周善昌 蘭建江 韋銀霞 王艷芳 鄭憲寧

（廣西壯族自治區(qū)河池市中醫(yī)醫(yī)院 河池 547000）

腎結(jié)石（Renal Calculus）為上尿路結(jié)石的主要類(lèi)型之一，多發(fā)生于熱帶地區(qū)。腎結(jié)石的早期癥狀多為尿路感染，臨床表現(xiàn)多不明顯[1]。隨著病情的進(jìn)展，很多患者可出現(xiàn)尿路梗阻、腎功能損害，嚴(yán)重情況下可出現(xiàn)腎癌、腎衰竭等，嚴(yán)重影響患者身心健康等[2]。腎結(jié)石的治療一直是泌尿外科的難題之一，開(kāi)放性手術(shù)方案有應(yīng)用簡(jiǎn)單方便、手術(shù)成功率高等特點(diǎn)，但是存在損傷大、術(shù)后不易康復(fù)等缺點(diǎn)[3]。輸尿管軟鏡能夠抵達(dá)腎臟的大部分目標(biāo)腎盞，與碎石術(shù)的聯(lián)合使用擴(kuò)大了腎結(jié)石的治療范圍，但是可能會(huì)加大對(duì)腎臟的損害和感染概率[4]。微通道經(jīng)皮腎鏡碎 石 術(shù) （Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy,MPCNL）是腎鏡操作、經(jīng)皮腎穿刺造瘺、腔內(nèi)碎石取石技術(shù)的完美結(jié)合，屬于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的一種，MPCNL 經(jīng)皮腎穿刺造瘺的工作通道是F12 至F18，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能促進(jìn)患者康復(fù)[5]。MPCNL 使得能夠到達(dá)腎盞的數(shù)目更多，有效克服盲區(qū)的形成[6]；其還能夠有效防止碎石被沖入其他腎盞，減少對(duì)于患者的損傷[7]。本研究具體比較分析MPCNL 和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（Flexible Ureteroscopic Lithotripsy,FURL）治療腎結(jié)石療效，以促進(jìn)MPCNL 的應(yīng)用與改善患者的預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2019 年1 月在醫(yī)院診治的78 例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)1:1 隨機(jī)數(shù)字表法分為腎鏡組（39 例）與軟鏡組（39例）。腎鏡組男性20 例，女性19 例；年齡40～70 歲，平均年齡（52.63±2.84）歲；結(jié)石類(lèi)型：?jiǎn)伟l(fā)30 例，多發(fā)9 例；發(fā)病位置：左側(cè)20 例，右側(cè)19 例；結(jié)石直徑1.70～2.43 cm，平均（2.12±0.22）cm。軟鏡組男性22例，女性17 例；年齡40～70 歲，平均年齡（52.32±2.52）歲；結(jié)石類(lèi)型：?jiǎn)伟l(fā)31 例，多發(fā)8 例；發(fā)病位置：左側(cè)21 例，右側(cè)18 例；結(jié)石直徑1.75～2.36 cm，平均（2.09±0.17）cm。兩組患者的一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2017011）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～75 歲；術(shù)前經(jīng)超聲、X 線片、泌尿系CT 或靜脈腎盂造影檢查等診斷為腎結(jié)石，且在術(shù)中得到確診；既往無(wú)腎臟手術(shù)區(qū)域手術(shù)史，有明確的手術(shù)指征；擇期手術(shù)；單側(cè)發(fā)病；手術(shù)由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)操作；術(shù)前無(wú)泌尿系感染；術(shù)前無(wú)凝血功能、心肺功能異常；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在高危傳染性疾病者；孤立腎患者或?qū)?cè)腎臟存在病變者；既往有腎臟手術(shù)史者；妊娠或哺乳期婦女；精神疾病患者。

1.3 手術(shù)方法 腎鏡組給予MPCNL 治療。使用湖南郴州產(chǎn)筋膜擴(kuò)張器、李遜腎鏡。患者插管全麻，取膀胱截石位，采用腎鏡通過(guò)尿道進(jìn)入膀胱，經(jīng)腎鏡逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置氣囊導(dǎo)尿管并固定。輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端注射等體溫生理鹽水，改俯臥位，對(duì)腎臟形態(tài)、結(jié)石情況等進(jìn)行全面超聲探查，確定合理穿刺路徑。在超聲監(jiān)測(cè)下，將穿刺針刺入目標(biāo)腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲。沿著斑馬導(dǎo)絲于皮膚切開(kāi)約1 cm 的切口，通道擴(kuò)張至18F，推入peel-away 鞘，置入腎鏡，灌注泵沖洗，選擇鈥激光光纖進(jìn)行碎石，碎石塊通過(guò)Y 型負(fù)壓鞘吸出或取石鉗取出。軟鏡組給予FURL治療。使用無(wú)錫大華公司的鈥激光碎石器和德國(guó)Storz 輸尿管軟鏡。患者取膀胱截石位，采用插管全麻，輸尿管硬鏡通過(guò)尿道進(jìn)入膀胱，觀察輸尿管走行以及腔內(nèi)情況。留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂，出輸尿管硬鏡，置入輸尿管軟鏡鞘管擴(kuò)張器，留置輸尿管軟鏡鞘。置入輸尿管軟鏡至腎集合系統(tǒng)，仔細(xì)觀察腎集合系統(tǒng)，確認(rèn)結(jié)石的位置及數(shù)量。將鈥激光光纖放入軟鏡工作通道內(nèi)，利用蠶食法將結(jié)石碎到3 mm 以下，功率為0.8～1.0 J，頻率為16～20 Hz，細(xì)小碎石沖水經(jīng)輸尿管軟鏡鞘沖出，存在較多碎石時(shí)，用套石籃套將碎石取出。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄腎鏡組與軟鏡組的一次性碎石率與清石率，結(jié)石直徑被擊碎后縮小50%以上為碎石，術(shù)后復(fù)查腹部正位片視野內(nèi)無(wú)結(jié)石為清石。（2）記錄腎鏡組與軟鏡組的圍術(shù)期指標(biāo)（如術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、獲取通道時(shí)間等）。（3）在術(shù)后7 d 觀察與記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）所有患者在術(shù)前1 d 與術(shù)后7 d 采集空腹靜脈血3～5 ml，低溫4℃離心10 min（3 000 r/min），取上層血清，采用日本日立公司7600-020 型自動(dòng)化分析儀酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血肌酐含量、C 反應(yīng)蛋白含量。采用深圳新產(chǎn)業(yè)生物有限公司化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS20.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，碎石率等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以%表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，獲取通道時(shí)間等計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性碎石率與清石率對(duì)比 對(duì)比腎鏡組和軟鏡組的一次性碎石率與清石率，結(jié)果顯示腎鏡組的一次性碎石率與清石率分別為100.00%和94.87%，軟鏡組分別為97.44%和97.44%，對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一次性碎石率與清石率對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 對(duì)比腎鏡組和軟鏡組的圍手術(shù)指標(biāo)，結(jié)果顯示腎鏡組與軟鏡組獲取通道時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），腎鏡組的術(shù)中出血量少于軟鏡組，手術(shù)時(shí)間短于軟鏡組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

獲取通道時(shí)間（min）腎鏡組軟鏡組組別 n 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）39 39 t P 105.09±13.29 116.98±11.48 25.952 0.000 7.87±1.23 7.24±1.34 0.611 0.465 43.87±7.19 85.98±8.46 24.014 0.000 9.64±2.55 9.42±2.46 0.199 0.811

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 術(shù)后7 d，腎鏡組的出血、感染、尿潴留、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，與軟鏡組的20.51%相比有顯著降低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后7 d 的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組血清降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白含量變化對(duì)比術(shù)前1 d，腎鏡組與軟鏡組患者的C 反應(yīng)蛋白和降鈣素原含量無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后7 d，腎鏡組與軟鏡組的血清降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白含量都明顯低于術(shù)前1 d（P＜0.05），且腎鏡組低于軟鏡組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 腎鏡組與軟鏡組手術(shù)前后血清降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白含量變化對(duì)比（±s）

表4 腎鏡組與軟鏡組手術(shù)前后血清降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白含量變化對(duì)比（±s）

降鈣素原（μg/L）術(shù)前1 d 術(shù)后7 d t P腎鏡組軟鏡組組別 n C 反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前1 d 術(shù)后7 d t P 39 39 24.294 14.676 0.000 0.000 32.179 10.774 0.000 0.000 t P 12.74±0.45 12.63±0.56 0.199 0.811 3.17±0.11 6.39±0.17 10.777 0.000 0.52±0.23 0.45±0.33 0.871 0.167 0.21±0.01 0.35±0.14 21.444 0.000

2.5 兩組血肌酐變化對(duì)比 術(shù)前1 d，腎鏡組與軟鏡組患者的血肌酐水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后7 d，腎鏡組與軟鏡組血肌酐都低于術(shù)前1 d（P＜0.05），且腎鏡組顯著低于軟鏡組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 腎鏡組與軟鏡組手術(shù)前后血肌酐變化對(duì)比（μmol/L，±s）

表5 腎鏡組與軟鏡組手術(shù)前后血肌酐變化對(duì)比（μmol/L，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后7 d t P腎鏡組軟鏡組39 39 24.998 13.477 0.000 0.000 t P 98.44±3.14 98.13±2.47 0.198 0.813 52.44±5.69 73.87±4.42 11.572 0.000

3 討論

腎結(jié)石是上尿路結(jié)石的常見(jiàn)疾病之一，具有病情進(jìn)展快、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，嚴(yán)重情況會(huì)危及生命。由于腎結(jié)石的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，為此在臨床上診治比較復(fù)雜與困難[8]。對(duì)有手術(shù)治療指征的腎結(jié)石患者，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療因恢復(fù)慢、對(duì)腎功能有一定損害、創(chuàng)傷大、出血多等缺點(diǎn)，當(dāng)前應(yīng)用較少。體外沖擊波碎石治療對(duì)于患者的損傷較大，且碎石的成功率不高[9]。伴隨輸尿管軟鏡技術(shù)的出現(xiàn)及改進(jìn)，使腎結(jié)石的治療有了更多選擇。但是FURL在處理復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)比較困難，有時(shí)會(huì)增大對(duì)腎臟組織的損傷，對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大[10]。MPCNL 是近年迅速發(fā)展起來(lái)的泌尿外科技術(shù)，具有高效、安全等優(yōu)點(diǎn)，其可將結(jié)石擊碎成更小的碎塊，很多小的結(jié)石經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后，大部分可以自行排出，可以不用在術(shù)中反復(fù)使用套石籃套出，從而減少對(duì)于患者的創(chuàng)傷[11]。本研究具體比較分析了MPCNL 和FURL治療腎結(jié)石療效及對(duì)血清降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白表達(dá)的影響，以改善患者預(yù)后。

本結(jié)果研究顯示，腎鏡組的一次性碎石率與清石率分別為100.00%和94.87%，軟鏡組分別為97.44%和97.44%，對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；腎鏡組與軟鏡組獲取通道時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），腎鏡組的術(shù)中出血量少于軟鏡組，手術(shù)時(shí)間短于軟鏡組（P＜0.05），表明相對(duì)于FURL，MPCNL 治療腎結(jié)石并不會(huì)影響患者的一次性碎石率與清石率、獲取通道時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，還可減少患者的術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。從機(jī)制上分析，相較于FURL，MPCNL 使用更細(xì)的輸尿管鏡，可進(jìn)一步減少對(duì)患者腎盞頸的損傷，在負(fù)壓吸引器的吸引下，碎石能從吸引鞘吸出至碎石收集瓶，從而減少患者的出血量[12～13]。郜小帥等[14]的一項(xiàng)MPCNL 與FURL治療腎下盞結(jié)石的Meta 分析表明，MPCNL 組的結(jié)石清除率高于FURL組，平均手術(shù)時(shí)間短于FURL組（P＜0.05），與本研究結(jié)果具有一致性。

本研究結(jié)果也顯示，腎鏡組術(shù)后7 d 的出血、感染、尿潴留、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，與軟鏡組的20.51%相比有顯著降低（P＜0.05）；術(shù)前1 d，腎鏡組與軟鏡組患者的血肌酐水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后7 d，腎鏡組與軟鏡組血肌酐都低于術(shù)前1 d（P＜0.05），且腎鏡組顯著低于軟鏡組（P＜0.05）。表明相對(duì)于FURL，MPCNL 治療腎結(jié)石能促進(jìn)患者腎功能的恢復(fù)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。原因分析：FURL 可通過(guò)人體自然腔道抵達(dá)腎集合系統(tǒng)，但是在一定程度上可損傷腎實(shí)質(zhì)，術(shù)后容易引發(fā)并發(fā)癥。并且由于通道數(shù)的增加，將會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)及損傷周?chē)K器的風(fēng)險(xiǎn)[15]。早期的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（PCNL）擴(kuò)張通道多為F24 至F30，在穿刺擴(kuò)張過(guò)程中容易導(dǎo)致腎盞頸損傷、葉間血管損傷或?qū)е鲁鲅?。MPCNL 為改良的PCNL 技術(shù)，經(jīng)皮腎穿刺造瘺工作通道為F12 至F18，其通過(guò)帶吸引功能的外鞘持續(xù)吸出腎盂內(nèi)灌注液，可使腎盂內(nèi)壓維持在較低水平，有利于腎功能的恢復(fù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[16]。相關(guān)研究也表明MPCNL 治療復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)可降低患者腎內(nèi)壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]，與本研究結(jié)果具有一致性。

腎結(jié)石的具體發(fā)病機(jī)制還不明確，但是多伴隨有炎癥因子的大量釋放。特別是當(dāng)機(jī)體免疫發(fā)生紊亂時(shí)，可誘發(fā)腎臟疾病的發(fā)生。血清降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白都為促炎因子，具有促進(jìn)炎癥、抑制抗原特異性T 細(xì)胞數(shù)量等作用，其高表達(dá)可促使機(jī)體處于炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 d，腎鏡組與軟鏡組患者的C 反應(yīng)蛋白和血清降鈣素原含量無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后7 d，腎鏡組與軟鏡組的血清降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白含量都明顯低于術(shù)前1 d（P＜0.05），且腎鏡組低于軟鏡組（P＜0.05）。表明相對(duì)于FURL，MPCNL 治療腎結(jié)石能抑制患者血清降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白的表達(dá)。原因分析：MPCNL 能夠到達(dá)腎盞的數(shù)目更多，從而有效克服盲區(qū)的形成；MPCNL 還能夠有效防止碎石被沖入其他腎盞，減少對(duì)患者的損傷，同時(shí)也減少了腎內(nèi)血腫的形成對(duì)手術(shù)視野的干擾，在一定程度上防止結(jié)石掉入輸尿管內(nèi)，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。不過(guò)MPCNL 對(duì)于技術(shù)操作的要求比較高，為了避免損傷血管和撕裂腎盞，強(qiáng)調(diào)經(jīng)腎盞穹窿部進(jìn)入，禁止經(jīng)過(guò)腎盞頸穿刺，擴(kuò)張時(shí)應(yīng)注意擴(kuò)張深度，避免擴(kuò)張過(guò)深或過(guò)淺[18]。本研究調(diào)查的樣本數(shù)量較少，分析的內(nèi)容比較少，觀察時(shí)間只持續(xù)到術(shù)后7 d，可能存在研究偏倚，將在以后研究中探討。

綜上所述，相對(duì)于FURL，MPCNL 治療腎結(jié)石并不會(huì)影響患者的一次性碎石率與清石率、獲取通道時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，還可縮短患者的術(shù)后住院時(shí)間、減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還可抑制患者血清降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白的表達(dá)。