韓曉榮 周杰 原子英 段晴晴 崔述 霞 劉松

1 臨床資料

患者 女，76歲。因“勞累時(shí)胸悶、憋氣10個(gè)月余”于2022年3月9日入住青島大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊?0個(gè)月余前出現(xiàn)勞累時(shí)胸悶、憋氣、乏力不適，休息后可緩解，平素?zé)o咳嗽、咳痰、咯血，夜間平臥入睡無憋醒，可從事輕度體力活動(dòng)。曾于2021年11月17日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查，診斷為冠心病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度）。規(guī)律服用吲哚布芬（100 mg、每日2次）、沙庫巴曲纈沙坦鈉（100 mg、每日2次）、硝苯地平（30 mg、每日1次）、氯吡格雷（75 mg、每日1次）、阿托伐他?。?0 mg、每晚1次）、螺內(nèi)酯（20 mg、每日2次）、托拉塞米（20 mg、每日2次），效果一般。后于2021年11月28日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，效果尚可，上述癥狀較前稍有緩解，仍有活動(dòng)后胸悶、憋氣。為進(jìn)一步診治，于2022年3月7日就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院門診?；颊呒韧哐獕翰〔∈钒肽?，血壓最高170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服沙庫巴曲纈沙坦鈉（100 mg、每日2次）、硝苯地平（30 mg、每日1次），血壓控制良好。手術(shù)史：半年前因冠心病行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（右冠狀動(dòng)脈近段），術(shù)后恢復(fù)尚可。入院體格檢查：體溫36.4 ℃，脈搏63次/分，呼吸20次/分，血壓158/53 mmHg；神志清晰，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音；無心前區(qū)隆起，相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，心率63次/分，律齊，心音正常，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期嘆息樣雜音，雙下肢無水腫。超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣病變，重度主動(dòng)脈瓣反流（aortic regurgitation，AR），左心房、左心室擴(kuò)大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張（輕度）；心臟瓣膜退行性病變，二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）；左心室舒張功能減低。欲行外科手術(shù)收入心外科。入院主要診斷：心臟瓣膜?。ㄖ囟華R），冠心病冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，高血壓病2級(jí)（極高危）。

2022年3月9日進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肝腎功能、電解質(zhì)、血脂均在正常范圍；N末端B型腦鈉肽前體579 pg/ml，高敏肌鈣蛋白T 0.013 μg/L。心電圖示：竇性心律，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變（圖1）。頸部血管超聲示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚并斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄。胸主動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）示：胸部動(dòng)脈粥樣硬化。腹主動(dòng)脈CTA示：腹主動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，腹主動(dòng)脈下端局部穿透性潰瘍可能性大，右側(cè)髂總動(dòng)脈局部稍增粗。冠狀動(dòng)脈CTA示：左前降支、左回旋支均起自左冠狀動(dòng)脈竇；左前降支近段及左回旋支近段多發(fā)局限性鈣化斑塊，局部管腔輕-中度狹窄；右冠狀動(dòng)脈近段支架置入術(shù)后（圖2）。主動(dòng)脈根部CT示：三葉式主動(dòng)脈瓣，瓣葉少許增厚；主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑22.3 mm，左心室流出道直徑23.8 mm，主動(dòng)脈竇結(jié)構(gòu)直徑分別為28.8 mm（左冠狀動(dòng)脈竇）、24.4 mm（右冠狀動(dòng)脈竇）、25.6 mm（無冠狀動(dòng)脈竇），竇管交界直徑25.2 mm，升主動(dòng)脈直徑33.6 mm；左回旋支高度6.9 mm，右冠狀動(dòng)脈高度13.4 mm；心臟呈橫位，角度約56°（圖3）?；颊吣挲g大，心功能差，是外科手術(shù)高危人群，綜合以上情況，符合經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）適應(yīng)證。

圖1 2022 年3 月9 日術(shù)前心電圖Figure 1 Preoperative electrocardiogram on March 9, 2022

圖2 左前降支、左回旋支均起自左冠狀動(dòng)脈竇Figure 2 Left circumflex artery and left anterior descending originated from left coronary sinus

圖3 患者術(shù)前CT 血管成像檢查結(jié)果 A.主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)；B.左心室流出道；C.升主動(dòng)脈；D.主動(dòng)脈根部角度；E.左回旋支開口距離瓣環(huán)高度；F.右冠狀動(dòng)脈開口距離瓣環(huán)高度Figure 3 Anatomy of aortic valve annulus

患者于2022年3月15日在氣管插管全身麻醉下行冠狀動(dòng)脈造影及TAVR。麻醉時(shí)患者突發(fā)心搏驟停，給予心臟按壓（持續(xù)時(shí)間約1 min）后恢復(fù)竇性心律，約70次/分。麻醉滿意后穿刺左側(cè)、右側(cè)股動(dòng)脈分別置入6 F血管鞘。經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈鞘管由超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇底，造影見重度AR。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈鞘管，導(dǎo)絲引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管經(jīng)過自體主動(dòng)脈瓣至左心室。冠狀動(dòng)脈造影見左、右冠狀動(dòng)脈顯影良好，左回旋支粗大、中段彎曲?；颊呒韧夜跔顒?dòng)脈支架置入術(shù)后，冠狀動(dòng)脈CTA示血管狹窄且左冠狀動(dòng)脈開口位置相對(duì)較低，被人工瓣膜阻塞風(fēng)險(xiǎn)大，考慮患者心功能差且存在左冠狀動(dòng)脈口被遮擋風(fēng)險(xiǎn)，為改善心功能、保護(hù)冠狀動(dòng)脈，決定預(yù)埋導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈保護(hù)。送Launcher EBU 3.5指引導(dǎo)管（美國美敦力公司）至左回旋支開口處，將Runthrough NS導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司）送至左回旋支開口處，送Guidezilla導(dǎo)管（波士頓科學(xué)公司）至左回旋支開口處，留置備用。經(jīng)右側(cè)豬尾導(dǎo)管將超硬導(dǎo)絲送至左心室，結(jié)合術(shù)前CTA及術(shù)中測(cè)量，決定置入26 mm Venus-A Plus瓣膜（杭州啟明醫(yī)療器械股份有限公司）。選用合適工作體位，沿超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入人工瓣膜輸送系統(tǒng)，到達(dá)預(yù)定位置后，快速起搏，逐步釋放支架瓣膜，瓣膜釋放過程中發(fā)作心室顫動(dòng)，經(jīng)電除顫及心臟按壓操作后恢復(fù)竇性心律，人工瓣膜釋放完畢。造影見人工瓣膜位置滿意，形態(tài)良好，未見明顯瓣周漏。造影見左回旋支輕度對(duì)比劑滯留，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)無明顯狹窄，撤出冠狀動(dòng)脈保護(hù)裝置（圖4A）。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：人工瓣膜位置滿意，形態(tài)良好，舒張期未見明顯瓣周漏。

術(shù)后拔除右側(cè)股動(dòng)脈鞘管，使用預(yù)置縫合器縫合右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處，造影后見右側(cè)股動(dòng)脈形態(tài)良好，血流通暢，未見明顯狹窄?？p合后無滲血，拔除左側(cè)股動(dòng)脈鞘管，兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，加壓包扎，手術(shù)順利。術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定（血壓128/64 mmHg），自覺仍有胸悶，術(shù)后第3天患者訴胸悶、頭暈較前加重，并伴有血壓下降（血壓88/53 mmHg）。急查高敏肌鈣蛋白T為1.71 μg/L；心電圖示左束支傳導(dǎo)阻滯難以判斷有無心肌缺血（圖5）；床旁超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）降至42%，左心室壁整體運(yùn)動(dòng)幅度減低，以側(cè)壁、下壁更為顯著?？紤]急性心肌梗死可能性大。遂行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，反復(fù)將EBU 3.5、3.0指引導(dǎo)管無法送至左回旋支開口處，更換6 F JL 3.5指引導(dǎo)管（美國Cordis公司）經(jīng)人工瓣膜送至左冠狀動(dòng)脈開口處，左主干缺如，左回旋支、左前降支均起自于左冠狀動(dòng)脈竇，左回旋支狹窄90%（TAVR術(shù)中冠狀動(dòng)脈保護(hù)時(shí)Guidezilla導(dǎo)管頭端放置處，圖4B）。將BMW導(dǎo)引導(dǎo)絲（美國雅培公司）送至左回旋支遠(yuǎn)段，另一根BMW導(dǎo)引導(dǎo)絲送至左回旋支病變遠(yuǎn)端，以2.5 mm×12 mm樂普球囊預(yù)擴(kuò)張［10 atm（1 atm=101.325 kPa）持續(xù)10 s］后，置入2.5 mm×13 mm Firebird 2支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司）1枚，多體位投照病變處，殘余狹窄＜10%，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。術(shù)中患者無不適，拔除鞘管，局部加壓包扎，返回病房。術(shù)后給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)長間歇伴血壓下降，完善動(dòng)態(tài)心電圖示竇性停搏（RR間期最長達(dá)3 891 ms），患者術(shù)中麻醉時(shí)發(fā)生竇性停搏結(jié)合術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖考慮病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

圖4 冠狀動(dòng)脈造影 A.TAVR 當(dāng)日左回旋支顯影良好；B.TAVR 術(shù)后第3 天可見左回旋支狹窄90%（箭頭所示）Figure 4 Coronary angiography（arrow）

圖5 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)術(shù)后第3 天心電圖Figure 5 Electrocardiogram on the 3rd day after transcatheter aortic valve replacement

待患者急性心肌梗死恢復(fù)后，于2022年4月2日在局部麻醉下行永久性起搏器植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后10余天后順利出院?；颊咝g(shù)后無活動(dòng)后胸悶、憋氣再發(fā)。2022年8月8日門診隨訪超聲心動(dòng)圖示：人工主動(dòng)脈瓣功能正常，未見明確瓣周漏，LVEF 55%。

2 討論

本文報(bào)道1例單純AR行TAVR的病例。多項(xiàng)指南和共識(shí)［1-2］推薦，癥狀性單純重度AR的標(biāo)準(zhǔn)治療為外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，如果患者適合行外科手術(shù)則不推薦TAVR。本例患者高齡、合并癥多，為外科手術(shù)的高危人群，擬經(jīng)股動(dòng)脈行TAVR。AR是常見的瓣膜疾病，是由于主動(dòng)脈瓣膜本身病變、主動(dòng)脈根部疾病所致，因心臟的代償機(jī)制，疾病早期可無癥狀，LVEF維持正常，隨著疾病進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)心悸、心力衰竭和胸痛等不適。一旦癥狀出現(xiàn)，病情便迅速惡化，心絞痛者5年內(nèi)死亡率為50%，嚴(yán)重左心衰竭者2年內(nèi)死亡率50%［1］。

TAVR創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已逐漸成為合并癥多、病情復(fù)雜老年患者的首選治療方案。隨著TAVR應(yīng)用于更多人群，TAVR術(shù)后的并發(fā)癥越發(fā)受到重視，急性冠狀動(dòng)脈閉塞是一種少見但致命的并發(fā)癥，主要發(fā)生機(jī)制為自體瓣膜上翻堵住冠狀動(dòng)脈開口［3］，一般認(rèn)為發(fā)生在瓣膜展開后的幾秒鐘或幾分鐘。急性冠狀動(dòng)脈閉塞發(fā)生率低，如無預(yù)設(shè)保護(hù)措施，一旦發(fā)生，器械不易短時(shí)間內(nèi)到位，可導(dǎo)致循環(huán)崩潰，死亡率極高。術(shù)前應(yīng)用CTA評(píng)估主動(dòng)脈根部解剖及瓣膜鈣化程度至關(guān)重要，其主要危險(xiǎn)因素包括：冠狀動(dòng)脈開口低（10 mm以內(nèi)）；各瓣葉長度大于各冠狀動(dòng)脈開口距瓣環(huán)的距離；瓣葉上有粗大鈣化斑塊；主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張時(shí)主動(dòng)脈根部造影示冠狀動(dòng)脈開口受壓［4］。對(duì)于這類患者術(shù)中應(yīng)采取相應(yīng)保護(hù)策略，如提前在冠狀動(dòng)脈放置導(dǎo)絲或球囊［5］。因此細(xì)致全面的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中有效的預(yù)防措施及強(qiáng)大的心臟科團(tuán)隊(duì)為此類患者帶來希望和曙光。另外值得注意的是，冠狀動(dòng)脈保護(hù)裝置的選用及放置要充分考慮冠狀動(dòng)脈血管條件。

本例患者具有以下特點(diǎn)。（1）因患者左回旋支風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中將冠狀動(dòng)脈保護(hù)裝置放置在左回旋支，術(shù)中左、右冠狀動(dòng)脈顯影良好，術(shù)后第3天患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈閉塞。術(shù)后分析原因考慮是由于Guidezilla導(dǎo)管放在左回旋支血管較為彎曲處，心臟按壓與電除顫也許是刺激導(dǎo)管移位同時(shí)造成血管夾層的因素。因人工瓣膜的阻礙，支撐力較強(qiáng)的EBU指引導(dǎo)管在人工瓣膜內(nèi)不易展開、難以到位，普通導(dǎo)管為較好選擇。如使用外徑5 F的Guidezilla導(dǎo)管，其頭端應(yīng)避開左主干及分支血管的彎曲處，以避免導(dǎo)管頭端在意外操作下造成冠狀動(dòng)脈血管損傷。（2）本例患者年齡較大且合并癥多，或許先前已存在竇房結(jié)功能低下，全身麻醉時(shí)心率降至40次/分后突發(fā)心搏驟停，經(jīng)過心臟按壓（持續(xù)時(shí)間約1 min）恢復(fù)竇性心律，約70次/分。心搏驟?？紤]是綜合原因?qū)е?，包括高齡、基礎(chǔ)心臟疾病以及缺氧。在釋放瓣膜時(shí)患者發(fā)生心室顫動(dòng)，原因如下：①患者本身心功能較差快速起搏可能導(dǎo)致心肌缺血誘發(fā)心室顫動(dòng)；②釋放瓣膜時(shí)瓣膜展開擠壓Guidezilla導(dǎo)管，導(dǎo)管前沖撕裂血管導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生。（3）臨床工作中需警惕高齡患者可能同時(shí)合并心臟瓣膜、冠狀動(dòng)脈及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的問題。

總而言之，約0.22%接受TAVR的患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性冠狀動(dòng)脈閉塞，其中47.4%發(fā)生于24 h內(nèi)，36.8%發(fā)生在TAVR 7 d后［6］。臨床醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到，冠狀動(dòng)脈閉塞可發(fā)生在TAVR術(shù)后。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓、心電圖改變或室性心律失常時(shí)，術(shù)者不僅要考慮到嚴(yán)重瓣周漏及心包積液的可能［7］，也需考慮冠狀動(dòng)脈閉塞。因一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈閉塞，除原生瓣膜可對(duì)冠狀動(dòng)脈再介入造成阻礙，置入的瓣膜支架結(jié)構(gòu)也會(huì)進(jìn)一步提升冠狀動(dòng)脈再介入的手術(shù)難度［8］，另外該患者左冠狀動(dòng)脈雙開口進(jìn)一步加大了介入的難度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突