劉東升 李國林 孫亞召 李彬

de Winter ST-T 改變這一特殊的心電現(xiàn)象從發(fā)現(xiàn)到被人們逐漸認(rèn)識已經(jīng)過14年之久,從最初的被認(rèn)為是靜止不變的[1],到后來逐漸被發(fā)現(xiàn)存在動態(tài)演變,直到被分為靜止型與動態(tài)演變型[2],見證了業(yè)內(nèi)對于這一特殊心電現(xiàn)象的逐漸認(rèn)知過程。隨后,大量的具有動態(tài)演變特征的de Winter ST-T 改變被報道出來,其中一少部分病例是先出現(xiàn)ST 段抬高,而后再演變?yōu)閐e Winter圖形的,筆者在工作中也發(fā)現(xiàn)了部分這樣的病例,并將其總結(jié)下來,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年1月16日至2022年1月29日就診于滄州市人民醫(yī)院以左前降支(LAD)或?qū)侵?D)為罪犯血管的急性心肌梗死(AMI)患者共2 396例,包含急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)及急性非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI),所有患者均有明確的心肌酶學(xué)改變?yōu)樽C據(jù)。其中符合de Winter ST-T改變者75例,占比3.13%,具有動態(tài)演變者50例,在全程心電圖動態(tài)演變過程中,由STEMI演變?yōu)閐e Winter圖形者4例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①以急性胸痛入院;②實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶學(xué)改變明確診斷為AMI;③冠狀動脈(簡稱冠脈)造影檢查顯示罪犯血管為LAD 或其主要分支并行介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)。

de Winter綜合征心電圖納入標(biāo)準(zhǔn):①胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段上斜形壓低伴T 波高尖;②可有部分胸導(dǎo)R波遞增不良及QRS波群增寬;③伴或不伴aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。

排除標(biāo)準(zhǔn):①非心源性胸痛,包括主動脈夾層、肺栓塞等;②嚴(yán)重的肝腎功能不全、感染性疾病、血液病等其他嚴(yán)重疾病;③無de Winter圖形而僅有急性STEMI心電圖者。

1.3 研究方法回顧性分析所有患者性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病、腦梗死、家族史)、吸煙史、罪犯血管及TIMI血流、非罪犯血管病變情況,出院前心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)(EF),統(tǒng)計患者發(fā)病距離STEMI圖形出現(xiàn)的時間、STEMI距離de Winter圖形出現(xiàn)的時間及de Winter圖形的后續(xù)演變過程,統(tǒng)計患者de Winter圖形其他具有差異的形態(tài)特點(diǎn),包括a VR 導(dǎo)聯(lián)ST 段特點(diǎn)、胸導(dǎo)聯(lián)QRS波時限及R 波遞增情況。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料4例患者均為男性,年齡在43歲至74歲之間,平均年齡(57.75±12.71)歲,合并高血壓者1例,糖尿病者1例,高血脂者1例,吸煙者2例,無任何危險因素者1例,均行急診PCI術(shù),均以LAD 為罪犯血管,術(shù)前罪犯血管完全閉塞者3例,次全閉塞者1例,單支病變者1例,兩支病變者2例,三支病變者1例。詳見表1。

表1 患者一般臨床資料

2.2 患者心電圖動態(tài)演變、形態(tài)特征及出院前EF值4例患者發(fā)病距離STEMI出現(xiàn)的時間在36～318 min之間,平均(125.25±130.79)min,STEMI距離de Winter征出現(xiàn)的時間在2～834 min之間,平均(235.50±399.89)min,在de Winter征圖形出現(xiàn)后,3例再次演變?yōu)镾TEMI,1例演變?yōu)椴±硇訯波伴T 波低平;所有患者均出現(xiàn)a VR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,2例QRS波時限增寬,2例正常;2例胸導(dǎo)R 波遞增不良,2 例正常。出院前EF 值在0.48～0.56之間,平均0.51±0.03。詳見表2,圖1～4。

圖1 病例1心電圖演變及PCI前后的冠脈造影

表2 患者心電圖動態(tài)演變、形態(tài)特征及出院前EF值

圖2 病例2心電圖演變及PCI前后的冠脈造影

圖3 病例3心電圖演變及PCI前后的冠脈造影

圖4 病例4心電圖演變及PCI前后的冠脈造影

3 討論

目前,對于動態(tài)演變的de Winter ST-T 改變已經(jīng)有了較多的報道。沈燈等[3]回顧性分析了13例de Winter ST-T 改變進(jìn)展為急性前壁STEMI的病例,認(rèn)為該類心電圖為高危心電圖表現(xiàn),需要盡早行冠脈介入治療,這也是目前學(xué)界公認(rèn)的態(tài)度;時長琴等[4]歸納總結(jié)了13例de Winter ST-T 改變患者,發(fā)現(xiàn)9例演變?yōu)镾TEMI,占比69.23%;蔡瀚等[5]總結(jié)了36 例de Winter ST-T 改變患者的心電圖特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)其中動態(tài)演變者6例;夏思良等[6]報道的3例de Winter ST-T 改變病例均呈現(xiàn)動態(tài)演變的特點(diǎn),其余關(guān)于動態(tài)演變的de Winter ST-T 改變相關(guān)的文獻(xiàn)多以個案報道的形式出現(xiàn),如祁建麗等[7]、程小航等[8]、肖婧雯等[9]報道的病例皆是如此,此外,向芝青等[10]報道的病例甚至在de Winter ST-T 改變與Wellens綜合征間交替改變。在既往的文獻(xiàn)中,筆者也發(fā)現(xiàn)一些病例是具有由STEMI演變?yōu)閐e Winter ST-T 改變的過程的,與筆者總結(jié)的病例相似,如張立博等[11]報道的病例首份心電圖可見胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段上斜型抬高伴T 波高尖,1 h后演變?yōu)閐e Winter圖形,術(shù)后2 h再次演變?yōu)镾TEMI;侯湘嶺等[12]報道的病例發(fā)病后于外院行心電圖檢查可見胸導(dǎo)ST 段抬高及T 波高尖,癥狀好轉(zhuǎn)并就診于作者所在醫(yī)院時可見心電圖呈典型的de Winter ST-T 改變,等待手術(shù)期間再發(fā)胸痛并再次演變?yōu)镾TEMI,術(shù)后并遵循STEMI的演變規(guī)律進(jìn)行變化;林宗憲等[13]在其報道的病例中更是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了這種特殊的動態(tài)演變方式,該例患者在首次完成的STEMI心電圖至演變?yōu)閐e Winter ST-T 改變僅耗時7 min,其術(shù)后亦是遵循STEMI動態(tài)演變規(guī)律進(jìn)行變化;徐萌萌等[14]亦報道了同樣的病例,患者發(fā)病后的首份心電圖呈STEMI,16 min后演變?yōu)閐e Winter ST-T 改變,急診PCI術(shù)后同樣遵循STEMI的規(guī)律進(jìn)行演變。

筆者對所收集的4例患者進(jìn)行歸納,發(fā)現(xiàn)后3例患者與既往文獻(xiàn)報道的病例有諸多相似之處,最主要的相似之處在于STEMI向de Winter圖形的演變均發(fā)生在PCI術(shù)前,對此,目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為這是血栓短暫的自溶后血流再通造成的[13－14],侯湘嶺等[12]與林宗憲等[13]報道的病例造影均顯示LAD為次全閉塞,筆者收集的病例3同樣可見LAD 為次全閉塞,這與血栓自溶血流再通的理論是相符的,而張立博等[11]與徐萌萌等[14]報道的病例造影可見LAD 為完全閉塞,筆者收集的病例2、4亦是如此,對于此類病例,可以考慮在完成de Winter心電圖至完成冠脈造影的時間段內(nèi),LAD 血流再次中斷而未及時捕捉到STEMI的心電圖,用上述理論同樣可以解釋。但是病例1作為特例,卻無法用上述觀點(diǎn)解釋,該患者主因胸痛4 h入院,心電圖呈典型的STEMI表現(xiàn),并立即行急診PCI術(shù),造影可見LAD自中段100%閉塞,于LAD 植入3.0×33 mm 支架1枚(圖1),過程順利,術(shù)后遵循STEMI的規(guī)律進(jìn)行演變,然而在術(shù)后約14 h復(fù)查心電圖時可見典型的de Winter 圖形,8 h 后復(fù)查心電圖再次回歸STEMI的演變過程。筆者在臨床工作中及既往的文獻(xiàn)中均未發(fā)現(xiàn)此類先例,同時亦無合理的解釋,回顧既往關(guān)于de Winter ST-T 改變機(jī)理的相關(guān)文獻(xiàn),有如下學(xué)說,包括:①側(cè)支循環(huán)說[15],②鉀離子外流說[16],③浦肯野纖維解剖變異說[17],④APT 耗竭說[18],⑤M 細(xì)胞缺血說[19]等,均無法合理的解釋該病例心電圖變化的原因,但該病例完成心電圖②至③間隔近14 h,圖③至④間隔也超過8 h,期間很多動態(tài)演變的信息未能及時捕捉,也是無法明確其機(jī)理的重要原因。上述病例其余特點(diǎn)與普通的de Winter ST-T 改變無異,如男性多見、罪犯血管及其血流情況、動態(tài)演變的各時間節(jié)點(diǎn)、部分患者QRS波時限增寬及胸導(dǎo)R 波遞增不良等。

綜上所述,心電圖是臨床最為廉價和方便的檢查,正是頻繁的心電圖檢查為臨床上發(fā)現(xiàn)各種蛛絲馬跡提供了線索,同時也是因?yàn)樾碾妶D做的不夠多而使我們在分析疑難病例時苦于證據(jù)不足而無法定論。de Winter綜合征及其相關(guān)知識目前尚無確切結(jié)論,仍有大量的理論空白有待研究與填補(bǔ),在今后的工作中,要鼓勵臨床醫(yī)師更多的完成心電圖檢查為研究提供證據(jù)。