中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組 亞太結(jié)構(gòu)性心臟病俱樂(lè)部

二尖瓣反流是我國(guó)最常見(jiàn)的心臟瓣膜病。據(jù)預(yù)測(cè)中國(guó)需要干預(yù)治療的二尖瓣反流患者約750萬(wàn)［1］，隨著年齡的增加二尖瓣反流發(fā)病率明顯升高：35～50歲人群中為0.3%，51～64歲人群中為0.9%，≥65歲人群中為2.2%［2］，＞65歲人群中重度二尖瓣反流發(fā)病率高達(dá)19.1%，超過(guò)2/3的患者由于高齡、并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素?zé)o法手術(shù)治療，5年內(nèi)死亡率高達(dá)50%［3］。2003年，全球首例應(yīng)用MitraClip系統(tǒng)完成經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）［4］，截至2021年，全球應(yīng)用MitraClip系統(tǒng)超過(guò)15萬(wàn)例。TEER已被歐美指南推薦作為外科手術(shù)高危的二尖瓣反流患者的重要治療方式。在我國(guó)TEER于2020年起步，目前尚缺乏規(guī)范的臨床路徑。基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，專家組針對(duì)TEER團(tuán)隊(duì)建設(shè)、患者臨床評(píng)估、影像評(píng)估、手術(shù)規(guī)范流程、復(fù)雜病變處理、圍術(shù)期管理、全生命周期康復(fù)和隨訪等關(guān)鍵問(wèn)題撰寫了此臨床路徑，以推動(dòng)我國(guó)TEER技術(shù)安全、規(guī)范地開(kāi)展和推廣，切實(shí)提高二尖瓣反流的診療水平及改善患者預(yù)后。

1 TEER團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成和建設(shè)

完整的心臟瓣膜病TEER團(tuán)隊(duì)包括：心血管內(nèi)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)（包括心力衰竭專家）、心血管介入醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、超聲影像醫(yī)師團(tuán)隊(duì)（需至少2名超聲醫(yī)師）、心血管外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、麻醉科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)及康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)。TEER的術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要，尤其是患者的篩選以及建立超聲影像資料核心實(shí)驗(yàn)室（echocardiography core lab，ECL）。

2 二尖瓣反流的臨床評(píng)估和治療策略

2.1 二尖瓣反流的病因

二尖瓣反流可分為原發(fā)性二尖瓣反流（primary mitral regurgitation，PMR；瓣膜本身結(jié)構(gòu)的病變導(dǎo)致）和繼發(fā)性二尖瓣反流（secondary mitral regurgitation，SMR；心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致）。退行性二尖瓣反流（degeneration mitral regurgitation，DMR）指二尖瓣退行性病變（黏液樣變性）導(dǎo)致的二尖瓣反流，主要是表現(xiàn)為二尖瓣脫垂或二尖瓣腱索斷裂并發(fā)連枷樣病變，是最常見(jiàn)的PMR。另有功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR）概念，其相當(dāng)于SMR，主要是瓣葉及腱索結(jié)構(gòu)無(wú)病變，由心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致。DMR和FMR可同時(shí)存在，稱為混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出現(xiàn)二尖瓣腱索斷裂以及左心室擴(kuò)大引起二尖瓣對(duì)合不良。

2.2 二尖瓣反流的功能分型

TEER干預(yù)策略以Carpentier分型為重要依據(jù)，其主要根據(jù)瓣葉的活動(dòng)度來(lái)進(jìn)行區(qū)分（圖1）。

圖1 二尖瓣反流的 Carpentier 分型Figure 1 Carpentier's classif ication of mitral regurgitation

2.3 二尖瓣反流的臨床綜合評(píng)估

（1）臨床癥狀、心血管疾病病史和其他疾病史；（2）患者的心功能狀態(tài)［紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)］；（3）患者是否接受充分的指南指導(dǎo)的藥物治療（guidelinedirected medical therapy，GDMT），是否有血運(yùn)重建或心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）的指征；（4）外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（5）心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估TEER的適應(yīng)證以及短期和長(zhǎng)期預(yù)后獲益；（6）TEER禁忌證。

2.4 TEER的適應(yīng)證及禁忌證

基于最新國(guó)外指南［5-6］和2022版《經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)》［7］，TEER適應(yīng)證和禁忌證更新見(jiàn)表1。在真實(shí)世界的臨床實(shí)踐中，PRIMEMR研究顯示TEER治療二尖瓣反流患者的美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）評(píng)分從5.7%（2008—2013年）降至4.8%（2020—2022年），這意味著很多外科手術(shù)中?；虻臀；颊呔芙^接受外科治療時(shí)，TEER可能是一個(gè)合理的選擇［8］。因此，REPAIRMR和PRIMARY研究已經(jīng)開(kāi)始針對(duì)外科手術(shù)中危和低?；颊咴u(píng)估TEER治療的安全性和有效性。

表1 TEER 的適應(yīng)證和禁忌證Table 1 Indications and contraindications of TEER

3 TEER的相關(guān)器械

3.1 國(guó)際上兩款主要器械

目前獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的TEER器械有兩款：MitraClip系統(tǒng)和PASCAL系統(tǒng)。主要器械原理及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)見(jiàn)表2。

表2 國(guó)際上兩款TEER 器械Table 2 The main TEER devices in international market

3.2 中國(guó)自主研發(fā)器械

國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的TEER器械均處于上市前臨床研究階段，3種器械鎖定原理的代表性器械見(jiàn)表3。

表3 國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的TEER 器械Table 3 The main domestic TEER devices

4 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

4.1 評(píng)估方法

TEER的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法主要包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）、心臟CT及心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）等檢查。其中，TTE和TEE應(yīng)用最廣泛，在TTE和TEE影像質(zhì)量差或評(píng)估不準(zhǔn)確時(shí)可以采用心臟CT和CMR作為補(bǔ)充［10-11］。本臨床路徑重點(diǎn)介紹TTE（表4、圖2）和TEE（表5、圖3）術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)。

圖2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估二尖瓣反流 A.胸骨旁長(zhǎng)軸切面聚焦放大模式觀察二尖瓣A2、P2 區(qū)域病變；B.胸骨旁長(zhǎng)軸切面聚焦放大模式結(jié)合彩色多普勒觀察二尖瓣反流血流束的三個(gè)特征：血流匯聚、縮流頸和反流束面積；C.胸骨旁二尖瓣水平左心室短軸切面二尖瓣呈“魚嘴”狀，可觀察二尖瓣后內(nèi)側(cè)交界、1 區(qū)、2 區(qū)、3 區(qū)及前外側(cè)交界區(qū)病變，并測(cè)量二維二尖瓣瓣口面積；D.胸骨旁二尖瓣水平左心室短軸切面聚焦放大模式結(jié)合彩色多普勒觀察二尖瓣反流束起源、位置和寬度；E.心尖部四腔心切面觀察二尖瓣A2、P2 區(qū)域病變，描記反流彩色血流信號(hào)面積，計(jì)算反流面積與左心房面積比；F.心尖二尖瓣交界聯(lián)合切面聚焦放大模式結(jié)合彩色多普勒血流觀察P3、A2/P2 和 P1 瓣葉結(jié)構(gòu)以及反流位置、數(shù)量及寬度Figure 2 Transthoracic echocardiographic evaluation of mitral regurgitation

圖3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估二尖瓣反流 A.0°食管上段五腔心切面觀察1 區(qū)病變機(jī)制 ；B.0°食管中段四腔心切面觀察2 區(qū)病變機(jī)制；C.0°食管中段四腔心切面觀察3 區(qū)病變機(jī)制；D.0°食管中段二尖瓣聯(lián)合部切面心腔直立，可顯示前、后瓣葉（P3、A2/P2 和P1）的組合、腱索及前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)乳頭肌結(jié)構(gòu)，整個(gè)二尖瓣裝置呈“吊橋”樣，順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭將分別顯示前外側(cè)交界區(qū)和后內(nèi)側(cè)交界區(qū)；E.0°食管中段二尖瓣聯(lián)合部切面結(jié)合彩色多普勒觀察二尖瓣反流束位置、數(shù)量和寬度；F.在正食管中段二尖瓣聯(lián)合部切面的基礎(chǔ)上，略拔出探頭至食管上段，可顯示左肺靜脈，取頻譜多普勒模式完成左肺靜脈血流頻譜測(cè)量；G.X-plane 多平面成像技術(shù)同時(shí)顯示0°食管中段二尖瓣聯(lián)合部切面和左心室長(zhǎng)軸切面觀察二尖瓣反流機(jī)制；H.三維外科視野觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)和病變特征Figure 3 Transesophageal echocardiographic evaluation of mitral regurgitation

表4 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估切面及要點(diǎn)Table 4 Transthoracic echocardiographic imaging of mitral valve for transcatheter edge-to-edge repair

表5 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估切面及要點(diǎn)Table 5 Transesophageal echocardiographic imaging of mitral valve for transcatheter edge-to-edge repair

4.2 二尖瓣反流嚴(yán)重程度評(píng)估（圖4）

推薦選擇縮流頸寬度（vena contracta width，VCW）、近端等速表面積（proxima isovelocity su r f ace a r ea，P IS A）半徑、有效反流口面積（effective regurgitant orifice area，EROA）、反流容積（regurgitation volume，RVol）、反流容積分?jǐn)?shù)（regurgitation fraction，RF）、連續(xù)多普勒（CW）頻譜形態(tài)、二尖瓣前向跨瓣血流頻譜、左心房和左心室內(nèi)徑、肺靜脈血流等作為特異性評(píng)價(jià)指標(biāo)，綜合評(píng)估二尖瓣反流嚴(yán)重程度。

《美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)與美國(guó)心血管磁共振成像協(xié)會(huì)指南》［12］對(duì)二尖瓣反流嚴(yán)重程度的分級(jí)采用輕度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）、重度（4+）?！抖獍攴戳鹘槿胫委煹某曅膭?dòng)圖評(píng)價(jià)中國(guó)專家共識(shí)》［13］把二尖瓣反流分為輕度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）、重度（4+）、極重度（5+），增加了嚴(yán)重二尖瓣反流的區(qū)分度，也是一種可行的劃分方法。

4.3 TEER的二尖瓣解剖學(xué)評(píng)估

近年來(lái)，國(guó)外專家提出了TEER的“綠區(qū)-黃區(qū)-紅區(qū)”概念，綠區(qū)病變即為符合EVEREST Ⅱ和COAPT研究入選標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)單病變；黃區(qū)病變?yōu)槌街改贤扑]標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜病變；紅區(qū)病變則為困難的解剖結(jié)構(gòu)或禁忌證，需評(píng)估二尖瓣置換指征（表6）［14］。

表6 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)的二尖瓣解剖學(xué)評(píng)估Table 6 Anatomic evaluation of the mitral valve in transcatheter edge-to-edge repair

4.4 TEER手術(shù)流程

（1）麻醉方式和方案 ：采用全身麻醉方式及氣管插管。在機(jī)械通氣下完成手術(shù)，術(shù)畢可拔除氣管插管，根據(jù)病情決定回病房或者監(jiān)護(hù)室，或帶管送回監(jiān)護(hù)室，擇期拔除氣管插管［15-17］。（2）經(jīng)股靜脈TEER的規(guī)范流程：共有10個(gè)步驟（表7）［18］。（3）經(jīng)心尖TEER的規(guī)范流程共有5個(gè)步驟（表8）［19］。

續(xù)表7

表8 經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)的規(guī)范流程Table 8 Step-by-step guidance for transapical mitral valve edge-to-edge repair

5 TEER治療復(fù)雜特殊的二尖瓣病變

TEER治療復(fù)雜二尖瓣病變的策略針對(duì)交界區(qū)病變、寬大脫垂或連枷樣病變、Barlow病、瓣葉裂、多瓣膜病合并重度二尖瓣反流等（表9）［20-26］。

表9 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜二尖瓣病變的策略Table 9 Transcatheter mitral Valve edge-to-edge repair for complex mitral regurgitation

6 TEER圍術(shù)期綜合管理

6.1 圍術(shù)期抗栓策略

術(shù)前抗栓治療：若術(shù)前長(zhǎng)期使用抗凝藥物，應(yīng)術(shù)前停止抗凝。維生素K拮抗劑（華法林）一般應(yīng)至少在術(shù)前3 d停用，手術(shù)當(dāng)日復(fù)查凝血功能，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在1.7以下［27］。低分子肝素應(yīng)在術(shù)前12 h停用。新型口服抗凝藥可在手術(shù)當(dāng)日停用。目前尚無(wú)足夠臨床證據(jù)指導(dǎo)術(shù)前抗血小板藥物使用，如長(zhǎng)期使用抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷，術(shù)前無(wú)需停用［28］。如患者術(shù)前未口服抗血小板藥物，是否需要雙聯(lián)抗血小板藥物仍無(wú)定論，根據(jù)患者實(shí)際情況決定。

術(shù)后抗栓治療：對(duì)于有抗凝指征患者，如心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈栓塞或金屬瓣膜置換等，繼續(xù)使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥。對(duì)于無(wú)抗凝指征患者，目前尚無(wú)大型臨床研究證據(jù)指導(dǎo)抗血小板藥物的選擇，根據(jù)既往研究［27，29-30］，建議使用阿司匹林100 mg、每日1次和（或）氯吡格雷75 mg、每日1次抗栓治療1～3個(gè)月，目前國(guó)內(nèi)外指南尚無(wú)定論。

6.2 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥處理

TEER的術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生情況及處理策略見(jiàn)表10［31-40］。

表10 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)的術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略Table 10 The common complications of transcatheter edge-to-edge repair for mitral regurgitation and treatment strategies

7 TEER康復(fù)隨訪

TEER患者的全程康復(fù)管理可減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)效果，改善患者生存質(zhì)量和預(yù)后。由于重度二尖瓣反流的病因、心力衰竭發(fā)生機(jī)制、個(gè)人身體狀況和共病狀態(tài)存在個(gè)體差異，需要對(duì)TEER患者制定個(gè)體化康復(fù)方案?；赥EER患者病因和病理生理狀態(tài)等臨床需求為導(dǎo)向，康復(fù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施精準(zhǔn)的康復(fù)評(píng)估，以康復(fù)時(shí)不增加TEER患者術(shù)后二尖瓣反流為原則，建立從術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后住院康復(fù)、門診康復(fù)和居家康復(fù)4個(gè)階段的全程康復(fù)管理路徑（表11），以改善患者的中遠(yuǎn)期預(yù)后。建議TEER術(shù)后康復(fù)療程為12周，可在門診康復(fù)訓(xùn)練至少4周，聯(lián)合居家康復(fù)訓(xùn)練8周的多模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練完成康復(fù)計(jì)劃。

表11 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)患者的全程康復(fù)管理路徑Table 11 Full life-cycle rehabilitation pathway for patients after transcatheter mitral valve edge-to-edge repair

執(zhí)筆人：盧志南（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），宋光遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），蒲朝霞（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），李偉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），科雨彤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），劉然（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），李飛（中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），尚小珂（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），張曉春（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），朱政斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），張龍巖（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），姜正明（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），弭守玲（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），方臻飛（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），徐凱（中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），韓克（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院），張東會(huì)（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），王斌（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），方軍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），劉長(zhǎng)福（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），張兆國(guó)（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），喻鵬銘（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳良龍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），陳韻岱（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），董念國(guó)（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），傅國(guó)勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），方臻飛（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），高潤(rùn)霖（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），韓杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），韓雅玲（中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），何奔（上海市胸科醫(yī)院），何怡華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），晉軍（中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院），孔祥清（江蘇省人民醫(yī)院），李沛威（香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院），林逸賢（香港嘉諾撒醫(yī)院亞洲心臟病中心），劉剛（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），馬駿（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），馬為（北京大學(xué)第一醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），彭小平（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），宋光遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），宋思賢（臺(tái)北榮民總醫(yī)院），蘇晞（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），譚冠昶（鏡湖醫(yī)院），唐熠達(dá)（北京大學(xué)第三醫(yī)院），陶凌（中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），王焱（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），吳永健（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），吳延慶（南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院），修建成（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），袁義強(qiáng)（河南省胸科醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院），曾杰（四川省人民醫(yī)院），張俊杰（南京市第一醫(yī)院），張瑞巖（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），張申偉（鄭州市第七人民醫(yī)院），周達(dá)新（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突