王益茹 周勇芳 解騫 梁宗輝

病例資料患者，男，51 歲，發(fā)現(xiàn)右睪丸腫塊一周。體檢：觸診右睪丸腫痛，質(zhì)硬。實(shí)驗(yàn)室檢查：人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）4.42 mIU/ml，余性激素及腫瘤指標(biāo)均正常。影像表現(xiàn)：陰囊CT 平掃加增強(qiáng)掃描（圖1）見右側(cè)睪丸稍腫大，局部邊界欠清，密度不均勻增高，平掃CT 值24～50 HU，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，CT 值35～70 HU。陰囊MRI 平掃加增強(qiáng)掃描（圖2）見右側(cè)睪丸較對(duì)側(cè)增大，大小約55 mm×34 mm，形態(tài)不規(guī)則，略呈分葉狀，信號(hào)欠均勻，呈T1WI 等信號(hào)、T2WI 略低信號(hào)，DWI 略高信號(hào)、ADC 明顯低信號(hào)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。雙側(cè)精索靜脈迂曲。雙側(cè)腹股溝區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)信號(hào)。

圖1 陰囊CT 平掃及增強(qiáng)，右側(cè)睪丸稍腫大，密度不均勻，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化 圖2 陰囊MRI 平掃及增強(qiáng)，右側(cè)睪丸腫大，見片狀異常信號(hào)，最大截面約55 mm×34 mm。a)冠狀面T2WI 呈不均勻略低信號(hào)；b)橫斷面T2WI 呈不均勻略低信號(hào)；c)橫斷面T1WI 示病灶等信號(hào)；d)增強(qiáng)后橫斷面T1WI 示病灶輕度強(qiáng)化，局部分隔強(qiáng)化；e)橫斷面DWI 呈略高信號(hào)；f)橫斷面ADC 呈明顯低信號(hào)

手術(shù)記錄：患者入院后行單側(cè)睪丸切除術(shù)，右側(cè)腹股溝切口，將陰囊內(nèi)容物從陰囊切口拉出切口外，于睪丸底部鉗夾、切斷并結(jié)扎睪丸引帶，將睪丸取出。術(shù)后留置導(dǎo)尿。

病理結(jié)果：右睪丸5 cm×4 cm×2.5 cm，切面肉色，質(zhì)軟。診斷：睪丸精原細(xì)胞瘤，脈管、神經(jīng)未見明顯累及，腫瘤緊貼白膜，附睪見腫瘤細(xì)胞累及，精索切緣陰性。腫瘤細(xì)胞CD30（-），D2-40（+），AFP（+/-），SALL4（+），PLAP（+），CD117（+），CK（-），Ki67（+約60%）。

討論睪丸腫瘤在總?cè)丝谥休^少見，只占所有男性腫瘤中的1%～1.5%，青春期前多數(shù)為良性［1,2］，發(fā)病高峰為3歲以下男童，而15～19 歲青春期后則和成年類似，其中絕大多數(shù)（約95%）是惡性［3］。睪丸腫瘤中90%～95%是生殖細(xì)胞腫瘤，其余為非生殖細(xì)胞腫瘤如性索間質(zhì)腫瘤、淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤等［4］，少數(shù)極罕見的如睪丸惡性纖維組織細(xì)胞瘤［5］。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤是15～49歲男性中最常見的非血液惡性腫瘤［6］。臨床上，睪丸生殖細(xì)胞腫瘤分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞腫瘤，前者約占50%～60%，后者約占40%～50%［4］。根據(jù)2022 年WHO 第五版《泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類》，睪丸腫瘤被分為原位生殖細(xì)胞瘤（germ cell neoplasia in situ，GCNIS）、非原位生殖細(xì)胞來源的生殖細(xì)胞瘤和性索間質(zhì)腫瘤［7］。青春期前的睪丸腫瘤最常見的是畸胎瘤，見于1～2 歲低齡兒童，多為良性，最常見的惡性腫瘤是卵黃囊瘤［1］。睪丸腫瘤的類型與年齡有關(guān)：0～10 歲卵黃囊腫瘤，20～30 歲絨毛膜癌，25～30 歲胚胎癌和畸胎瘤，30～40 歲精原細(xì)胞瘤，50 歲以上原發(fā)性淋巴 瘤 多 見［8］。

睪丸腫瘤臨床表現(xiàn)大多為無意中發(fā)現(xiàn)睪丸進(jìn)行性腫大，可伴腫痛或下墜感，臨床觸診可有觸痛，質(zhì)硬。血清標(biāo)記物甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、HCG、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高有助于診斷、分期和術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)［1］。血清AFP 水平通常兒童高于成年人，大約在1 歲時(shí)降至正常。因此在小于1 歲的睪丸腫瘤患者中良性腫瘤也可伴有AFP 升高，大于1 歲的兒童AFP 正常通常提示良性腫瘤可能，超過90%的卵黃囊瘤伴有AFP明顯升高，未成熟畸胎瘤也可出現(xiàn)AFP 輕度升高。HCG 在絨毛膜癌、胚胎性癌或精原細(xì)胞瘤中升高，但通常只見于成年患者。LDH 在腫塊較大時(shí)常出現(xiàn)升高，在治療后出現(xiàn)升高提示疾病復(fù)發(fā)。

影像檢查上，超聲常作為首選檢查方法，高頻超聲、彩色多普勒、增強(qiáng)超聲和彈性成像由于安全無輻射、應(yīng)用廣泛、價(jià)格相對(duì)低廉且有一定的診斷符合率，通常可以提供陰囊疾病的初步診斷。但超聲依賴操作者水平、圖像視野相對(duì)較小和存在組織特征分辨困難的局限［9］。胸部CT、腹部和盆腔CT 檢查在疾病初次分期、評(píng)估治療方法、診斷手術(shù)和化療并發(fā)癥及治療后隨訪復(fù)查方面都起到重要作用［10］。MRI 因具有大視野、多平面掃描技術(shù)和高空間分辨率能很好地顯示睪丸及周圍組織解剖細(xì)節(jié)，通過對(duì)脂肪、出血、纖維、液化、強(qiáng)化組織的不同顯示能分辨睪丸內(nèi)和睪丸旁病灶并準(zhǔn)確顯示組織特征［9］。DWI、MRS、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（dynamic contrast-enhanced，DCE）等多參數(shù)MRI 方案可以為手術(shù)前后評(píng)估提供重要信息，術(shù)前鑒別腫瘤良惡性、進(jìn)行局部分期以指導(dǎo)制定臨床治療決策，術(shù)后可有效判斷腫瘤殘余、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［8］。

睪丸精原細(xì)胞瘤表現(xiàn)為睪丸增大，因腫瘤細(xì)胞排列致密，含水量低于正常睪丸組織，MRI 上T1WI 等信號(hào)，T2WI顯示稍低信號(hào)，腫瘤內(nèi)存在纖維血管間隔可顯示為T2WI更低信號(hào)的瘤內(nèi)分隔且增強(qiáng)后強(qiáng)化［8］，腫瘤細(xì)胞排列致密使水分子擴(kuò)散受限，高b 值DWI 呈高信號(hào)，ADC 值降低。腫瘤較大時(shí)內(nèi)部可出現(xiàn)出血、壞死［11］。

睪丸腫瘤以手術(shù)治療為主，術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，在睪丸全切術(shù)后密切隨訪的Ⅰ期患者中大約30%出現(xiàn)復(fù)發(fā)，精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率約15%～20%，非精原細(xì)胞瘤約20%～50%。復(fù)發(fā)率在前三年最高，約80%復(fù)發(fā)發(fā)生在1 年內(nèi)，90%發(fā)生在2 年內(nèi)，5 年后的復(fù)發(fā)率低于1%，10 年后復(fù)發(fā)十分罕見但仍有可能。復(fù)發(fā)最常見于腹膜后和肺，精原細(xì)胞瘤的主要復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素是腫瘤大于4 cm 和睪丸網(wǎng)受侵犯［10］。精原細(xì)胞瘤對(duì)放化療敏感，對(duì)基于順鉑的化療藥物的特殊敏感性，睪丸生殖細(xì)胞腫瘤有超過95%的長(zhǎng)期治愈率［6］。使用有效的化療，可以明顯降低復(fù)發(fā)率，Ⅰ期精原細(xì)胞瘤5 年復(fù)發(fā)率可降至6%以下［10］。

本例患者為中年男性，以睪丸腫痛就診，實(shí)驗(yàn)室檢查HCG 升高。CT 及MRI顯示患側(cè)睪丸腫大，MRI 示T1WI 等信號(hào)、T2WI 略低信號(hào)，DWI 略高信號(hào)、ADC 明顯低信號(hào)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。實(shí)驗(yàn)室檢查和MRI 影像表現(xiàn)提示精原細(xì)胞瘤診斷。

影像診斷思維影像診斷都要遵循先定位、后定性的原則，如果考慮惡性腫瘤還要定期。陰囊內(nèi)腫塊明確病灶是位于睪丸內(nèi)還是睪丸旁是很重要的。因?yàn)椴G丸內(nèi)實(shí)性腫塊在超過95%的病例中是惡性的，而睪丸旁腫塊大多數(shù)是良性的［9,12］，附睪腫瘤是最常見的睪丸旁腫瘤，大約占陰囊內(nèi)腫瘤的5%，報(bào)道中良性和惡性的比例超過3∶1［13］。定位是否準(zhǔn)確影響后續(xù)治療方案的制定，可以避免一些不必要的根治性睪丸切除術(shù)。病變定位通常可由超聲直接診斷，在超聲檢查結(jié)果可疑時(shí)，包括陰囊明顯增大的患者，可進(jìn)行MRI 檢查，MRI 在區(qū)分睪丸內(nèi)和睪丸旁病變方面具有高度準(zhǔn)確性［9,12］。

定性和定期的重點(diǎn)在于分析影像學(xué)表現(xiàn)。在MRI 上診斷睪丸腫瘤需要綜合分析形態(tài)，是否有包膜，與對(duì)側(cè)正常睪丸相比的信號(hào)、增強(qiáng)、間隔、出血性或囊性改變［8］。MRI中DWI 有助于鑒別腫瘤良惡性，惡性睪丸腫瘤的ADC 值明顯低于良性病變，ADC 值為0.90 mm2/s 是惡性腫瘤的診斷閾值［3］。測(cè)量ADC值選取ROI時(shí)小范圍一致性最好［14］。良性病變MRI 增強(qiáng)常表現(xiàn)為快速、明顯且持續(xù)的強(qiáng)化，而惡性病變的強(qiáng)化程度較輕，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化［12］。MRI 為睪丸惡性腫瘤的局部分期提供了有價(jià)值的信息，如腫瘤大小、睪丸網(wǎng)、睪丸外膜、睪丸旁結(jié)構(gòu)和/或精索的可能侵犯［9］。CT 圖像在確定N 期淋巴結(jié)范圍和M 期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)起到重要作用，腹膜后淋巴結(jié)是生殖細(xì)胞腫瘤最常見的淋巴結(jié)受累部位，CT 是用于評(píng)估淋巴結(jié)受累的標(biāo)準(zhǔn)模式，區(qū)分Ⅱ期（腹膜后淋巴結(jié)被視為局部淋巴結(jié)）和Ⅲ期（膈上淋巴結(jié)被視為轉(zhuǎn)移性疾?。?。生殖細(xì)胞腫瘤可通過胸導(dǎo)管擴(kuò)散至膈上至后縱隔，非精原細(xì)胞的生殖細(xì)胞瘤的擴(kuò)散還可累及前縱隔、主肺動(dòng)脈窗、肺門、鎖骨上和頸部淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見于絨毛膜癌和卵黃囊瘤，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺。其他部位包括肝臟、骨骼等診斷為睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的患者應(yīng)進(jìn)行胸部、腹部和盆腔的CT 增強(qiáng)成像來評(píng)估淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移情況用于分期［10］。

精原細(xì)胞瘤多為多發(fā)結(jié)節(jié)，可能與其多中心發(fā)展有關(guān)，在T1WI 上與正常睪丸實(shí)質(zhì)比較呈等信號(hào)，T2WI 表現(xiàn)低信號(hào)，常見瘤內(nèi)分隔，可見瘤周侵犯，增強(qiáng)可見纖維間隔強(qiáng)化，病理基礎(chǔ)為腫瘤纖維血管間隔。精原細(xì)胞瘤T2WI 低信號(hào)、較少出血和壞死、存在強(qiáng)化的T2WI 低信號(hào)分隔為其較特征性表現(xiàn)，這些征象出現(xiàn)的比率明顯高于非精原細(xì)胞的生殖細(xì)胞腫瘤［15］。非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞腫瘤包括胚胎癌、卵黃囊瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤和混合性生殖細(xì)胞瘤。后者因其常含有1 種以上的生殖細(xì)胞成分或組織學(xué)亞型，表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)，含水量高于正常睪丸［3］。出血和囊性變是其常見MRI 表現(xiàn)，在T1WI 及T2WI 上均表現(xiàn)為不均勻混合信號(hào)，增強(qiáng)后表現(xiàn)為明顯不均勻強(qiáng)化［8］。

間質(zhì)細(xì)胞瘤是最常見的睪丸間質(zhì)腫瘤，間質(zhì)細(xì)胞瘤多數(shù)為良性，通常較小，邊界清晰，T1WI 為等信號(hào)，T2WI 為低信號(hào)，沒有出血、壞死，增強(qiáng)后病灶早期即明顯均勻強(qiáng)化，隨后緩慢消退［8,16,17］。其他T2WI 特征包括存在包膜高信號(hào)和高信號(hào)中心瘢痕［16］。間質(zhì)細(xì)胞瘤對(duì)擴(kuò)散的限制小于精原細(xì)胞瘤，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。

原發(fā)性睪丸淋巴瘤雖不多見，卻是最常見的雙側(cè)睪丸腫瘤，發(fā)病年齡較大，大多數(shù)為彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤。在MRI 上，淋巴瘤通常在T2WI 上呈低信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化或輕中度強(qiáng)化，并引起顯著的擴(kuò)散受限［16］，ADC 值較精原細(xì)胞瘤低。

總之，本例為中年男性單側(cè)睪丸腫瘤，邊界欠清晰，T1WI 等信號(hào)，T2WI 低信號(hào)伴分隔，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，DWI高信號(hào)，具有精原細(xì)胞瘤的一般特征。睪丸腫瘤的病理成分復(fù)雜，其影像表現(xiàn)也多樣，診斷時(shí)需要結(jié)合臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)CT、MRI 圖像進(jìn)行綜合分析。