中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

肺炎支原體肺炎 （Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP） 是我國5 歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）。 如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP 診治的核心和關(guān)鍵問題。 為此，國家衛(wèi)生健康委員會委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP 診療指南。 國家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對MPP 的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負擔(dān)等。 本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級醫(yī)院在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運用。

一、定義

肺炎支原體肺炎 （MPP）： 指肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae, MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。

難治性肺炎支原體肺炎 （refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP）： 指MPP 患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d 及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolideunresponsive MPP，MUMPP）：指MPP 患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72 h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進一步加重的MPP。 原因與MP 耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。 臨床及時識別MUMPP 更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。

重癥肺炎支原體肺炎（severe MPP, SMPP）：指MPP 病情嚴重，符合重癥CAP 判定標準，詳見臨床分型。

危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進行生命支持治療的少數(shù)SMPP。 國外文獻也將此類MPP 稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminant MPP, FMPP）。

二、發(fā)病機制

發(fā)病機制尚未完全闡明， 目前認為主要機制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP 侵入呼吸道，利用黏附細胞器附著于細胞表面，通過釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對MP 感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、 過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。 宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP 以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP 臨床和影像學(xué)的多樣性。

三、病理表現(xiàn)

輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞浸潤，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞浸潤，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機化組織?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管、細支氣管受累表現(xiàn)為上皮細胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細胞和/或巨噬細胞浸潤， 呈 “套袖樣”改變，也可有中性粒細胞浸潤，管腔內(nèi)浸潤細胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)， 上皮細胞破壞后被增殖的成纖維細胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。

四、臨床表現(xiàn)

MPP 多見于5 歲及以上兒童， 但5 歲以下兒童也可發(fā)病。 以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。 部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。 肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。

SMPP 多發(fā)生于病程1 周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plastic bronchitis, PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（pulmonary embolism,PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生PE 的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。 肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。

少數(shù)MPP 可發(fā)展為危重癥， 常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE 等有關(guān)。 個別病例以嚴重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。

國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP 感染較普遍， 可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP 以及RMPP 發(fā)生的主要原因之一。

五、影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一。

MPP 早期胸片或胸部CT 主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。 肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。 單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中-高密度陰影， 實變面積越大、 受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度鳌?/p>

部分MPP 可表現(xiàn)為局限或彌漫性細支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線條征、細支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。

MPP 出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時，如PE、壞死性肺炎( necrotizing pneumonia, NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見并發(fā)癥)。

六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)

可彎曲支氣管鏡（簡稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴重程度有關(guān)。 輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP 以及RMPP 患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2 周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。

七、實驗室檢查

（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查

1.MP 培養(yǎng)：是診斷MP 感染的“金標準”，但由于MP 培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難以用于臨床診斷。

2.MP 核酸檢測：包括MP-DNA 或MP-RNA 檢測，靈敏度和特異性高，適用于MPP 的早期診斷。

3.MP 抗體測定：MP-IgM 抗體一般在感染后4~5 d 出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標。 顆粒凝集法（particle agglutination，PA 法） 是實驗室測定血清MP-IgM 抗體的主要方法， 單份血清抗體滴度≥1∶160 可以作為MP 近期感染的標準。 測定IgM、IgA、IgG 等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對診斷MP 感染也有價值， 但陽性折點國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準。 免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM 抗體， 陽性提示MP 感染，陰性則不能完全排除MP 感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。

（二）一般檢查

外周血白細胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP 患兒多于發(fā)熱3 d 后出現(xiàn)中性粒細胞占比、C-反應(yīng)蛋白（Creactive protein, CRP）、 乳酸脫氫酶 （lactate dehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細胞因子不同程度升高，與病情嚴重程度有關(guān)，是過強免疫炎癥反應(yīng)的標志。 一些SMPP 患兒可有白蛋白降低。 SMPP 患兒中性粒細胞占比和CRP 明顯升高也可能與細菌混合感染有關(guān)。

（三）MP 的耐藥性檢測

確定MP 耐藥的金標準方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進行抗菌藥物最低抑菌濃度測定， 這在臨床實踐中很難開展。MP 對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機制主要為23S rRNA 基因2063、2064 或2617 位點等堿基突變， 其中2063 或2064位點突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617 位點的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。 目前在臨床上，通過測定上述位點突變判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。

八、診斷

符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)， 結(jié)合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP：

（1）單份血清MP 抗體滴度≥1∶160（PA 法）；病程中雙份血清MP 抗體滴度上升4 倍及以上。

（2）MP-DNA 或RNA 陽性。

九、鑒別診斷

（一）與病毒性肺炎鑒別

1.腺病毒（ADV）肺炎

多發(fā)于6 月齡~2 歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。 但需警惕，腺病毒可以與MP 混合感染。

2.流感病毒肺炎

以流感流行季節(jié)多見， 多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與MPP 有時類似。 呼吸道標本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。

3.新型冠狀病毒肺炎

流行病學(xué)史突出，胸部CT 最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。

（二）與細菌性肺炎鑒別

肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3 d 內(nèi)出現(xiàn)白細胞總數(shù)、中性粒細胞占比、CRP、PCT 明顯升高。 細菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1 周左右，而MPP 多在2 周以后，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。 MP 可與細菌混合感染。

（三）與肺結(jié)核鑒別

肺結(jié)核病史相對較長，咳嗽相對不重。 影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時，常不伴肺實變。 一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，必要時進行PPD 試驗和IFN-γ 釋放試驗鑒別。

十、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識別和診斷

（一）肺內(nèi)并發(fā)癥

1.PB

PB 是引起SMPP 和FMPP 的重要原因之一，嚴重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP 機械通氣效果不佳的主要原因之一。 PB 也是SMPP 和FMPP 患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB 更多見于有個人/家族過敏體質(zhì)者。 當MPP 患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實變以及肺不張時，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。

2.PE

可獨立發(fā)生或并存其他部位栓塞， 是發(fā)生NP 的原因之一，也是遺留肺不張和機化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。 當MPP 患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實變或胸膜下楔形實變時，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5 mg/L（正常參考范圍0~0.55 mg/L）有助于診斷，CT 肺動脈造影（CTPA）顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。

3.胸腔積液

積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。 當出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時，需考慮本病，進行胸部超聲或X 線檢查可明確診斷。 胸水檢查白細胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細胞或淋巴細胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時，應(yīng)警惕PE。

4.NP

主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴重時出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。 MPP 患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實變，CRP 明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動態(tài)觀察影像學(xué)變化， 當胸部X 線或肺CT 在肺實變區(qū)域出現(xiàn)無液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。 強化CT 可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域。 空洞多發(fā)生于病程2 周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見。

5.支氣管哮喘急性發(fā)作

MP 是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因， 尤其是有個人或家族過敏史的患兒。 如MP 感染過程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張試驗等依據(jù)確診。

6.混合感染

混合感染多見于SMPP、RMPP 和病程后期， 有報道病程10 d 內(nèi)細菌檢出率約在10%左右。 MP 可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細菌以SP、流感嗜血桿菌、SA 為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報道不多。MP 可與肺炎衣原體、嗜肺軍團菌混合感染，合并真菌、結(jié)核桿菌感染較少見。

（二）肺外并發(fā)癥

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累

包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當MPP 患兒出現(xiàn)抽搐、意識改變等癥狀時，應(yīng)考慮這些疾病。

2.循環(huán)系統(tǒng)受累

包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動脈栓塞和靜脈血栓形成等，對于SMPP 和FMPP 患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。

3.血液系統(tǒng)受累

包括免疫性血小板減少癥、 自身免疫性溶血性貧血、噬血細胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。

4.皮膚黏膜損害

包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、史蒂文斯-約翰遜綜合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxic necrotic epidermolysis，TEN）以及MP 誘發(fā)的皮疹 黏 膜 炎 （Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis，MIRM）等。

5.其他表現(xiàn)

包括腎小球腎炎合并嚴重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。

十一、臨床分型

MPP 呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群， 有利于指導(dǎo)個體化治療。在發(fā)熱后5~7 d 內(nèi) （絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進行判斷為宜。

（一）輕癥

不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7~10 d 左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。

（二）重癥

符合下列表現(xiàn)中的任何一項：

1.持續(xù)高熱（39 ℃以上）≥5 d 或發(fā)熱≥7 d，體溫高峰無下降趨勢；

2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。 這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和PE 等有關(guān)；

3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達到危重癥標準；

4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。

5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個肺葉≥2/3 受累，存在均勻一致高密度實變或2 個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細支氣管炎表現(xiàn)；(2) 單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5 肺葉有細支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。

6.臨床癥狀進行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24~48 h進展超過50%；

7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。

影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對于CRP、LDH 和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP 的可能；還應(yīng)考慮并存PE 或混合感染的可能。 本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細支氣管炎者，可同時遺留閉塞性細支氣管炎。

影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU 以及機械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細支氣管炎。 目前臨床醫(yī)生對MP 細支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強認識。

（三）危重癥

指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴重肺外并發(fā)癥，需行機械通氣等生命支持者。

十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標

以下指標提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險：

（1）治療后72 h 持續(xù)高熱不退；

（2）存在感染中毒癥狀；

（3）病情和影像學(xué)進展迅速，多肺葉浸潤；

（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT 明顯升高， 出現(xiàn)的時間越早，病情越重；

（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展；

（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾?。?/p>

（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。

十三、治療原則

重點是早期識別和治療SMPP 和FMPP。 最佳治療窗口期為發(fā)熱后5~10 d 以內(nèi)，病程14 d 以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。

鑒于MPP 臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性， 應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。 輕癥患兒除抗MP 治療外， 不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療； 重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染， 也要準確識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細胞因子風(fēng)暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機率。

（一）一般和對癥治療

輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標等，注意重癥和危重癥識別。

充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。 結(jié)合病情給以適當氧療。 正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補充水和電解質(zhì)。 干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。 祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。

（二）抗MP 治療

1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 為MPP 的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。 阿奇霉素用法：輕癥可予10 mg·kg-1·d-1，1 次/d，口服或靜點，療程3 d，必要時可延長至5 d；輕癥也可第一日10 mg·kg-1·d-1，1 次/d，之 后5 mg·kg-1·d-1，連 用4 d。 重 癥 推 薦 阿 奇 霉 素 靜 點，10 mg·kg-1·d-1，1 次/d，連用7 d 左右，間隔3~4 d 后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2~3 個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72 h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效。 克拉霉素用法：10~15 mg·kg-1·d-1，療程一般為10 d左右。乙酰吉他霉素用法：25~50 mg·kg-1·d-1，療程一般為10~14 d。 紅霉素用法：多為30~45 mg·kg-1·d-1，療程10~14 d。 羅紅霉素用法：多為5~10 mg·kg-1·d-1，療程10~14 d。

2. 新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP 的替代藥物，對耐藥MPP 具有確切療效，用于可疑或確定的MP 耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP 治療。 由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8 歲以上兒童。 8 歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。 米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。 多西環(huán)素：推薦劑量為每次2 mg/kg，每12 小時1 次，口服或者靜脈。 米諾環(huán)素：首劑每次4 mg/kg，最大量不超過200 mg，間隔12 h 后應(yīng)用維持量每次2 mg/kg，每12 小時1次，口服，每次最大量不超過100 mg。 一般療程為10 d。

3.喹諾酮類抗菌藥物 是治療MPP 的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP 具有確切的療效， 用于可疑或確定MP 耐藥MUMPP、RMMP、SMPP 治療。 由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18 歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。左氧氟沙星：6 月齡~5 歲：每次8~10 mg/kg，每12 小時1 次；5~16 歲：每次8~10 mg/kg，1 次/d，口服或靜脈注射；青少年：500 mg/d，1 次/d，最高劑量750 mg/d，療程7~14 d。 莫西沙星：每次10 mg/kg，1 次/d，靜脈注射，療程7~14 d。妥舒沙星：口服，每次6 mg/kg，2 次/d，最大劑量180 mg/次，360 mg/d，療程7~14 d。

（三）糖皮質(zhì)激素治療

主要用于重癥和危重癥患兒， 常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2 mg·kg-1·d-1，部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP 和LDH 水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量， 可達4~6 mg·kg-1·d-1； 少數(shù)患兒病情嚴重，存在過強免疫炎癥反應(yīng)甚至細胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。 需每日評估療效，若有效，應(yīng)用24 h 后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當?shù)纫蛩亍?一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP 明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14 d。 甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。

（四）支氣管鏡介入治療

輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。 懷疑有黏液栓堵塞和PB 的重癥患兒應(yīng)盡早進行， 以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。 患兒病情危重、一般情況差、預(yù)計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB 造成的嚴重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進行清除。

注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并PE 者應(yīng)慎用。已發(fā)生NP 時，除非懷疑有PB，一般不建議進行。 做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。 支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。

（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療

合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴重肺外并發(fā)癥， 混合腺病毒感染的重癥MPP 或存在超強免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴重等推薦使用。 建議每次1 mg/kg，1 次/d，療程1~2 d。

（六）胸腔引流

中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。 單純MPP 一般不會發(fā)生胸膜增厚、黏連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。

（七）預(yù)防性抗凝治療

存在D-二聚體明顯升高，但無PE 臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。 多用低分子量肝素鈣每次100 U/kg，1 次/d，皮下注射，一般1~2 周。

（八）混合感染治療

1.抗細菌治療

如高度懷疑或已明確MPP 合并SP、SA 感染， 且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3 代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP 的后期。 抗細菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP 規(guī)范和指南。當所使用的抗MP 藥物對混合感染的細菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。

2.抗病毒治療

混合腺病毒感染時，可應(yīng)用IVIG 治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。 合并流感時，可應(yīng)用抗流感藥物。 混合鼻病毒和RSV 等感染，可對癥治療。

3.抗真菌治療

原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。 肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、 伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。 肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。

（九）中藥

根據(jù)辨證施治原則，MPP 可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。

（十）其他并發(fā)癥治療

1.PE

確診PE 及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無論是否合并其他部位栓塞，血流動力學(xué)穩(wěn)定時，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：每次100 U/kg, 每12小時1 次，不需要特殊實驗室監(jiān)測。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)用普通肝素抗凝，負荷量75 U/kg，靜點（大于10 min）。 初始維持量：>1 歲，20 U·kg-1·h-1,泵維。 溶栓時，普通肝素保持在10 U·kg-1·h-1，溶栓后30 min 增至20 U·kg-1·h-1，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標為正常值1.5~2 倍。 對于全身或局部溶栓治療，建議多學(xué)科協(xié)作。 少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療。 病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素，療程3 個月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當調(diào)整療程。

2.NP

關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對具有NP 高風(fēng)險患兒，應(yīng)積極治療MPP，降低發(fā)生風(fēng)險。 大部分NP 轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉。

3.支氣管哮喘急性發(fā)作

急性期抗MP 治療的同時，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。

4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、 全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG 治療等。 其中，阿奇霉素療程一般不少于2~3 周。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。 常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1~2 mg·kg-1·d-1，療程3~7 d。 大劑量激素沖擊治療僅限于個別危重或常規(guī)劑量無效的患兒，2 周內(nèi)減停。

5.皮膚黏膜損害

SJS 內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、IVIG 等。 皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。

（十一）危重MPP 的治療原則

MPP 診治中面臨的最大問題是其重癥和危重癥病例以及所遺留的后遺癥、 可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病，個別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡。

1.呼吸支持

呼吸衰竭是FMPP 最常見的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP 最主要的生命支持治療。 輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。 無創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、 有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護性通氣策略。 呼吸機參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機制和原因決定，常規(guī)機械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用ECMO 治療。

2.其他生命支持治療

根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷Ⅱ期以上、液體超負荷＞10%且利尿劑治療無效、 危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時給予抗凝和/或溶栓治療等。

3.其他治療

抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。

（十二）轉(zhuǎn)診標準

判斷為重癥或危重癥MPP 患兒， 缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級有條件醫(yī)院。

附件

兒童肺炎支原體肺炎診斷及治療流程

（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療

MPP 的后遺癥有閉塞性支氣管炎、 閉塞性細支氣管炎（包括透明肺）、支氣管擴張、肺不張、機化性肺炎等。

1.閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）

對于容易發(fā)生BO 的高危人群， 當MPP 急性炎癥控制后，應(yīng)密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2~4 周隨診。 一旦出現(xiàn)下列三項之一，應(yīng)考慮本病，并進行胸部CT 檢查確診：（1）運動耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費力；（2）肺部固定濕性啰音，胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞。

除對癥和康復(fù)治療外， 糖皮質(zhì)激素及時早期治療是關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。 病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10~30 mg·kg-1·d-1，連用3 d，每月1 次，持續(xù)3~6 個月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量）， 病情穩(wěn)定后口服序貫治療。 中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時停用。

2.閉塞性支氣管炎

對于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群, 當MPP 急性炎癥控制后，無論有無持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時，可診斷本?。海?）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴張；（2）超過6個月以上病程，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收，近3 個月內(nèi)病變變化不明顯。 對于發(fā)生時間短、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴張等介入方法實現(xiàn)氣道再通。 對于鏡下診斷＞3 個月、閉塞遠端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。 糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生，促進其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。

3.其他

部分MPP 引起的支氣管擴張可恢復(fù)， 超過6 個月未恢復(fù)者考慮后遺癥，支氣管擴張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎并存。 機化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴張并存。 目前均無確切治療方法。

組 織：倪鑫

學(xué)術(shù)指導(dǎo)：陸權(quán)、陳慧中、洪建國、劉璽誠、胡儀吉

主要執(zhí)筆：趙順英、錢素云、陳志敏、高恒妙、劉瀚旻、張海鄰、劉金榮

主要審閱:趙德育、遲磊、陳星、鄒映雪、張建華、郝創(chuàng)利、鐘禮立、殷勇

參與制定：劉鋼、彭蕓、吳潤暉、趙德育、鄒映雪、鄧力、張曉波、殷勇、郝創(chuàng)利、尚云曉、張建華、王穎碩、劉恩梅、陳星、韓志英、劉建華、湯昱、鐘禮立、陳艷萍、陸小霞、成煥吉、孟繁崢、曹玲、張泓、宋文琪、楊海明、董曉艷、王秀芳、趙飛、徐子剛、馬麗娟（排名不分先后）

參與審閱：倪鑫、趙成松、劉春峰、許峰、陸國平、舒賽男、鄭躍杰、朱春梅、陳強、付紅敏、楊梅、張波、王瑩、任曉旭、王 荃、符州、李智平、李明、曲書強、孫欣榮、徐英春、楊啟文、林麗開（排名不分先后）國家兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸專科聯(lián)盟以及福棠兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展中心呼吸專委會全體

成員、部分北京兒童醫(yī)院進修醫(yī)師參與意見征集和審閱