許志堅(jiān),魯玉輝

痞滿以痞塞、脹滿,觸之無形,按之柔軟,無壓痛為主要癥狀[1],以胸膈、胃脘部為主。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首見“痞滿”,“太陽之復(fù)…心痛痞滿”,并指出其病因包括飲食、起居、寒氣等?！秱摗穭t對該病擬定了治法:“寒熱并用”“辛開苦降”。李東垣亦指出治“痞”需消補(bǔ)兼施,并創(chuàng)治“痞”名方“枳實(shí)消痞丸”。葉天士為清代“溫病四大家”之一,代表著作有《瘟熱論》《臨證指南醫(yī)案》等。在《臨證指南醫(yī)案·卷四“痞”》醫(yī)案中,明確將“痞滿”與“反胃”“噎膈”進(jìn)行了論述,“故先生于噎膈、反胃,各為立法以治之”,并指出治療禁忌證,如“以白豆蔻、木香……速功。不知老人日衰……無復(fù)振之理”。

數(shù)據(jù)挖掘作為現(xiàn)代研究的一個(gè)方法,可科學(xué)、系統(tǒng)地從大量符合條件的數(shù)據(jù)中獲取有用信息。常見的工具有中醫(yī)輔助傳承平臺(tái)[2]、古今醫(yī)案云平臺(tái)[3]等。本文使用Excel、中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)研究《臨證指南醫(yī)案》中治療痞證的組方規(guī)律、特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn),為現(xiàn)今臨床中的慢性胃炎、功能性胃腸炎等與痞證相符的疾病提供借鑒思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與篩選 收集整理《臨證指南醫(yī)案·卷四》中與“痞”相關(guān)的醫(yī)案及其他章節(jié)中含有痞證的臨床特征且以“痞”為主要臨床特點(diǎn)的醫(yī)案,共檢出80例(初診71例,復(fù)診9例)。

1.2 數(shù)據(jù)錄入 利用Excel將病案的診斷、藥性、功效等進(jìn)行歸類,并錄入文檔中形成原始資料;將信息錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)。為防止遺漏,采用兩人進(jìn)行分開錄入,如出現(xiàn)出入,則重新進(jìn)行對照修改。

1.3 醫(yī)案納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)與痞滿相關(guān)的醫(yī)案;(2)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中有關(guān)痞滿的診斷;(3)醫(yī)案處方上有隨證加減,保留基礎(chǔ)方。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)醫(yī)案不以痞滿為主癥或伴有其他主要癥狀;(2)醫(yī)案中無處方或是處方藥物組合無法明確;(3)非內(nèi)服處方。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 (1)《臨證指南醫(yī)案》醫(yī)案中有方無藥物組成、參錄《臨證指南醫(yī)案》中的集方補(bǔ)齊藥物;(2)書中藥物有一部分使用了藥物的別稱、簡稱或俗稱,參照《中華人民共和國藥典》(2020年版)[4]所涉及的藥物(118味)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化管理:如“苡仁”規(guī)范為“薏苡仁”,“茅術(shù)”規(guī)范為“蒼術(shù)”等;(3)藥材性味、歸經(jīng)亦依據(jù)《中華人民共和國藥典》(2020年版)[4]進(jìn)行統(tǒng)一;(4)中藥材的功效依據(jù)《中藥學(xué)》[5](全國高等中醫(yī)藥院校“十三五”規(guī)劃教材)進(jìn)行整理歸類。

1.5 數(shù)據(jù)分析 通過Excel表、中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)進(jìn)行分析,得出藥物使用頻次、組方規(guī)律及聚類分析結(jié)果等。

2 結(jié) 果

2.1 藥物使用頻次 通過對相關(guān)數(shù)據(jù)的檢索、統(tǒng)計(jì)分析,納入的病案有80例,處方89個(gè),共使用中藥118味,使用總頻次為627次。頻次≥10次的中藥有18味,使用次數(shù)前五位分別為茯苓、厚樸、陳皮、半夏、生姜,18味中藥的使用頻次為356次,占總頻次的56.78%,見表1。

表1 使用頻次≥10次的中藥排序

2.2 藥物四氣、五味及歸經(jīng) 通過Excel將用藥的基本信息進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),使用藥物種類為118味,使用總頻次為627次中藥的四氣分布、藥物五味及藥物歸經(jīng)分布如下:《臨證指南醫(yī)案》在治療痞滿的藥物中以溫?zé)嵝运幬餅橹?寒性、平性藥物次之;辛味藥居多,苦味、甘味藥次之;歸脾經(jīng)的藥居多,歸肺經(jīng)、胃經(jīng)的藥次之,見圖1～3。

圖1 藥物四氣分布

圖2 藥物五味分布

圖3 藥物歸經(jīng)分布

2.3 藥物功能歸類 中藥功能依據(jù)《中藥學(xué)》[5]進(jìn)行整理歸類,其中以利水滲濕藥為主,化痰止咳平喘藥次之,見表2。

表2 藥物功能歸類

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律 借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)分析醫(yī)案中的組方規(guī)律,支持度(支持度為藥物組合出現(xiàn)的頻次)設(shè)置為8,組方規(guī)律分析見表3。置信度(置信度為藥物組合通過關(guān)聯(lián)規(guī)則計(jì)算出的概率)設(shè)為0.6,藥對關(guān)聯(lián)規(guī)律分析見表4。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示見圖4。

表3 組方規(guī)律分析表

表4 藥對關(guān)聯(lián)規(guī)律分析

圖4 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.5 藥物核心組合分析 以針對與藥物頻率及關(guān)聯(lián)度綜合分析作為基礎(chǔ),在中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)上的相關(guān)度設(shè)置為5,懲罰度設(shè)置為2,通過復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的方法,得出4組3味藥核心組合,見表5。網(wǎng)絡(luò)圖見圖5。

圖5 藥物核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

表5 藥物核心組合分析

2.6 新處方分析 通過對已知使用藥物種類為118味,使用總頻次為627次,運(yùn)用無監(jiān)督熵層次聚類算法,結(jié)合上述藥物核心組合,可獲得新方組合5個(gè),見表6。新處方藥物網(wǎng)絡(luò)展示見圖6。

表6 新處方組合

圖6 新處方藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討 論

3.1 《臨證指南醫(yī)案》中痞滿用藥規(guī)律分析 《臨證指南醫(yī)案》治療痞滿的藥物使用頻次≥10次的中藥有18味,前五位依次為茯苓、厚樸、陳皮、半夏、生姜,18味中藥的使用頻次為356次,占總頻次的56.78%?，F(xiàn)代研究表明,茯苓具有促進(jìn)胃排空、健脾補(bǔ)氣、養(yǎng)心安神的功效[6]。

《臨證指南醫(yī)案》中治療痞滿的藥物藥性呈現(xiàn)溫性>寒性>平性>熱性>涼性,溫?zé)嵝运幬镉糜跍匮a(bǔ)陽氣、溫化痰飲,以解除因寒濕之邪所致痞滿;藥味辛>苦>甘>淡>酸>澀>咸,辛味藥具有能散能溫等作用,散則能行,以理氣除痞為主;歸經(jīng)則以脾、肺、胃經(jīng)為主,痞滿病位在胃,與肝脾關(guān)系密切。

對聚類分析后的高頻藥物進(jìn)行功能分類,根據(jù)主要功效可以分為化濕、理氣、溫補(bǔ)、清熱四類,化濕包括化痰止咳藥、化濕藥、利水滲濕藥;解表藥中主要以生姜、桂枝為主,二者主要在病案中以理氣、溫中為主要功效,所以理氣主要包括理氣藥+解表藥;溫補(bǔ)則以補(bǔ)虛藥+溫里藥+解表藥為主;清熱則以清熱藥為主。根據(jù)對《臨證指南醫(yī)案》中痞滿證型的分析,葉天士收錄其中痞滿病以脾胃虛弱證、肝胃不和證、痰濕中阻證、濕熱阻胃證為主。由上可為臨床治療痞滿提供思路:首先可以從脾、胃、肺等經(jīng)絡(luò)或臟腑進(jìn)行辨證,用藥可根據(jù)藥物的四氣五味配伍。

3.2 《臨證指南醫(yī)案》中痞滿論治法 通過數(shù)據(jù)分析及研究可知,葉天士在痞滿證的診斷上,借鑒張仲景思維,體現(xiàn)了六經(jīng)辨證的精髓,融入了葉氏的溫病理論,李燚緋[6]通過病案的分析,也證實(shí)了該特點(diǎn)。治療上,葉天士針對同一疾病不同證型的治療理論亦有所側(cè)重,根據(jù)用藥規(guī)律探求治法,木旺、氣滯等引起的氣機(jī)阻滯,多用郁金、生姜、厚樸、陳皮等行氣開郁,體現(xiàn)其治“痞”注重降胃氣、瀉肝為主,以行氣開痞為其主旨[7],葉氏“肝—胃”理論[8]亦在此得到印證;脾虛、胃氣不足等病因所致的氣機(jī)壅滯,以厚樸、生姜、益智仁、桂枝等藥之甘溫之性培育中宮,辛熱之性暢通氣脈,書中指出“補(bǔ)土通陽,以溫脾胃”,與其晚年的“胃陰學(xué)說”[9]相和。

3.2.1 中虛不運(yùn),氣陰雙補(bǔ):中虛不運(yùn),中焦氣機(jī)正?；顒?dòng)受阻,則上未能吐,下瀉亦受阻滯,因而為痞?！杜R證指南醫(yī)案》中“大凡因煩勞傷氣者,用治上治中,所以有甘涼補(bǔ)肺胃之清津,柔劑養(yǎng)心脾之營液,或甘溫氣味,建立中宮,不使二氣日偏,營衛(wèi)得循行之義”“宗仲景法辛以通散”“得辛以助陽之用也”,痞滿雖以心胸滿悶為主癥,但主病因?yàn)槠⑽柑撊?則該病證為本虛標(biāo)實(shí),葉天士以甘溫之氣培育中宮,辛通之法以開腸腑,即“蓋通陽則濁陰不聚,守補(bǔ)恐中焦易鈍”。本次數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),使用藥物以陳皮、厚樸、生姜、益智仁、桂枝為主,與理論相符。其主要以陳皮辛香走竄通絡(luò)通腑,溫通理氣健脾,對于脾胃虛弱、脾陽不足等引起的脘腹脹滿、胸中氣滯癥均有療效,針對該證型葉天士多借鑒六君子湯,方中陳皮溫脾作用弱,但其可調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降,使甘溫補(bǔ)脾胃時(shí)不受阻滯;厚樸木質(zhì)芳香,辛香之性易行氣走竄,可用于虛損、氣滯引起的胸脘痞悶,近現(xiàn)代方在治療痞滿用藥中,陳皮、茯苓、干姜、人參、厚樸等頻次處于高位[10];草果辛溫,專溫脾胃之陽氣不足,用于脾胃陽氣不足而致的寒凝濕滯之脘腹痞悶,華岫云在書中指出“脾陽不足,胃有寒濕……宜于溫燥升運(yùn)”,葉天士在張仲景的急下存津,李東垣的大升陽氣的基礎(chǔ)上,立意脾虛升運(yùn),脾陽不虧則存陰,葉天士多用草果治療脾陽不足、胃有寒濕的“虛痞”之證;生姜辛、微溫,除可溫脾胃陽氣不足,亦可消痞止嘔。

3.2.2 肝郁乘胃,泄木通腑:肝郁乘胃,阻滯氣機(jī),痞悶漸生,腑氣窒塞,日久為痞?！案文锯鲇?脾土自困,清濁混淆”,該痞滿證型以肝郁為主因,脾土亦有所削弱,才可形成木旺乘土,“考古治脹名家,必以通陽為務(wù)”“辛潤以理氣分”,書中以疏肝理氣,行氣消痞為治法。與本次數(shù)據(jù)挖掘中,該證治療藥物有郁金、生姜、厚樸、陳皮等。郁金辛能散能行,以達(dá)到助肝行氣,解除因氣機(jī)郁滯而致的胸部滿悶等證,同時(shí)其苦能堅(jiān)陰散結(jié),可針對因氣機(jī)郁滯日久或血瘀而致的頑固性郁結(jié),葉天士在痞滿、噎膈、反胃等胃系疾病中,常用郁金解除氣滯、瘀阻等病證。現(xiàn)代研究亦指出,郁金可提高實(shí)驗(yàn)兔子胃縱行肌張力,胃體收縮形成的波動(dòng)振幅亦可受到抑制[11];生姜以辛辣的特異香氣,可達(dá)到助氣機(jī)升降的作用,同時(shí)其為養(yǎng)胃要藥,可顧護(hù)胃氣,減少脾胃的損傷。李宛澤[12]通過中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)挖掘的研究發(fā)現(xiàn),在痞滿病證的治療中,生姜為高頻出現(xiàn)的藥物,與本研究結(jié)果相符;厚樸可行氣寬中,疏解因肝氣過旺而致的腹脹、腹痛等證;陳皮辛溫,可理氣健脾,通過調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,解除因肝氣郁結(jié)或是木旺乘脾而致的痞悶等癥。

3.2.3 濕阻氣分,除濕理氣:濕為陰邪,重濁黏膩,易生難祛,易阻氣機(jī),氣機(jī)升降受阻則易為痞。葉天士治濕因人而異,濕有外受內(nèi)生,內(nèi)生易從“膏粱酒醴”“嗜飲茶湯”“食生冷瓜果及甜膩”等,故治法“宜辨其體質(zhì)陰陽,斯可以知寒熱虛實(shí)之治”,治法以“苦辛溫治寒濕”“甘酸膩濁,在所不用”。近代醫(yī)家施今墨針對濕熱引起的痞滿多以平胃散、五苓散等進(jìn)行化裁[13],與本次數(shù)據(jù)挖掘中以茯苓、陳皮、澤瀉、半夏等一致。其用茯苓甘而淡,甘能補(bǔ),淡能滲,在利水滲濕的同時(shí),亦可扶助受困之脾,做到祛邪不傷正,用于水濕所致腹脹、痞悶,葉氏茯苓飲用于現(xiàn)代可有效治療胃脘疼痛、腹脹痞悶、乏力等癥狀,為功能性消化不良—濕滯脾胃證提供參考方向[14];濕邪易阻氣機(jī),陳皮以理氣之功消痞,并可補(bǔ)脾以助濕邪外滲;澤瀉淡滲,利水作用強(qiáng),常與茯苓、陳皮、厚樸等合用治療水濕犯脾等病證;半夏辛燥,可燥濕化痰,常與茯苓、陳皮等合用,以增強(qiáng)燥濕、化痰之功,同時(shí)其具有消痞散結(jié)之功,故清代醫(yī)家多用半夏、黃連治療心下痞證,嘔吐用半夏、黃連的頻率高,半夏瀉心湯用于因暑、七情、內(nèi)傷等引起的瘧、痞等病證,用于治療心下痞、腹痛、腹脹等脾胃疾患[15],葉天士作為清代著名醫(yī)家,亦在此列。

3.2.4 濕阻熱灼,清熱去濕:濕熱合邪,濕阻氣機(jī),邪熱、津液互相膠成痰,氣不展舒,阻遏中焦則成痞。濕熱共生,濕易夾暑?yuàn)A熱,熱易釀液成痰,二者易惡心循環(huán),《臨證指南醫(yī)案》中“苦辛寒治濕熱”。本次數(shù)據(jù)挖掘中,以枳實(shí)、半夏、黃連、黃芩、滑石等組方為主。枳實(shí)、半夏辛行苦降,可消積,可除痞,用于食積、氣滯、脘腹脹滿等證,合用可增強(qiáng)相互之間的功效;黃連大苦大寒,用于濕熱纏綿中焦所致病證,苦寒藥的藥物用量、用時(shí)不當(dāng),容導(dǎo)致胃陰受損,葉天士注重胃陰的顧護(hù),故用苦寒藥時(shí)多搭配人參、知母等,以免氣陰耗傷過度,引發(fā)他證;黃芩善清中上焦?jié)駸?可用于治療濕溫、暑濕初起而致的胸脘痞悶等證,常與黃連、黃柏等合用,以增強(qiáng)其燥濕療效,并作為治療濕熱引起的痞滿、腹脹脘悶等證的主要用藥;滑石性甘寒淡滲,用于水濕侵犯中下焦所致病證,亦可清解暑熱。

綜上所述,通過Excel表、中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)對《臨證指南醫(yī)案》中治療痞滿的醫(yī)案進(jìn)行分析,挖掘出葉天士針對痞滿的高頻藥物,并對其高頻藥物的四氣五味、歸經(jīng)、組方規(guī)律、核心組合、新處方分析,針對不同病因引起的痞滿有其習(xí)慣性用藥,如中虛臟寒以厚樸、益智仁等溫補(bǔ)中焦;氣滯氣機(jī)不利則以郁金、陳皮等行氣化滯,茯苓、澤瀉、半夏利水滲濕,解除濕邪對脾胃的困頓;清熱則以黃連、黃芩、滑石等為主,為臨床治療具有腹脹、腹痛、胃脘痞悶等痞滿癥狀的消化道疾病提供一定的線索與思路。

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