相曉軍 鄭磊 李學(xué)文

患者女性,29歲。因“心動(dòng)過(guò)緩20余年、妊娠22周”入院,患者于20年前,發(fā)現(xiàn)“心動(dòng)過(guò)緩”,未接受診治。無(wú)明顯頭暈、暈厥。5 年前妊娠第一胎,診斷為“三度房室傳導(dǎo)阻滯”(圖1A),未治療,胎兒流產(chǎn)(非人工)。此次二胎孕檢,產(chǎn)科與心內(nèi)科討論后,建議先接受心內(nèi)科治療。

圖1 起搏器安置術(shù)前(A)、術(shù)后(B)心電圖

既往有甲狀腺功能亢進(jìn)5年,服用“丙硫氧嘧啶”治療,未定期復(fù)查,療效不詳。入院時(shí)體溫36.8℃,脈搏46次/分,血壓108/76 mm Hg;雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音;心臟濁音界無(wú)擴(kuò)大,心率46次/分,律齊,可聞及大炮音,未聞及病理性雜音,無(wú)心包摩擦音。促甲狀腺激素:0.05μIU/ml(0.49～4.91),總?cè)饧谞钕偎?.66μg/ml(0.66～1.61),總甲狀腺素、游離T3、T4均正常;肌鈣蛋白I:0.00 ng/ml。血常規(guī)、電解質(zhì)、血沉、心肌標(biāo)志物、肝腎功能等均正常;心電圖:三度房室傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖:左室射血分?jǐn)?shù)0.58,左室擴(kuò)大,右室飽滿,主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。未行X 射線檢查。

入院診斷:三度房室傳導(dǎo)阻滯、妊娠22周、甲狀腺功能亢進(jìn)。入院后,充分解釋病情,患者及其家屬?gòu)?qiáng)烈要求保護(hù)胎兒。經(jīng)充分論證后,制定應(yīng)急預(yù)案,征得患者與家屬理解和同意,于入院第10天在心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下植入雙腔起搏器。

手術(shù)過(guò)程:①取右股靜脈為腔內(nèi)超聲導(dǎo)管入路。局麻、穿刺,置入11F血管鞘,送入Soundstar導(dǎo)管,由Cartosound系統(tǒng)指引,經(jīng)股靜脈、下腔靜脈達(dá)右房。依次完成上腔靜脈、右房、右心耳、上腔靜脈、三尖瓣環(huán)、右室及右室流出道建模。②取在側(cè)頭靜脈為電極入路。局麻,切開(kāi)皮膚,逐層分離。制作囊袋。找到并游離右側(cè)頭靜脈,穿刺,腔內(nèi)超聲指引下送導(dǎo)絲進(jìn)入右房。③塑形電極鋼絲,在腔內(nèi)超聲指引下,送起搏電極達(dá)右室前壁(圖2A),固定電極,測(cè)試參數(shù):R 波幅度8.0 m V,起搏閾值0.4 V,阻抗640Ω。送心房起搏電極至右心耳,固定后,測(cè)試參數(shù)未達(dá)標(biāo)(圖2B)。調(diào)整心房起搏電極達(dá)界嵴前部(圖2C),固定電極,測(cè)試參數(shù):A 波幅度3.0 m V,起搏閾值0.4 V,阻抗580Ω。④在腔內(nèi)超聲不同切面調(diào)整起搏電極張力,證實(shí)過(guò)三尖瓣5～7點(diǎn),右房游離能提供支點(diǎn),在筋膜層縫扎固定電極,再次測(cè)試電極各項(xiàng)參數(shù),均理想。連接脈沖發(fā)生器(Medtronic SEDRL1)并置入囊袋,監(jiān)護(hù)儀顯示起搏良好。逐層縫合,加壓包扎,結(jié)束手術(shù)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程無(wú)射線。

圖2 腔內(nèi)超聲電極位置

術(shù)后24 h,心電圖示起搏心律(圖1B)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年隨訪,妊娠過(guò)程無(wú)不適并順利生產(chǎn),幼兒健康,起搏器參數(shù)均正常,X 線影像(圖3):電極張力小,頭端位置與腔內(nèi)超聲結(jié)果一致,且固定良好。

圖3 術(shù)后一年X 線影像圖

討論妊娠中期以后,心臟負(fù)擔(dān)加重,合并三度房室傳導(dǎo)阻滯使心功能進(jìn)一步下降,心輸出量不能滿足妊娠需要,影響胎兒發(fā)育和孕程,增加妊娠女性和胎兒生存風(fēng)險(xiǎn)。

通常情況下,永久起搏器植入依賴(lài)于X 射線形成的解剖影像。適度的射線暴露對(duì)一般個(gè)體而言,傷害較小;對(duì)于敏感人群,累積一定程度的射線暴露,可明確對(duì)其造成傷害,如果妊娠,會(huì)危害到胎兒,可能導(dǎo)致多種疾病,包括基因改變、惡性腫瘤、先天性畸形、神經(jīng)外露等。因此,在妊娠前三個(gè)月,應(yīng)限制射線檢查[1]。

超聲波對(duì)妊娠女性和胎兒幾乎沒(méi)有傷害,多用于監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育。因此,有報(bào)道經(jīng)食管超聲和經(jīng)胸超聲指導(dǎo)下,結(jié)合電解剖標(biāo)測(cè)完成對(duì)妊娠患者器械植入。經(jīng)食管超聲是探查性操作,可能帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn),如惡化房室傳導(dǎo)、食管損傷和誤吸,尤其是孕婦。經(jīng)胸超聲不能清楚顯示右心耳。即使有專(zhuān)用的電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng),仍需透視來(lái)判斷電極張力。大部分報(bào)道在術(shù)中采用小劑量射線透視[2－4]。

心腔內(nèi)超聲的分辨率小于1 mm,能夠清晰分辨心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)[5],完整顯示心內(nèi)膜、乳頭肌、腱索和瓣膜及其病變情況。0.035英寸的指引導(dǎo)絲和更粗的起搏電極導(dǎo)線,在心腔內(nèi)超聲影像中,成較強(qiáng)且均勻條狀回聲影像。許多學(xué)者曾在心腔內(nèi)超聲指引下操作消融導(dǎo)管,并能夠清楚顯示,指引術(shù)者操作,消融難以貼靠和定位的起源于乳頭肌的室性早搏[1]。因此,可以在心腔內(nèi)超聲指引下完成起搏電極安置術(shù)。

筆者在實(shí)施手術(shù)前,制定失敗及出現(xiàn)并發(fā)癥的多種預(yù)案,包括:①迫不得己使用X 射線,如無(wú)法確定電極走向及位置、血壓下降時(shí)超聲顯示心包壓塞等情況,記錄使用的射線量,嚴(yán)密隨訪胎兒發(fā)育,必要時(shí)終止妊娠,保護(hù)孕婦。②術(shù)后起搏電極脫位,引起嚴(yán)重室性心律失常,則重新實(shí)施手術(shù)。③對(duì)其他手術(shù)并發(fā)癥的處理預(yù)案。本手術(shù)團(tuán)隊(duì)在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下、多切面反復(fù)證實(shí)、零射線成功為妊娠患者植入雙腔永久心臟起搏器。

此病例中,心腔內(nèi)超聲可清楚顯示電極頭端旋入心內(nèi)膜,整個(gè)手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有使用X 射線透視。術(shù)中測(cè)得的電極參數(shù)及術(shù)后體表心電圖結(jié)果顯示手術(shù)成功。隨訪顯示,電極各項(xiàng)參數(shù)均正常,起搏電極植入位置和腔內(nèi)超聲結(jié)果一致。由于超聲切面的局限性,在電極隨心搏擺動(dòng)情況下,難以準(zhǔn)確判斷張力。盡管如此,腔內(nèi)超聲指引下,無(wú)射線對(duì)妊娠患者植入雙腔永久心臟起搏器是可行的。