黃文鵬 李莉明 宋樂樂 孫昕瑤 高劍波 康磊

Brenner 瘤是一種少見的起源于卵巢表面上皮的腫瘤，約占所有卵巢上皮性腫瘤的5%［1］。病理上分為良性、交界性/非典型增生性、惡性三型，其中惡性Brenner 瘤更為罕見［2,3］，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。與卵巢其他腫瘤鑒別困難，臨床上易誤診。本文報(bào)道2 例卵巢惡性Brenner 瘤，介紹其診療經(jīng)過及影像學(xué)特點(diǎn)，以加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

病例資料病例1，患者，女，76 歲，因發(fā)現(xiàn)腹盆腔包塊1 年余就診?；颊? 年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)腹腔包塊，無腹脹、腹痛等癥狀，自發(fā)病以來食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重下降10 kg。既往高血壓病史20 年，無家族性遺傳病史，已絕經(jīng)。查體：腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，全腹部觸及包塊，大小約25 cm×23 cm×22 cm，質(zhì)軟，固定。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白80.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)360×109/L，腫瘤相關(guān)抗原19-9 升高：152.60 U/ml，人附睪蛋 白4（human epididymis protein 4，HE4）升 高：165 pmol/L。影像檢查：（1）超聲：全腹內(nèi)可見巨大囊性包塊，內(nèi)可及分隔。（2）CT：腹盆腔內(nèi)見巨大多囊性低密度腫塊，邊界清楚，內(nèi)見分隔、鈣化，并見結(jié)節(jié)向囊內(nèi)突起，增強(qiáng)后分隔及結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，腹腔臟器受壓移位（圖1a～1c）；考慮卵巢囊腺癌?；颊呷橄滦懈骨痪薮竽[塊切除和雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)少量淡黃色腹腔積液，左側(cè)卵巢見大小約30 cm×25 cm×25 cm 多囊性包塊，質(zhì)硬，包膜完整，內(nèi)包含咖啡色渾濁液體，與周圍組織無明顯粘連，部分囊壁實(shí)性增厚，形成灰白灰紅色乳頭狀突起，壁厚0.2～0.4 cm。術(shù)后病理：光鏡下見上皮細(xì)胞層次增多，核異型性，核仁明顯，核分裂像易見（圖1d）。病理診斷：（左側(cè)卵巢）惡性Brenner 瘤。

圖1 女，76 歲，左側(cè)卵巢惡性Brenner 瘤。a)CT 靜脈期軸位示增強(qiáng)后分隔及結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化（箭）；b)CT 靜脈期冠狀位示病灶巨大，腹腔臟器受壓移位；c)CT 靜脈期矢狀位示病灶邊界清楚，邊緣見鈣化（箭）；d)鏡下見上皮細(xì)胞層次增多，核異型性，核仁明顯，核分裂像易見（HE 染色，×200）

病例2，患者，女，62 歲，因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2 d 就診?；颊? 個(gè)月內(nèi)因胃部不適于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，自發(fā)病以來大小便正常，體重下降5 kg。既往體健，無家族性遺傳病史，已絕經(jīng)。查體：右附件區(qū)觸及大小約10 cm 包塊，質(zhì)韌，固定。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.10×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.95×1012/L，血紅蛋白87.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)384×109/L，白蛋白22.7 g/L，腫瘤相關(guān)抗原19-9：165.7 U/ml，腫瘤相關(guān)抗原125 升高：235.5 U/ml，癌胚抗原升高：20.8 μg/L。影像檢查：（1）超聲：盆腔內(nèi)可及范圍約11.6 cm×8.0 cm 不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，部分呈中等回聲，部分呈無回聲，呈蜂窩樣改變，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示內(nèi)可及條狀血流信號(hào)（圖2a）。（2）CT：盆腔內(nèi)類圓形軟組織腫塊，大小約為10.4 cm×12.7 cm，內(nèi)密度不均勻，見多發(fā)分隔，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈明顯不均勻強(qiáng)化，可見豐富滋養(yǎng)血管，靜脈期病灶強(qiáng)化呈度略下降，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)（圖2b～2e）；考慮卵巢囊腺癌。患者全麻下行盆腔腫塊切除術(shù)和全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)卵巢大小約10 cm×11 cm 腫塊，切面灰白灰紅，質(zhì)軟至中等。術(shù)后病理：光鏡下見增生纖維間質(zhì)內(nèi)移行腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，巢團(tuán)狀分布，核異型性明顯（圖2f）；免疫組化：AE1/AE3（+），CK7（+），CK20（-），P63（部 分+），P16（+），P53（+），PAX-8（-），ER（部分+），PR（+），CR（灶+），WT-1（-），Ki-67（約70%+）。病理診斷：（右側(cè)卵巢）惡性Brenner 瘤。

圖2 女，62 歲，右側(cè)卵巢惡性Brenner 瘤。a)超聲示盆腔內(nèi)形態(tài)不規(guī)則回聲區(qū)，呈蜂窩樣改變，CDFI 內(nèi)可及條狀血流信號(hào)；b)CT 平掃軸位示盆腔內(nèi)類圓形軟組織腫塊，其內(nèi)密度不均勻；c)CT 動(dòng)脈期軸位示腫塊內(nèi)多發(fā)分隔，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化，見豐富滋養(yǎng)血管；d)CT靜脈期軸位示病灶強(qiáng)化程度略下降；e)CT 靜脈期冠狀位示病灶邊界清楚，周圍無增大淋巴結(jié)；f)鏡下見增生纖維間質(zhì)內(nèi)移行腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，巢團(tuán)狀分布，核異型性明顯（HE 染色，×100）

討論1.卵巢惡性Brenner 瘤的定義和臨床表現(xiàn)

卵巢Brenner 瘤起源于卵巢表面上皮，因其組織與尿路移行上皮細(xì)胞相似，又稱為移行細(xì)胞腫瘤，主要見于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性。惡性Brenner 瘤常發(fā)生于單側(cè)卵巢，可見于任何年齡，其中40～50 歲女性多見，臨床表現(xiàn)與其他惡性卵巢腫瘤相似，包括腹脹、腹痛、卵巢腫塊和異常陰道出血［4-6］，無特異性癥狀，部分患者無自覺癥狀于體檢時(shí)或其他原因進(jìn)行卵巢切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)，也有文獻(xiàn)報(bào)道惡性Brenner 瘤可出現(xiàn)破裂［7］。萬桃等［8］在綜述中提出CA125在約70%的卵巢Brenner 瘤病例中升高。亦有報(bào)道稱HE 4、D-二聚體、纖維蛋白原和CA199 等指標(biāo)也會(huì)在卵巢Brenner 瘤病例中異常升高［9］。但目前還沒有可靠的特異性腫瘤標(biāo)志物用于診斷［8］。

2.卵巢惡性Brenner 瘤的發(fā)病機(jī)制和病理

卵巢Brenner 瘤的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)認(rèn)為卵巢表面上皮通過移行上皮化生。而Kuhn 等［10］提出其起源于輸卵管漿膜間皮和輸卵管上皮交界處的移行細(xì)胞化生（輸卵管腹膜連接處的Walthard 細(xì)胞巢），并且可能與雄激素刺激有關(guān)。典型的卵巢Brenner 瘤多呈實(shí)性，少數(shù)為囊實(shí)性，切面呈纖維狀，偶爾因鈣化沉積而質(zhì)硬。鏡下由形態(tài)學(xué)上類似于尿路移行細(xì)胞的上皮細(xì)胞以及纖維結(jié)締組織組成［11］，可囊性變。當(dāng)良性/交界性Brenner 瘤中出現(xiàn)出血和壞死區(qū)時(shí)，需警惕有無惡性可能。惡性Brenner 瘤具有明確的惡性特征，可同時(shí)包含惡性和良性/增生性成分，存在明顯的間質(zhì)浸潤(rùn)和高度的細(xì)胞學(xué)非典型性，病理性核分裂像多見。間質(zhì)浸潤(rùn)有時(shí)難以判斷，促結(jié)締組織增生反應(yīng)對(duì)浸潤(rùn)灶的判斷有幫助［12］。惡性Brenner 瘤表達(dá)多種尿路上皮癌的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，包括CK7、P63、GATA3、Uroplakin III、S100 和血栓調(diào)節(jié)蛋白陽(yáng)性表達(dá)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道MDM2 擴(kuò)增和P16 表達(dá)缺失可能在Brenner瘤惡變的過程中起作用［1］。

3.卵巢惡性Brenner 瘤的影像表現(xiàn)分析

卵巢Brenner 瘤在超聲上表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性的低回聲腫塊，伴“蛋殼樣”鈣化［13］，后方見扇形聲影，良性血流不豐富，惡性Brenner 瘤的實(shí)性部分呈低阻血流，阻力指數(shù)可能有利于良惡性的鑒別［13］。CT 上良性Brenner 瘤形態(tài)可呈圓形、橢圓形、不規(guī)則或分葉狀，實(shí)性腫塊內(nèi)粗大的無定形鈣化伴輕度強(qiáng)化是典型的CT 表現(xiàn)［14］，囊性成分以外生型為主，囊液成分單一均勻。惡性Brenner 瘤多為囊實(shí)性，呈分葉狀，病灶成分相對(duì)較為復(fù)雜，囊壁可見附壁結(jié)節(jié)，也可出現(xiàn)周圍組織侵犯征象，盆腔內(nèi)有時(shí)見腫大淋巴結(jié)［15］。目前不確定的附件腫塊采用卵巢附件MR腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ADNEX MR/O-RADS 分級(jí)）［16］，此兩例缺少M(fèi)RI 檢查較為遺憾，CT 對(duì)于卵巢腫塊的定性不夠理想，卻是顯示鈣化的最佳方法［4］。本文患者1 病變呈多發(fā)囊性改變，囊變位于病灶中心，邊緣見斑片狀鈣化，增強(qiáng)后分隔及結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，患者2 病變的邊緣及分隔的實(shí)性成分呈明顯強(qiáng)化，內(nèi)見豐富滋養(yǎng)血管，這可能與腫瘤生長(zhǎng)速度較快，腫瘤血供隨惡性程度升高而增加有關(guān)，CT圖像上傾向于卵巢來源的惡性腫瘤。卵巢Brenner 瘤可合并Meig’s 綜合征［14］，但本文2 例患者均未發(fā)現(xiàn)胸腔積液及腹腔積液存在。當(dāng)囊實(shí)性病變中出現(xiàn)混合性點(diǎn)狀鈣化、病灶周圍增粗迂曲血管，增強(qiáng)表現(xiàn)為快速而持續(xù)性的強(qiáng)化時(shí)，應(yīng)考慮惡性Brenner 瘤的可能。卵巢惡性Brenner 瘤需與囊腺癌、顆粒細(xì)胞瘤和卵巢轉(zhuǎn)移瘤（Krukenberg 瘤）相鑒別。囊腺癌表現(xiàn)為附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，邊界不清，囊壁不均勻增厚，伴有多發(fā)結(jié)節(jié)和間隔，常伴有腹膜腔種植轉(zhuǎn)移。顆粒細(xì)胞瘤的囊變多呈“蜂窩狀”，鈣化少見，常伴雌激素升高及子宮內(nèi)膜增生。Krukenberg 瘤常表現(xiàn)為卵圓形的實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，邊界清楚，實(shí)性部分及囊壁也可明顯強(qiáng)化，通常為雙側(cè)發(fā)病，多伴有原發(fā)惡性胃腸道腫瘤，常伴有腹部和盆腔積液或轉(zhuǎn)移，鈣化極少見。

4.卵巢惡性Brenner 瘤的治療

手術(shù)是卵巢惡性Brenner 瘤的主要治療方法，與其他卵巢上皮癌類似，多數(shù)惡性患者診斷時(shí)多處于早期，行全面分期手術(shù)，預(yù)后較好，根據(jù)患者年齡及生育需求進(jìn)行選擇行腫瘤剝除術(shù)、附件切除及全子宮和雙附件切除術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如腹腔轉(zhuǎn)移時(shí)，晚期患者已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，預(yù)后不良［6,17］。惡性Brenner 瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，即使發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)清掃無法提高生存率，因此惡性Brenner 瘤患者是否常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)仍未明確［18］。在一項(xiàng)小型的回溯性研究中，術(shù)后使用鉑類化療藥物加紫杉醇顯示了生存益處［19］，與其他上皮性卵巢癌的療法一致。術(shù)后放療的作用在很大程度上僅限于腫瘤復(fù)發(fā)后的姑息治療和局部控制。

綜上所述，惡性Brenner 瘤罕見，與其他惡性卵巢腫瘤的表現(xiàn)重疊，其影像特征無特異性。當(dāng)囊實(shí)性病變中出現(xiàn)混合性點(diǎn)狀鈣化、周圍出現(xiàn)增粗迂曲血管，增強(qiáng)表現(xiàn)為快速而持續(xù)性的強(qiáng)化時(shí)，應(yīng)考慮惡性Brenner 瘤的可能。在卵巢腫瘤的術(shù)前評(píng)估中，雖然CT 檢查對(duì)于卵巢腫塊的定性不是理想的成像技術(shù)，但是顯示鈣化優(yōu)勢(shì)明顯，也可評(píng)估腫瘤鄰近器官和組織的侵襲，確定是否存在盆腔積液、腹腔和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并為臨床分期提供依據(jù)。