王錦晶,任建萍,邱先桃,任理仙,方娟,袁爽,王文婷

(杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,浙江 杭州 311121)

分級(jí)診療的關(guān)鍵是基層首診,只有實(shí)現(xiàn)“基層首診,雙向轉(zhuǎn)診”才能形成合理的就醫(yī)秩序,醫(yī)療資源才能得到合理有效的利用[1]。中醫(yī)藥傳統(tǒng)的服務(wù)方式與現(xiàn)代化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求非常接近,且在社區(qū)具有服務(wù)需求和發(fā)展?jié)摿薮蟆⒐娖檬褂玫葍?yōu)勢(shì)[2]。在有限的衛(wèi)生資源前提下,中醫(yī)治未病與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)合,是符合經(jīng)濟(jì)學(xué)成本效益原則的服務(wù)提供模式,是實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”目標(biāo)的有利途徑,也是促進(jìn)分級(jí)診療的突破口之一。[3]。浙江省在1997年就頒布了《浙江省發(fā)展中醫(yī)條例》,是最早出臺(tái)地方性中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展意見的省份,目前浙江省基層中醫(yī)藥服務(wù)量占全省基層總服務(wù)量的三分之一左右。因此分析浙江省居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)同度具有代表性。

認(rèn)同度是指?jìng)€(gè)體對(duì)客觀的某一事物、社會(huì)成員、組織、群體或主張、理念的認(rèn)可、贊成和信任程度[4]。居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)同度直接能反映其發(fā)展情況,能夠發(fā)現(xiàn)基層中醫(yī)藥服務(wù)中存在的問題,有效改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。本文通過調(diào)查浙江省三地居民的基層中醫(yī)藥服務(wù)的利用情況以及認(rèn)同度現(xiàn)狀,分析認(rèn)同度影響因素,并對(duì)目前存在的問題進(jìn)行討論,為促進(jìn)浙江省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)健康發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

于2021年7月～9月,采用分層抽樣結(jié)合方便抽樣的方法,對(duì)浙江省3個(gè)市進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。根據(jù)浙江省城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展高低水平依次選取杭州、紹興、湖州作為調(diào)查地區(qū),在3個(gè)市采用方便抽樣各抽取6個(gè)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)),以相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查機(jī)構(gòu),以隨機(jī)攔截的調(diào)查當(dāng)日就診的居民為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查共發(fā)放問卷1528份,回收有效問卷1391份,有效回收率為91.03%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷

通過回顧相關(guān)文獻(xiàn),自行編制調(diào)查問卷,調(diào)查居民對(duì)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的利用現(xiàn)狀、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)認(rèn)同度情況。為檢驗(yàn)問卷的科學(xué)性,采用Cronbach’s alpha 因子分析對(duì)問卷進(jìn)行整體信效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示:Cronbach’s alpha為0.796, KMO值為0.869,Bartlett’s球形檢驗(yàn)P<0.001。調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括:①人口學(xué)特征;②居民中醫(yī)藥健康服務(wù)利用現(xiàn)狀,包括月均利用中醫(yī)服務(wù)次數(shù)、利用中醫(yī)藥服務(wù)主要項(xiàng)目、選擇在社區(qū)接受中醫(yī)服務(wù)的主要原因;③對(duì)中醫(yī)健康服務(wù)的認(rèn)同度情況,包括對(duì)中醫(yī)師、中醫(yī)器械、提供的服務(wù)等方面,條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法,將“非常不認(rèn)同”“比較不認(rèn)同”“一般”“比較認(rèn)同”“非常認(rèn)同”分別賦分1～5分,總體認(rèn)同度是各條目之和,分值范圍為8～40分,得分越高,代表居民對(duì)基層中醫(yī)藥健康服務(wù)的認(rèn)同度越高。

1.2.2 調(diào)查方法

首先對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)規(guī)模及平均日接待人數(shù),在每個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)攔截70～100名當(dāng)日就診的居民,確認(rèn)調(diào)查對(duì)象在本次調(diào)研期間沒有接受過此項(xiàng)問卷調(diào)查并且取得其知情同意后再進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用描述性分析對(duì)調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)特征、中醫(yī)藥服務(wù)利用情況進(jìn)行分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)后,利用t檢驗(yàn)和方差分析比較不同人口學(xué)特征的居民對(duì)基層中醫(yī)藥健康服務(wù)的認(rèn)同度差異,采用多重線性回歸探究影響居民基層中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)同度的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

1391名調(diào)查對(duì)象中,女性占61.5%;年齡集中在46-65歲,占36.8%;為當(dāng)日就診社區(qū)所在地本地戶籍的占81.1%;文化程度主要為小學(xué)及以下,占38.5%;婚姻狀況為在婚的占85.1%;家庭人均月收入3000元以下的占35.8%;在職業(yè)類型中,退休的占22%;醫(yī)保類型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的占39.3%。

2.2 居民基層中醫(yī)藥服務(wù)利用情況

調(diào)查居民利用基層中醫(yī)藥服務(wù)的月平均次數(shù)結(jié)果顯示,45.5%的居民近一個(gè)月內(nèi)沒有接受過基層中醫(yī)藥服務(wù),38.8%的居民月平均次數(shù)在3次以下。9.0%的居民平均每月利用次數(shù)為3～6次,僅6.6%的居民平均每月接受基層中醫(yī)藥服務(wù)6次以上。

調(diào)查居民選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受中醫(yī)藥服務(wù)的最主要原因,36%的居民選擇“有信任的醫(yī)生”,33.2%的居民選擇“距離近”,19.3%的居民選擇“效果好”,4.8%的居民選擇“別人推薦”,4%的居民選擇“服務(wù)態(tài)度好”,2.7%的居民選擇“費(fèi)用便宜”。

調(diào)查居民利用基層中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)果顯示,居民利用的基層中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目排在前5位的分別是針灸、推拿、藥(膏方)、中成藥、健康咨詢和指導(dǎo)、穴位按摩;利用較少的則是熏洗、器械調(diào)理、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。

2.3 居民認(rèn)同度得分情況

調(diào)查結(jié)果顯示,“社區(qū)中醫(yī)服務(wù)醫(yī)生對(duì)病人的態(tài)度很好”條目得分最高(4.33±0.77),其次是“社區(qū)中醫(yī)服務(wù)醫(yī)生是值得信賴的”(4.17±0.84),而“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心環(huán)境很好”得分最低(3.60±1.08)。見表1。

表1 居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)同度情況

2.4 居民認(rèn)同度的單因素分析

調(diào)查結(jié)果顯示,年齡、戶籍、文化程度、家庭人均收入、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保類型、有無慢性病在居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)同度上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)同度的單因素分析

2.5 居民認(rèn)同度的多重線性回歸分析

以調(diào)查對(duì)象的年齡、戶籍、文化程度、家庭人均收入、婚姻狀況、職業(yè)類型、醫(yī)保類型、有無慢性病為自變量,以調(diào)查對(duì)象對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)同度得分為因變量,進(jìn)行多重線性回歸分析。采用輸入法對(duì)認(rèn)同度情況的影響因素進(jìn)行分析。α入=0.05,α出=0.10。模型的擬合度R2=0.070,模型檢驗(yàn)F=3.522,P<0.001,適合回歸分析要求。結(jié)果顯示,不同年齡、文化程度、職業(yè)和醫(yī)保類型的居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)同度存在差異。具體體現(xiàn)在:年齡越大,居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)同度越高;相對(duì)于小學(xué)以及以下的居民,本科以上的居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)同度較低(P<0.05);相對(duì)于職業(yè)為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作者,退休狀態(tài)的居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)同度較高;相對(duì)于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民,沒參加醫(yī)保和參加商業(yè)保險(xiǎn)的居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)同度較低(P<0.05)。見表3。

表3 居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)同度的多重線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 在提升居民認(rèn)同度的基礎(chǔ)上改善中醫(yī)藥健康服務(wù)利用情況

中醫(yī)藥以其簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)在預(yù)防保健和疾病的治療、康復(fù)方面有重要作用,且容易在居民中推廣[5]。中醫(yī)藥進(jìn)入社區(qū),既能滿足社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)多元化的需求,又提高了廣大群眾接受中醫(yī)藥服務(wù)的可及性,具有低成本、廣覆蓋、高效益,方便群眾的優(yōu)勢(shì)[6]。調(diào)查結(jié)果顯示,45.5%的居民在近一個(gè)月內(nèi)沒有接受社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù),38.8%的居民月平均次數(shù)在3次以下。由此可見,近一個(gè)月居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的利用率較低,一部分原因可能在于一些居民在患病時(shí)并非首選中醫(yī)治療或在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)就診有關(guān)[7]。在國人的思維中,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)落后、設(shè)備陳舊,醫(yī)護(hù)人員文化程度低[8]。因此,要提高居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的利用率,首先要提高居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同,只有在此基礎(chǔ)上才有可能進(jìn)一步開發(fā)基層中醫(yī)藥服務(wù)。政府應(yīng)堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)同社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)同步發(fā)展[9],如積極開展中醫(yī)藥服務(wù)“雙下沉”[10],請(qǐng)大醫(yī)院中醫(yī)專家定期來社區(qū)坐診、加大資金投入優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診環(huán)境來提高居民基層就醫(yī)滿意度,引導(dǎo)居民合理利用基層衛(wèi)生資源,形成科學(xué)就醫(yī)格局[11]。隨著生活水平的提高和健康觀念的轉(zhuǎn)變,人們的需求不僅僅是治好病,而更注重預(yù)防保健層面。因此,要在擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面的基礎(chǔ)上,立足中醫(yī)藥特色,鼓勵(lì)使用中醫(yī)適宜技術(shù)和特色療法[5],針對(duì)各年齡段人群的中醫(yī)藥服務(wù)需求,拓展服務(wù)內(nèi)容,例如完善兒童中醫(yī)藥服務(wù),積極開展青少年近視、肥胖、脊柱側(cè)彎等中醫(yī)藥干預(yù)活動(dòng)。同時(shí)要?jiǎng)?chuàng)新中醫(yī)藥宣傳方式,對(duì)于不同人群采用不同的宣傳方式[12],例如年輕人更樂于接受基于互聯(lián)網(wǎng)的中醫(yī)藥服務(wù)宣傳,建議借助新媒體平臺(tái),如抖音、微信公眾號(hào)等傳播媒介,針對(duì)老年群體則需運(yùn)用傳統(tǒng)的宣傳方式,例如在農(nóng)村或社區(qū)設(shè)置中醫(yī)藥知識(shí)普及宣傳欄,定期定點(diǎn)開展沉浸式中醫(yī)藥體驗(yàn)與教育活動(dòng),提高老年人的中醫(yī)藥認(rèn)知水平,從而提高老年人的基層中醫(yī)藥首診意愿[13]。

3.2 居民對(duì)醫(yī)生的信任是提高基層中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)同度的良好基礎(chǔ)

居民對(duì)基層中醫(yī)醫(yī)生的認(rèn)同度遠(yuǎn)大于居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同度。例如認(rèn)同度中“社區(qū)中醫(yī)服務(wù)醫(yī)生對(duì)病人的態(tài)度很好”“社區(qū)中醫(yī)服務(wù)醫(yī)生是值得信賴的”“社區(qū)的中醫(yī)醫(yī)生能夠勝任常見病診療及慢性病預(yù)防保健的職責(zé)”的得分最高。由此可見,居民信賴基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)生,對(duì)醫(yī)生認(rèn)同度較高。這可能是因?yàn)橹嗅t(yī)“以人為本,以患者為中心”的醫(yī)療模式和“以仁愛之心對(duì)待患者”的醫(yī)德理念會(huì)使患者感受到被醫(yī)生尊重和理解,更易于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系[14]。這與申思思[15]等人對(duì)北京市某區(qū)兩所三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院394位患者進(jìn)行問卷調(diào)查的結(jié)果一致,研究有多項(xiàng)與中醫(yī)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷有關(guān)的指標(biāo)都為最佳。鄭蕾[16]提出缺少居民信任的好醫(yī)生,留不住患者是導(dǎo)致分級(jí)診療制度建設(shè)艱難的最根本因素。因此,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要同時(shí)重視醫(yī)生專業(yè)能力和道德素質(zhì)的培養(yǎng)。同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)生要加強(qiáng)與居民的溝通,提高其對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的信任程度。

3.3 完善中醫(yī)藥價(jià)格,加大醫(yī)保政策對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的支持力度

沒有醫(yī)保的居民和醫(yī)保類型為商業(yè)保險(xiǎn)的居民相較參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民對(duì)基層中醫(yī)服務(wù)的認(rèn)同度低,一方面可能是因?yàn)閰⒓映擎?zhèn)職工醫(yī)保的居民對(duì)社區(qū)首診接受度更高[17],另一方面可能是沒有醫(yī)保的居民需要自費(fèi),而商業(yè)保險(xiǎn)則根據(jù)不同產(chǎn)品和條款,相應(yīng)規(guī)定也不盡相同,從而導(dǎo)致此類居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)同度低。由此可見,醫(yī)保對(duì)居民的就醫(yī)行為起著重要的引導(dǎo)作用。居民選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受中醫(yī)藥健康服務(wù)的主要理由中,僅2.7%的居民選擇“費(fèi)用便宜”,因此,要繼續(xù)加大中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入政策傾斜力度,將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和中藥納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,醫(yī)保報(bào)銷比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜,減輕患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式,遴選和發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)[18]。充分發(fā)揮中醫(yī)簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì),彌補(bǔ)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的不足,增強(qiáng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受中醫(yī)藥服務(wù)的意愿,從而提高居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)同度和利用率,更好地利用基層中醫(yī)藥服務(wù)推進(jìn)分級(jí)診療。

3.4 加強(qiáng)基層中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè),完善基層中醫(yī)藥人才評(píng)價(jià)體系

高素質(zhì)的中醫(yī)藥人才隊(duì)伍是提高基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的重要力量?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過增加編制名額等方式來吸引中醫(yī)人才,以緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人力資源短缺的問題,滿足群眾對(duì)于中醫(yī)藥服務(wù)的需求。同時(shí)要注重人才的培養(yǎng),重視中醫(yī)藥技能培訓(xùn)以及基層中醫(yī)藥人員的在職繼續(xù)教育[19]。充分利用區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源,邀請(qǐng)相關(guān)專家深入基層,開展人才培訓(xùn)工作,幫助培養(yǎng)高水平的中醫(yī)藥人才。此外,缺乏標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥從業(yè)人員能力參差不齊,因此,要建立并完善與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)定位相適應(yīng)和匹配的中醫(yī)人才評(píng)價(jià)體系,將會(huì)看病、看好病作為基層中醫(yī)醫(yī)師的主要評(píng)價(jià)內(nèi)容。讓人才這個(gè)“第一資源”激發(fā)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的“第一動(dòng)力”,綜合提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。