曾亦君， 張鵬煒， 楊思佳， 葉春紅， 李 力

（1. 杭州師范大學(xué)， 浙江 杭州， 311121；2. 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 中醫(yī)治未病科， 浙江 杭州， 310015）

急性乳腺炎屬于中醫(yī)“乳癰”范疇，主要致病菌為金黃色葡萄球菌［1］，是乳房部最常見的外科急性化膿性感染疾病，多見于產(chǎn)后哺乳期婦女，發(fā)病率為2%～33%，尤以初產(chǎn)婦更為多見，好發(fā)于產(chǎn)后3～4 周［2-4］。急性乳腺炎患者的臨床表現(xiàn)主要有患側(cè)乳房脹痛，局部紅、腫、發(fā)熱，有壓痛性腫塊，早期可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏增快等膿毒血癥的表現(xiàn)，嚴(yán)重?fù)p害哺乳期婦女的身心健康。膿腫形成之前，西醫(yī)常規(guī)治療方法主要是應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，抗生素通過乳汁被嬰幼兒攝入后，會(huì)導(dǎo)致其腸道功能失調(diào)，影響腸道微生態(tài)的正常建立［5-6］，同時(shí)會(huì)增加?jì)胗變哼^敏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［7］。

中醫(yī)護(hù)理是中醫(yī)的重要組成部分，具有其獨(dú)特的理論知識(shí)與操作技術(shù)，在臨床實(shí)踐中發(fā)揮著越來越重要的作用。中醫(yī)護(hù)理主要采用中藥外敷、刮痧按摩、耳穴貼壓、灸法、拔罐療法、杵針療法及中醫(yī)綜合護(hù)理等方法對(duì)急性乳腺炎早期患者進(jìn)行干預(yù)［8-9］。臨床研究［10-12］發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護(hù)理措施可以增強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)和排乳止痛的功效、改善患者的臨床癥狀與促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有操作方便、不良反應(yīng)少且不影響母乳喂養(yǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床越來越受到重視。本研究就中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在急性乳腺炎早期患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理在急性乳腺炎早期患者中的應(yīng)用。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)急性乳腺炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)護(hù)理是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用整體觀念對(duì)疾病進(jìn)行辨證施護(hù)的過程。急性乳腺炎屬于中醫(yī)乳癰的范疇，中醫(yī)古籍對(duì)此病的論述頗多。乳癰這一病名首次記載于《針灸甲乙經(jīng)》：“乳癰有熱，三里主之”，并描述了相應(yīng)的治療方法。《劉涓子鬼遺方》中也有相關(guān)的記載：“乳癰又名妒乳、乳毒、吹乳、內(nèi)吹、外吹、乳根癰等”。明代著作《壽世保元》中提出，“內(nèi)吹”為懷孕期乳癰，“外吹”為哺乳期乳癰”。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為造成乳癰的原因主要有乳汁淤積、肝郁胃熱和感受外邪。中醫(yī)著作《濟(jì)陰綱目》記載：“夫妒乳者，由新產(chǎn)后兒未能飲，至乳不泄，或乳脹，捏其汁不盡，皆令乳汁蓄結(jié)，與血?dú)庀嗖?，即壯熱大渴引飲，牢?qiáng)掣痛，手不得近是也”，闡明了乳汁淤積是造成乳癰的主要原因。由于乳頭畸形、乳頭破損和內(nèi)陷，哺乳時(shí)因?yàn)樘弁炊荒艹浞植溉?，乳汁產(chǎn)生量多而少飲，以上這些原因均可以導(dǎo)致乳汁淤滯，乳絡(luò)不暢，進(jìn)而形成癰腫。

肝郁胃熱是導(dǎo)致乳癰的另一個(gè)主要原因，如《丹溪心法》記載：“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬，乳子之母，或厚味，或忿怒，以致氣不流行，而竅不得通，汁不得出，陽明之血，熱而化膿”，說明由于情志不暢而失于條達(dá)，產(chǎn)后飲食不節(jié)等原因，會(huì)造成肝氣不舒，厥陰之氣不行而失于疏泄，胃熱壅滯，與陽明之熱蘊(yùn)結(jié)，以致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血瘀滯進(jìn)而成乳癰。

古代中醫(yī)認(rèn)為感受外邪也可引起乳癰，《瘍科心得集》記載：“夫乳癰之所生，有因乳兒之時(shí)，偶爾貪睡，兒以口氣吹之，使乳內(nèi)之氣不通，以致作痛，因循失治而成者”，說明古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到急性乳腺炎的發(fā)生與嬰幼兒口中的熱毒之氣關(guān)系密切，嬰幼兒含乳而睡會(huì)使口中的熱毒之氣侵入乳孔，導(dǎo)致乳管阻塞，進(jìn)而形成乳癰。

2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在急性乳腺炎中的應(yīng)用

目前，中醫(yī)護(hù)理主要采用中藥外敷、推拿手法、灸法、刮痧療法、中醫(yī)綜合護(hù)理等方法對(duì)急性乳腺炎患者進(jìn)行干預(yù)，可以有效緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其更好的康復(fù)。

2.1 中藥外敷

2.1.1 膏藥外敷：膏藥外敷是將中藥材研為細(xì)末，并與各種不同的液體調(diào)制成糊狀制劑，敷貼于一定的穴位或患部，以治療疾病的方法。此法歷史悠久，在《外科正宗》和《肘后備急方》等著作中均有關(guān)于膏藥外敷治療產(chǎn)婦乳癰的記載，后世在治療急性乳腺炎的過程中也繼承了傳統(tǒng)的中醫(yī)理念。目前認(rèn)為中藥外敷法的作用機(jī)制主要與經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說和藥物透皮吸收等有關(guān)［13-14］。陳昱君等［15］對(duì)治療組在瓜蔞牛蒡湯化裁治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合消癰膏外敷治療，具體方法為：將芙蓉葉、三棱、莪術(shù)、王不留行、大黃、黃柏、澤蘭葉、黃芩、黃連各250 g，用凡士林調(diào)成20%的軟膏涂于患乳，厚度5 mm，涂抹范圍超過病變范圍1 cm，1 次/d，連續(xù)治療5 d，研究結(jié)果顯示，治療組在治療后的視覺模擬評(píng)分（VAS）和患乳局部紅腫的消失時(shí)間均明顯低于對(duì)照組。韓曉霞等［9］和沈胡剛等［16］的研究結(jié)果表明，膏藥外敷能夠顯著的改善急性乳腺炎患者的血清炎癥指標(biāo)，促進(jìn)炎癥因子的吸收，與朱雪瓊等［17］的研究一致。但是并不是所有急性乳腺炎患者都適用膏藥外敷，膏藥外敷會(huì)導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生接觸性過敏反應(yīng)，因此，在膏藥外敷的過程中應(yīng)注意觀察患者的皮膚情況，如出現(xiàn)發(fā)癢、灼熱、刺痛時(shí)應(yīng)及時(shí)停止膏藥外敷［18］。

2.1.2 中藥溻漬：中藥溻漬法屬于中藥外敷技術(shù)之一，是溻和漬兩種中醫(yī)特色外治方法的合稱，溻是指將包含藥液的紗布敷于患處，漬是指將患處浸泡于藥液之中，因兩者往往同時(shí)進(jìn)行，故合稱為溻漬法。溻漬法在清代《理瀹駢文》已有記載：“熏蒸渫洗之能汗，凡病之宜發(fā)表者，皆可以此法”。此法治療急性乳腺炎的作用機(jī)制主要為改善患乳的局部血液供應(yīng)，改善微循環(huán)灌注，減輕患乳局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛［19］。石世華等［20］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合五味消毒飲合瓜蔞牛蒡湯中藥加減方溻漬于患側(cè)乳房，與對(duì)照組相比，中藥溻漬療法治療哺乳期急性乳腺炎的療效滿意且并發(fā)癥少。中藥溻漬屬于經(jīng)皮給藥系統(tǒng)方法的一種，可以提高藥物濃度，降低藥物毒性和不良反應(yīng)［21］，但由于中藥溻漬經(jīng)常配合TDP 燈或烤燈照射，因此在治療之前應(yīng)該注意評(píng)估急性乳腺炎患者的皮膚敏感度，防止出現(xiàn)燙傷，同時(shí)也要監(jiān)測過敏反應(yīng)。

2.2 推拿手法

推拿屬于中醫(yī)外治的范疇，古稱“按摩”、“按”、“喬摩”、“撟引”以及“案扤”。推拿手法是以術(shù)者的手或肢體其他部位，或者借用一定的器具以達(dá)到手功能的延伸，在患者體表上做規(guī)范性的動(dòng)作，來達(dá)到防治疾病目的的方法。推拿可以疏通乳腺導(dǎo)管、促進(jìn)乳腺排空，同時(shí)改善乳房局部血液和淋巴液的循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子的吸收［22-24］。學(xué)者黃英［25］對(duì)39 例哺乳期急性乳腺炎早期患者采用推拿手法治療，醫(yī)者用拇指點(diǎn)按天溪、食竇、屋翳、膺窗、膻中、期門、內(nèi)關(guān)、合谷、少澤穴等穴位，1次/d，3次為1個(gè)療程，結(jié)果顯示，采用推拿手法治療的總有效率要高于對(duì)照組的常規(guī)西醫(yī)處理。汪海燕等［26］對(duì)觀察組采取中藥內(nèi)服加推拿手法治療，持續(xù)治療7 d 后，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。推拿手法可以根據(jù)患者感受調(diào)整手法及力道，從而起到疏通乳腺導(dǎo)管，達(dá)到提高治療效果的目的。值得注意的是，雖然手法操作是在患者體表進(jìn)行的一種無創(chuàng)療法，但是也存在著嚴(yán)格的禁忌癥，如：急性軟組織損傷、嚴(yán)重心腦血管疾病、有出血傾向、身體特別虛弱等患者，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)該注意評(píng)估［27］。

2.3 灸法

2.3.1 艾灸：艾灸療法歷史悠久，是中醫(yī)藥的重要組成部分，其是將艾葉作為主要材料，在人體的腧穴或者病變部位進(jìn)行熱灼和熏烤，通過其藥物及熱刺激來調(diào)整人體紊亂的生理生化功能，從而實(shí)現(xiàn)疏經(jīng)通絡(luò)、溫通氣血、預(yù)防治病的一種手段［28-29］。艾灸的文獻(xiàn)記載最早出現(xiàn)在《陰陽十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》［30］。此法在哺乳期急性乳腺炎患者的護(hù)理中運(yùn)用愈加廣泛。學(xué)者王駿飛［31］的研究中對(duì)觀察組采取中醫(yī)辨證分型聯(lián)合艾灸治療，具體方法為：連續(xù)服用兩周的自擬排毒湯，同時(shí)選取曲池穴、乳根穴、合谷穴、阿是穴進(jìn)行艾灸治療，頻率為1 次/d。結(jié)果表明，艾灸療法能夠明顯改善患者的臨床癥狀，提高療效。此外，張金明［12］的研究同樣顯示，艾灸療法治療急性乳腺炎具有明顯的優(yōu)勢。艾灸在急性乳腺炎患者中的臨床應(yīng)用范圍廣泛，通過熱力與藥物的協(xié)同效應(yīng)刺激急性乳腺炎患者的特定穴位，從而改善其乳房的癥狀，促進(jìn)其康復(fù)。但是目前關(guān)于艾灸時(shí)間、操作方法及適宜的證型等未形成統(tǒng)一的規(guī)定，其臨床應(yīng)用的嚴(yán)謹(jǐn)性有待提高。

2.3.2 酒灸：酒灸亦是傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法之一，即將藥酒和具有一定療效的中藥有效結(jié)合，直接敷于穴位或病灶部位，達(dá)到治病和防未病的效果。酒灸是將酒、藥、火三者結(jié)合在一起，通過皮膚迅速吸收藥物，促進(jìn)乳腺局部的炎癥吸收，同時(shí)通過高溫消毒殺菌的作用，防止了機(jī)體進(jìn)一步的感染［32］。酒灸在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用雖不及艾灸廣泛，但其在哺乳期急性乳腺炎患者的護(hù)理中依舊取得了滿意的療效。學(xué)者李瑞紅［33］用特制的中藥藥酒對(duì)觀察組42 例患者的患部進(jìn)行酒灸，其研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者有效率無明顯差異（P＞0.05），但觀察組治愈率要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），并且觀察組患者的哺乳不受影響，花費(fèi)相對(duì)較低，患者更易接受。需要注意的是，目前關(guān)于酒灸干預(yù)急性乳腺炎患者的研究多為小樣本研究，且酒灸時(shí)間與相關(guān)的觀察指標(biāo)尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，無法為臨床提供有力的支撐。

2.4 刮痧療法

刮痧是借助特制的器具，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，采用相應(yīng)的手法在體表進(jìn)行刮拭，以出現(xiàn)皮膚潮紅，或紅色粟粒狀，或紫紅色，或暗紅色的血斑、血泡等出痧變化，從而達(dá)到活血化瘀、祛邪排毒、防治疾病的一種中醫(yī)特色外治技術(shù)。刮痧療法能夠促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，調(diào)節(jié)免疫抗炎系統(tǒng)，同時(shí)改善經(jīng)絡(luò)循行處的血液微循環(huán)［34-35］。如國內(nèi)學(xué)者楊澤娟等［36］對(duì)治療組26 例急性乳腺炎患者進(jìn)行刮痧干預(yù)，采用面刮法重點(diǎn)刮腫塊結(jié)節(jié)區(qū)域，同時(shí)取雙側(cè)天宗、肩井、肝俞、胃俞、肩井穴由內(nèi)向外刮，天宗、胃俞、肝俞結(jié)合點(diǎn)揉法均由上向下刮，干預(yù)后治療組的療效總體優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)治療組治療后患者疼痛緩解、腫物縮小程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是兩組在發(fā)熱及全身炎癥控制上療效相當(dāng)。陳青云［37］的研究也顯示，刮痧在急性乳腺炎患者的干預(yù)中療效較高。刮痧在急性乳腺炎患者中的臨床應(yīng)用廣泛且療效確切，但關(guān)于刮痧的時(shí)間、力度等操作規(guī)范和療效未作出明確的界定。

2.5 中醫(yī)綜合護(hù)理

中醫(yī)綜合護(hù)理是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，在辨證施護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的病情結(jié)合多種中醫(yī)護(hù)理方法，如將情志護(hù)理、飲食護(hù)理、中藥外敷、推拿手法等多種中醫(yī)護(hù)理方法聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到疏通經(jīng)脈及調(diào)節(jié)氣血的作用。如黃榮等［38］在對(duì)照組中僅進(jìn)行乳腺導(dǎo)管推拿，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥外敷干預(yù)，其研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)總有效率明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組的疼痛消退時(shí)間、硬結(jié)消退時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間以及白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此研究結(jié)果與劉師等［39］的研究結(jié)果一致：乳腺導(dǎo)管推拿聯(lián)合中藥外敷在急性乳腺炎患者中可以提高療效，改善臨床指標(biāo)。

此外，陳宏［11］等人對(duì)急性乳腺炎患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予手法按摩聯(lián)合耳穴貼壓的干預(yù)，干預(yù)療程為3 d，結(jié)果顯示，中醫(yī)綜合護(hù)理的方法治療急性乳腺炎療效顯著。學(xué)者陳府芳等［40］對(duì)觀察組44 例患者在手法通乳治療的基礎(chǔ)上采用杵針輔助治療，其研究表明，對(duì)急性乳腺炎患者采用杵針聯(lián)合手法通乳可以明顯提高治療效果，緩解炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。拔罐加耳穴壓豆具有清熱解毒、通絡(luò)止痛、活血祛瘀的功效，張鳳蓮等［41］對(duì)治療組患者進(jìn)行拔罐聯(lián)合耳穴壓豆的干預(yù)，治療6 d 后，治療組的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治愈率和總有效率均高于對(duì)照組。中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)方法在急性乳腺炎患者癥狀改善、炎癥緩解及縮短療程等方面具有一定的作用。中醫(yī)綜合護(hù)理更加立足于患者的整體，亦是護(hù)理干預(yù)急性乳腺炎的未來發(fā)展趨勢，但是目前對(duì)中醫(yī)聯(lián)合作用機(jī)制以及結(jié)果論述方面不夠完整。

3 小結(jié)

急性乳腺炎是乳房部最常見的外科急性化膿性感染疾病，會(huì)誘發(fā)乳腺膿腫和化膿性乳腺炎，給哺乳期婦女帶來了痛苦，不利于母乳喂養(yǎng)。WHO提出對(duì)于0～6 月齡嬰兒應(yīng)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)的建議，且隨著國家三胎政策的開放，母乳喂養(yǎng)的問題越來越受到大家的重視［42］。急性乳腺炎是影響母乳喂養(yǎng)常見原因之一［43］，合理防治急性乳腺炎是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

急性乳腺炎在膿腫形成之前，一般采取抗生素治療，抗生素會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生不利影響，影響母乳喂養(yǎng)。中醫(yī)護(hù)理對(duì)于急性乳腺炎患者的治療主要是采取中藥外敷、推拿手法、灸法、刮痧療法及中醫(yī)綜合護(hù)理等技術(shù)，同時(shí)能夠根據(jù)患者的病情辨證施護(hù)，選擇合理的治療方案。近年來，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在治療急性乳腺炎方面取得了比較大的進(jìn)展，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有操作方便、用時(shí)短、安全性高、見效快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用越加廣泛。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于急性乳腺炎的防治，可以有效緩解患者的臨床癥狀、改善血常規(guī)指標(biāo)、抑制炎癥因子釋放，且不影響母乳喂養(yǎng)［44］。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在急性乳腺炎患者的防治中具有很高的臨床推廣價(jià)值和廣闊的發(fā)展前景。