.48%），由于其主要經(jīng)腎臟排泄，在尿液中分布比較好，仍可用于尿路感染，因其不良反應比較多，對于單純性尿路感染僅在無其他方案替代時方可使用，用藥3 d癥狀如無改善應考慮換用其他藥物；在使用左氧氟沙星治療復雜性尿路感染和導管相關性尿路感染時，需警惕其誘導作用，防止大腸埃希菌qnr基因介導的喹諾酮耐藥通過質粒傳遞在院內散播。莫西沙星同為喹諾酮類藥物，但對革蘭陰性菌作用弱，一般不用于大腸埃希菌感染，且其僅有20%以原型經(jīng)尿排泄，因此不適用于尿路感染。頭孢吡肟作為第四代頭孢菌素類藥物，該院大腸埃希菌對其耐藥率僅為8.6%，根據(jù)該院情況，頭孢吡肟可用于合并尿路結石的復雜性尿路感染、尿路導管相關的中重度感染的經(jīng)驗治療，對于產(chǎn)Ampc酶的大腸埃希菌感染、尿路伴血流感染，亦可根據(jù)藥敏檢測結果進行目標治療。

該院大腸埃希菌對酶抑制劑復合制劑和碳青霉烯類藥物的耐藥率很低。哌拉西林/舒巴坦（0.52%）和頭孢哌酮/舒巴坦（1.31%）是腹腔、膽道及泌尿系的中重度感染的經(jīng)驗性用藥很好的選擇，但阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥率比較高（22.49%），選用時應當注意。亞胺培南和美羅培南耐藥率更低，由于碳青霉烯類藥物級別高、管控嚴，會誘導“超級細菌”的產(chǎn)生，一旦細菌對此產(chǎn)生耐藥將會導致臨床治療非常困難[14-15]，因此，該院碳青霉烯類藥物不應常規(guī)用于大腸埃希菌感染的經(jīng)驗治療，對于粒細胞缺乏伴發(fā)熱的免疫缺陷患者的重癥感染可進行經(jīng)驗治療，對于多重耐藥大腸埃希菌引起的重癥感染、合并厭氧菌感染的重癥患者或對碳青霉烯耐藥時（4 μg/mL≤MIC≤8 μg/mL）可進行目標治療[16-17]。

面對院內大腸埃希菌檢出率高的形勢，醫(yī)護人員要加強防護，阻斷傳染源，防止患者之間交叉感染，加強醫(yī)院感染控制；為防止大腸埃希菌耐藥率上升，臨床各科室應提高警惕，及時送檢標本，根據(jù)藥敏結果交替使用敏感度高的抗菌藥物，定期檢測其耐藥變化。醫(yī)院應積極響應完善監(jiān)測評價體系，深入分析醫(yī)院病原學特征，參照專家共識及指南建議，結合抗菌藥物PK/PD特性和醫(yī)院疾病特點，不斷提升醫(yī)院抗菌藥物合理應用水平。

參 考 文 獻

張渝. 2013年昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1056株大腸埃希菌的分布及耐藥分析[J]. 中國實用醫(yī)藥， 2015（12）： 176-178.

佚名.遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022—2025年）[J]. 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會[J]. 中國感染控制雜志， 2022， 21（12）： 3.

Ranjan A， Scholz J， Semmler T， et al. ESBL-plasmid carriage in E. coli enhances in vitro bacterial competition fitness and serum resistance in some strains of pandemic sequence types without overall fitness cost[J]. Gut Pathog， 2018， 10： 24.

Halstead F D， Ahmed Z， Bishop J R B， et al. The potential of visible blue light （405 nm） as a novel decontamination strategy for carbapenemase-producing enterobacteriaceae （CPE）[J]. Antimicrob Resist Infect Control， 2019， 8： 14.

龔晶淼， 唐莉， 陳靜， 等. 234株大腸埃希菌的臨床分布與耐藥性分析[J]. 中國醫(yī)院藥學雜志， 2012， 32（20）： 3.

王冰潔， 潘芬， 張泓， 等. 2016—2017年兒童碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的分布特點和耐藥性分析[J]. 中華微生物學和免疫學雜志， 2019， 39（8）： 583-590.

程梅， 褚少朋， 張之烽， 等. 2017年江蘇地區(qū)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的分布特點和耐藥性分析[J]. 臨床檢驗雜志， 2018， 36（9）： 645-649.

楊文斌， 許劍， 劉文， 等. 肝硬化失代償期并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者腹腔積液病原菌的分布特點及耐藥情況分析[J]. 臨床內科雜志， 2019， 36（2）： 112-114.

李敏雄， 黃永鵬， 葉燕紅， 等. 綜合ICU危重癥患者大腸埃希菌致尿路感染菌群特點及耐藥性分析[J]. 牡丹江醫(yī)學院學報， 2016， 37（3）： 49-51， 48.

游義琴， 王晶晶， 王雪梅， 等. 2018年度某三甲綜合醫(yī)院常見多重耐藥菌的科室分布特點及耐藥性分析[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志， 2020， 41（5）： 548-553， 558.

趙珂， 夏鵬程， 張志軍， 等. 4828株大腸埃希菌的臨床分布及耐藥分析[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志， 2018， 39（14）： 1765-1768.

張燁， 張丹， 姚曉玲， 等. 對某院2017年度各臨床標本分離出的256株大腸埃希菌耐藥情況分析[J]. 當代臨床醫(yī)刊， 2022， 35（2）： 17-18.

《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組. 抗菌藥物臨床應用指導原則： 2015年版[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2015.

Hu F P， Guo Y， Zhu D M， et al. Resistance trends among clinical isolates in China reported from CHINET surveillance of bacterial resistance， 2005-2014[J]. Clin Microbiol Infect， 2016， 1： S9-14.

劉丹華. 抗生素濫用與超級細菌[J]. 國外醫(yī)藥抗生素分冊， 2019， 40（1）： 1-4.

楊琰茗. 碳青霉烯類抗菌藥物應用評估[D]. 昆明：昆明醫(yī)科大學， 2020.

楊晉源， 甘美嬋. 碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應用中的合理性[J]. 中國藥物經(jīng)濟學， 2022， 17（3）： 017.