甘師嫚 崔恩銘

腦膜原發(fā)性惡性黑色素瘤是極為少見的顱內(nèi)惡性腫瘤，其惡性程度高，手術(shù)治療是第一選擇，但廣泛累及腦膜者難以徹底切除［1］。由于其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，且影像表現(xiàn)容易與其他惡性腫瘤合并出血相混淆?，F(xiàn)報道一例影像和臨床資料完整的腦膜原發(fā)性惡性黑色素瘤，并回顧文獻(xiàn)，以期加深對該病影像征象的認(rèn)識。

病例資料患者，女，25 歲，反復(fù)頭部脹痛1 個月余、嘔吐2 d 來院就診。發(fā)病之初以全頭痛為主，改變體位頭痛可緩解，伴有左耳耳鳴，雙眼視物重影，仍可堅持正?；顒?，后續(xù)逐漸變?yōu)樽箫D部疼痛為主，伴頸痛。前天出現(xiàn)嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，遂至我院就診。入院體檢無特殊。實驗室檢查：糖鏈抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）40.54 U/ml（正常范圍0～30 U/ml），余實驗室檢查指標(biāo)無特殊。

影像檢查：頭顱CTA 示左顳部見團塊狀高密度腫塊影，密度不均勻，邊界清楚，以寬基底緊貼硬腦膜，鄰近腦實質(zhì)受壓變形，周圍見片狀低密度水腫影，局部顱骨未見破壞或壓迫吸收。病灶最大層面約4.8 cm×4.9 cm×4.9 cm，平掃平均CT 值約為64 HU，增強掃描腫塊輕-中度不均勻強化（圖1），與平掃同一位置增強后平均CT 值約為83 HU。頭顱MRI 示左顳部T1WI 高信號、T2WI 稍高信號腫塊影，信號混雜，DWI 示腫塊大部分?jǐn)U散無明顯受限呈低信號，局部可見小部分?jǐn)U散明顯受限呈高信號，邊界清楚，病灶最大層面約4.8 cm×4.9 cm×4.9 cm，病灶以寬基底與腦膜相連，邊緣可見腦脊液環(huán)繞，鄰近腦實質(zhì)受壓變形，周圍見大片水腫信號影，增強序列腫塊不均勻強化，局部可見腦膜尾征（圖2）。

圖1 a)頭顱CT 平掃軸位、b)頭顱CT 增強軸位示左顳部高密度腫塊，平掃CT 值約為64 HU，增強腫塊呈輕度強化，CT 值約為83 HU圖2 a)～c)頭顱MRI 平掃T1WI、T2WI、T2-FLAIR 軸位、d)頭顱MRI DWI 軸位、e)、f)頭顱MRI 增強T1WI 軸位、冠狀位，左顳部見T1WI 高信號、T2WI 及T2-FLAIR 稍高信號腫塊影，信號混雜，DWI（b=1000 s/mm2）腫塊大部分?jǐn)U散無明顯受限呈低信號，局部可見小部分?jǐn)U散明顯受限呈高信號，鄰近腦實質(zhì)受壓變形，周圍見大片水腫信號影，邊界不清，增強不均勻強化

手術(shù)所見：腫瘤呈黑色，位于額下回后方和顳中回表面硬膜下，形狀不規(guī)則，部分邊界不清楚，與鄰近硬膜粘連，腫瘤供血豐富，由大腦中動脈和硬腦膜血管供血，質(zhì)韌。完整切除腫瘤后，腫瘤大小約4.8 cm×4.9 cm，受累硬腦膜約6.0 cm×8.0 cm，周圍腦組織見輕微黃染，鄰近顱骨未見壓迫變形或破壞。

術(shù)后8 天PET/CT 示左顳葉術(shù)區(qū)不均勻糖代謝增高，考慮術(shù)后炎癥改變；右前上胸壁（右鎖骨下靜脈導(dǎo)管處）局灶性糖代謝增高，考慮良性病變（炎癥）；余全身（包括四肢）18F-FDG PET/CT 圖像未見糖代謝異常增高灶（圖3）。

圖3 術(shù)后8 天18F-FDG PET/CT 冠狀位，右前上胸壁（右鎖骨下靜脈導(dǎo)管處）局灶性糖代謝增高（符合炎癥改變），其余全身（包括四肢）18F-FDG PET/CT 圖未見糖代謝異常 圖4 病理大體肉眼觀，腫瘤呈暗紅色，部分表面光滑，質(zhì)韌，切面暗紅，分葉狀 圖5 鏡下（HE 染色，×200）示腫瘤細(xì)胞成片分布，細(xì)胞胞漿豐富，內(nèi)有較多黑色素顆粒，細(xì)胞核圓，細(xì)胞核仁明顯，細(xì)胞周圍伴壞死 圖6 a)免疫組 織 化 學(xué) 染 色（×200，MelanA）；b)免疫組織化學(xué)染色（×200，HMB45），腫瘤細(xì)胞中MelanA、HMB45 彌漫性陽性

病理及免疫組化：腫瘤大體呈暗紅色，部分表面光滑，質(zhì)韌，切面暗紅，呈分葉狀（圖4）。鏡下（HE 染色）見腫瘤細(xì)胞成片分布，細(xì)胞胞漿豐富，內(nèi)有較多黑色素顆粒，細(xì)胞核圓，細(xì)胞核仁明顯，細(xì)胞周圍伴壞死（圖5）。免疫組化：CK（-）、Vim（+）、S-100（+）、HMB45（+）、MelanA（+）、Ki-67（+，30%）（圖6）。結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合惡性黑色素瘤。

隨訪情況：患者術(shù)后隨訪7 個月，期間已行五程化療及一程放療，患者情況良好且影像檢查未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討論1.概述

腦膜黑色素瘤是一種惡性程度極高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，相對少見，占顱內(nèi)腫瘤的0.18%～0.56%，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。前者更罕見，僅占顱內(nèi)腫瘤的0.07%～0.17%，而后者占0.11%～0.39%［2-4］。腦膜黑色素瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因生長部位而異，主要以顱內(nèi)高壓為首發(fā)癥狀，偶有蛛網(wǎng)膜下腔出血或神經(jīng)系統(tǒng)損害定位癥狀［5］。本例腫瘤位于額顳部，壓迫癥狀明顯，顱內(nèi)壓明顯增高，頭痛、嘔吐為首要癥狀，而且臨床病程短，符合惡性腫瘤特點。

2.病理機制

腦膜原發(fā)性黑色素瘤起源于軟腦膜基底層的黑色素細(xì)胞，通常位于腦底部、腦干底面、視交叉等部位，可沿著腦膜向周圍腦組織擴散蔓延；而轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的原發(fā)部位以皮膚及眼底多見，起源于皮膚基底層或視網(wǎng)膜的黑色素細(xì)胞［6］。本病男性好發(fā)，男女之比約2∶1，這可能與黑色素瘤內(nèi)的雌激素受體能抑制腫瘤有關(guān)［3］。腦膜原發(fā)性黑色素瘤極為罕見，臨床中仍以Willis 提出的3 個基本條件為診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）無先天性黑色素痣及眼球脈絡(luò)膜黑色素瘤；（2）無黑色素瘤切除史；（3）內(nèi)臟無黑色素瘤轉(zhuǎn)移。

3.影像診斷要點

腦膜黑色素瘤CT 表現(xiàn)無特征性，多呈高密度，邊緣尚光整，可有囊變壞死區(qū)，鈣化較少見，CT 值與膠質(zhì)瘤、腦出血相近，尤其與膠質(zhì)瘤合并腦出血相鑒別十分困難［2］。黑色素瘤的MRI 表現(xiàn)有一定特異性，但這完全取決于黑色素顆粒含量及是否發(fā)生瘤內(nèi)出血。黑色素顆粒所含有的自由基與不成對電子所形成的金屬螯合物以及腫瘤出血形成的脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白均具有順磁性，可導(dǎo)致T1、T2弛豫時間縮短，T2弛豫時間縮短更顯著，故MRI 平掃表現(xiàn)為T1WI 呈高信號、T2WI 及FLAIR 呈低信號，該典型表現(xiàn)是區(qū)別于其他顱內(nèi)腫瘤的主要依據(jù)［2］。但并非所有黑色素瘤都具有典型的信號改變，Isiklar 等［8］指出只有當(dāng)黑色素瘤中黑色素細(xì)胞大于10%時，才會出現(xiàn)典型黑色素瘤的MRI 特征（即黑色素順磁性所致的T1WI 高信號、T2WI低信號）。根據(jù)腫瘤MRI 表現(xiàn)可將其分為四型：（1）黑色素型：MRI 平掃表現(xiàn)為T1WI 高信號、T2WI 低信號；（2）無黑色素型：MRI 平掃表現(xiàn)為T1WI 低或等信號、T2WI 高或等信號；（3）混合型：與前兩型的任一型都不相同；（4）出血型：僅表現(xiàn)為不同時期血腫MRI 信號表現(xiàn)。

病理組織學(xué)是黑色素瘤最主要的確診手段，而免疫組織化學(xué)染色是主要的鑒別手段。S-100、HMB45、MelanA 均是惡性黑色素瘤相關(guān)的生化標(biāo)記物，S-100 敏感度高但其特異度較差，而HMB45、MelanA 特異度高但其敏感度相對較差，特別是HMB45 特異度高達(dá)91%～100%［9-11］，故病理診斷時通常需要結(jié)合多個免疫組化指標(biāo)相互印證，從而提高診斷符合率。本例S-100（+）、HMB45（+）、MelanA（+）均陽性，且Ki-67 指數(shù)高（30%），符合指南［12,13］提出的 惡 性黑色素瘤診斷。

本例占位效應(yīng)明顯，合并了出血水腫，符合惡性腫瘤征象。但本例影像表現(xiàn)難以鑒別黑色素型和出血型，其CT值平掃約64 HU，而MR 成像T1WI 平掃為高信號，其密度及信號特點兩者有重疊。由于腦膜原發(fā)性惡性黑色素瘤發(fā)病率極低，在臨床工作中放射科醫(yī)生往往忽視了該診斷的可能性，而先入為主地診斷為血腫或腫瘤合并出血，進而導(dǎo)致臨床按血腫進行處理。因此，當(dāng)臨床工作中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)均勻出血樣信號的占位性病變時，應(yīng)警惕黑色素瘤可能，有必要行增強掃描，以便提高診斷符合率。加做SWI 序列或短期隨訪也有助于提高診斷信心。

4.鑒別診斷

腦膜原發(fā)性惡性黑色素瘤屬于腦外腫瘤，本例以寬基底與腦膜相連，邊緣可見腦脊液環(huán)繞，符合腦外腫瘤表現(xiàn)。主要與不典型腦膜瘤鑒別。其CT 平掃等、高密度，大多數(shù)腦膜瘤MRI 信號均勻，表現(xiàn)為T1WI 和T2WI 等信號，少數(shù)腦膜瘤MRI 信號復(fù)雜，增強掃描呈明顯均一強化，部分可見“腦膜尾征”，約有18%的腦膜瘤伴有顱板增厚；而非典型黑色素瘤MRI 信號不均勻，多伴有水腫帶，增強掃描多呈不均勻強化，多不伴有顱板增厚［14］。此外，當(dāng)腫瘤難以區(qū)分腦內(nèi)還是腦外時，還需要與急性/亞急性腦血腫、膠質(zhì)瘤合并腦出血相鑒別。（1）急性/亞急性期腦血腫：發(fā)病較急，多位于基底節(jié)區(qū)，常伴水腫，且隨著脫氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白含量的變化，血腫的MRI 信號亦會出現(xiàn)相應(yīng)的改變［15］，故通過SWI 或短期復(fù)查一般能有效區(qū)分。（2）膠質(zhì)細(xì)胞瘤合并出血：多位于腦室旁白質(zhì)或皮層下，一般呈T1WI 低信號、T2WI 高信號，增強掃描低級別膠質(zhì)瘤強化不明顯，周圍水腫較輕；高級別膠質(zhì)瘤呈花環(huán)狀不均勻強化，壞死囊變常見［16］。灌注成像有助于腫瘤分級，一般而言灌注越明顯，惡性程度越高。

5.治療及預(yù)后

因腦膜原發(fā)性惡性黑色素瘤發(fā)病率極低，其治療方法在國內(nèi)外均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。普遍認(rèn)為應(yīng)首先考慮手術(shù)治療［2,17］。多數(shù)顱內(nèi)原發(fā)性黑色素瘤預(yù)后較轉(zhuǎn)移性黑色素瘤好，生存時間4 個月至13 年不等［18］。術(shù)后行放療對部分患者有 一 定 效 果［10］。