王藝萌，宋清華，吳雯婷，張理濤，張春雷，李薇薇

（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

皮膚鏡又稱表面發(fā)光顯微鏡、透皮顯微鏡，是一種無(wú)創(chuàng)、安全，可直接從皮損表面進(jìn)行二維顯像的檢測(cè)方法。該檢查技術(shù)最初主要用于以黑素瘤為中心的黑素細(xì)胞性皮損良惡性的輔助診斷及鑒別，越來(lái)越多的研究顯示，其可提高脂溢性角化病、鮑溫病以及黑素瘤等色素性病變的臨床診斷準(zhǔn)確率[1-2]，并避免一部分盲目活檢。近年來(lái)，隨著皮膚鏡檢查的普及，其適用范圍廣泛，對(duì)多種皮膚病包括良惡性非黑素細(xì)胞性皮損、感染和炎癥性疾病的輔助診斷、鑒別診斷及隨訪均有重要價(jià)值，被稱為皮膚科醫(yī)生的“聽(tīng)診器”[3]。2002 年一項(xiàng)美國(guó)調(diào)查顯示，38%的皮膚科住院醫(yī)生在住院醫(yī)培訓(xùn)期間接受過(guò)正規(guī)的皮膚鏡技術(shù)培訓(xùn)，至2016 年，這一比例已高達(dá)84%[4]。2014 年國(guó)外一項(xiàng)研究調(diào)查也顯示，皮膚科從業(yè)5 年或以下的皮膚科醫(yī)生中，幾乎98%的醫(yī)生在臨床工作中使用皮膚鏡檢查輔助皮膚疾病的診斷，100%的皮膚科醫(yī)生接受過(guò)皮膚鏡技術(shù)培訓(xùn)[5]。不同國(guó)家、地域皮膚鏡使用頻率有較大差異，我國(guó)從2003 年臨床開始嘗試使用皮膚鏡檢查[6]，特別是近10 年，皮膚鏡技術(shù)在我國(guó)有了很大發(fā)展，也是目前皮膚科臨床最常用的皮膚影像設(shè)備之一[7]。

目前，我國(guó)各級(jí)臨床醫(yī)生對(duì)皮膚鏡技術(shù)的掌握情況尚不清楚，國(guó)家尚未將皮膚鏡技術(shù)納入住院醫(yī)生培訓(xùn)階段內(nèi)容，為了更好的了解我國(guó)皮膚科醫(yī)生對(duì)皮膚鏡技術(shù)的使用情況、培訓(xùn)現(xiàn)狀及相關(guān)需求，本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法，初步對(duì)108 名北醫(yī)系統(tǒng)皮膚科各級(jí)臨床醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，分析皮膚鏡的培訓(xùn)現(xiàn)狀，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)進(jìn)而提出建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 隨機(jī)選取北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院（包括北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱北醫(yī)系統(tǒng)）的臨床醫(yī)生及在北京大學(xué)第三醫(yī)院培訓(xùn)至少半年以上的進(jìn)修醫(yī)生，基本情況見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況 例

1.2 調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì) 調(diào)查問(wèn)卷采取自行設(shè)計(jì)的方式，主要內(nèi)容包括皮膚鏡相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀情況、皮膚鏡培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)長(zhǎng)等相關(guān)問(wèn)題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡設(shè)備配置情況 3 家醫(yī)院各自擁有一臺(tái)工作站式皮膚鏡圖像處理設(shè)備，其中北京大學(xué)第一醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科使用的均是德國(guó)FotoFinder 系統(tǒng)，北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科目前正在使用的是澳大利亞的MoleMax 系列皮膚鏡圖像分析系統(tǒng)。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放108 份問(wèn)卷，回收108 份，回收率100%，所有問(wèn)卷填寫完整。皮膚鏡在臨床實(shí)際應(yīng)用情況如下。

2.2.1 對(duì)于臨床工作的價(jià)值 醫(yī)生傾向于非常有用（51.85%）及比較有用（45.37%）2 種情況；在臨床中應(yīng)用情況，85.19%的醫(yī)生在日常工作中會(huì)借助皮膚鏡來(lái)輔助臨床；對(duì)于使用頻率，其中41%的醫(yī)生經(jīng)常使用，且有15%的醫(yī)生在臨床診治中必然使用；對(duì)于皮膚鏡持有及親身操作情況，僅有24.07%的醫(yī)生擁有屬于自己的便攜式皮膚鏡，并在臨床中親身實(shí)踐過(guò)該項(xiàng)技術(shù)。對(duì)于皮膚鏡的學(xué)習(xí)情況，59.26%的醫(yī)生以自學(xué)為主，包括文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)，27.78%的醫(yī)生通過(guò)參加培訓(xùn)為主的方式獲取皮膚鏡方面的知識(shí)及技能，見(jiàn)圖1。

圖1 皮膚鏡知識(shí)/技術(shù)獲取的主要途徑

2.2.2 皮膚鏡培訓(xùn)課程/學(xué)習(xí)班/培訓(xùn)班實(shí)際參加情況 39.83%的醫(yī)生參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，且86.05%的醫(yī)生認(rèn)為學(xué)習(xí)班上所學(xué)內(nèi)容符合個(gè)人需求，不符合學(xué)習(xí)需求的醫(yī)生普遍認(rèn)為學(xué)習(xí)班講解內(nèi)容過(guò)于廣泛，重點(diǎn)不突出。通過(guò)參加現(xiàn)有培訓(xùn)班所開設(shè)的課程，各級(jí)臨床醫(yī)生能夠獲取到的學(xué)習(xí)內(nèi)容，以皮膚鏡的概念及原理（83.33%）、常用描述性術(shù)語(yǔ)（83.33%）及黑素細(xì)胞性皮膚腫瘤的皮膚鏡表現(xiàn)（66.67%）3 個(gè)方面為主；但醫(yī)生們認(rèn)為培訓(xùn)班應(yīng)側(cè)重的內(nèi)容依次為疾病的臨床、皮膚鏡及病理方面的聯(lián)系（60.47%）、皮膚鏡診斷的一般思路及方法（53.49%）、疾病的鑒別診斷（53.49%）、毛發(fā)相關(guān)疾病的皮膚鏡表現(xiàn)（48.84%）。

2.2.3 皮膚鏡相關(guān)知識(shí)的掌握情況 40.74%的醫(yī)生掌握了最常用的皮膚鏡分析方法-兩步法；50%及以上的醫(yī)生掌握了獲得性色素痣、色素型基底細(xì)胞癌和日光性角化癥的皮膚鏡特征。

2.2.4 皮膚鏡培訓(xùn)的必要性、時(shí)長(zhǎng)及方式 98.15%的醫(yī)生認(rèn)為有必要對(duì)皮膚科醫(yī)生進(jìn)行皮膚鏡技術(shù)方面的培訓(xùn)，調(diào)查中87.04%的醫(yī)生接受過(guò)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，且84.26%的醫(yī)生認(rèn)為需要將其作為皮膚科住院醫(yī)生培訓(xùn)的內(nèi)容之一。78.7%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在本科生皮膚病教材中適當(dāng)加入皮膚鏡方面的內(nèi)容，具體培訓(xùn)安排53.7%的醫(yī)生建議在住院醫(yī)二階段/專科培訓(xùn)階段，37.04%的醫(yī)生建議在住院醫(yī)一階段，見(jiàn)圖2。在時(shí)長(zhǎng)方面，醫(yī)生們傾向于短期培訓(xùn)≤1 個(gè)月（47.22%）、≤3 個(gè)月（28.7%）、≤1 周（17.59%）。在培訓(xùn)方式方面，77.78%的醫(yī)生希望綜合理論授課、典型病例示教和實(shí)操培訓(xùn)3 種方式來(lái)獲得皮膚鏡技術(shù)知識(shí)及技能。

圖2 皮膚鏡培訓(xùn)具體安排階段

3 討論

對(duì)北醫(yī)系統(tǒng)各級(jí)臨床醫(yī)生（包括部分進(jìn)修醫(yī)生）皮膚鏡培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)研，總結(jié)分析目前存在的主要問(wèn)題如下。

參加過(guò)皮膚鏡專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生較少。國(guó)內(nèi)每年開設(shè)的皮膚鏡相關(guān)培訓(xùn)班逐漸增多，但各級(jí)臨床醫(yī)生實(shí)際參加過(guò)的比例偏低（39.81%）?？紤]目前實(shí)際參加過(guò)皮膚鏡專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)生較少的原因，可能與此技術(shù)尚未納入住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)體系相關(guān)。然而，經(jīng)調(diào)查分析，醫(yī)生們普遍（84.26%）認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將其作為皮膚科住院醫(yī)生培訓(xùn)的內(nèi)容之一。因此，臨床各級(jí)醫(yī)生尤其是住院醫(yī)生參加皮膚鏡專業(yè)培訓(xùn)是必要的，可幫助臨床醫(yī)生多維度的掌握皮損形態(tài)，提高診斷水平，避免部分有創(chuàng)檢查，造福患者。

臨床中皮膚鏡實(shí)際操作并使用的普及率偏低。皮膚鏡是皮膚科醫(yī)生的“第三只眼睛”，其重要性不言而喻，但調(diào)查結(jié)果顯示皮膚鏡在臨床中的實(shí)際使用頻率不高，考慮到原因有：參加過(guò)皮膚鏡培訓(xùn)的醫(yī)生少，對(duì)皮膚鏡掌握不夠；多數(shù)醫(yī)院的皮膚鏡設(shè)備為皮膚鏡影像系統(tǒng)工作站，需要專職操作人員和?？漆t(yī)生來(lái)發(fā)報(bào)告，往往不能即刻獲取結(jié)果；便攜式皮膚鏡的持有率過(guò)低（24.07%）。

培訓(xùn)班的主要講解內(nèi)容與學(xué)員希望獲取的知識(shí)不一致。考慮到可能與現(xiàn)今網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源豐富，皮膚鏡的基本概念、術(shù)語(yǔ)及最常使用的色素性腫瘤的輔助診斷等方面較易通過(guò)文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)等方式獲取有關(guān)，學(xué)員更傾向通過(guò)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)難于通過(guò)自學(xué)獲取的皮膚鏡相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。還可能與皮膚鏡培訓(xùn)制度不夠完善，未形成統(tǒng)一規(guī)范化的分層次培訓(xùn)體系有關(guān)，如對(duì)于不同醫(yī)院、不同職稱、不同研究方向的臨床醫(yī)生接受培訓(xùn)的內(nèi)容類似。

多數(shù)醫(yī)生沒(méi)有掌握黑素瘤、鱗狀細(xì)胞癌、炎癥性皮膚病及甲真菌病的皮膚鏡特征。考慮主要原因有：自學(xué)方式獲取上述知識(shí)過(guò)于淺顯、缺乏總結(jié)、系統(tǒng)歸納性；臨床醫(yī)生缺乏對(duì)皮膚鏡技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用能力（真正持有皮膚鏡并使用的比例為24.07%）。此外，調(diào)查顯示僅有39.83%的醫(yī)生參加過(guò)皮膚鏡的專業(yè)培訓(xùn)，部分參加者認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容尚不能滿足自身需求，因此，沒(méi)有較好掌握上述疾病的特征還可能與培訓(xùn)內(nèi)容過(guò)于寬泛，缺乏重點(diǎn)有關(guān)。

綜上所述，建議皮膚科各級(jí)學(xué)會(huì)可適當(dāng)增加皮膚鏡在皮膚科臨床應(yīng)用意義方面的宣講，同時(shí)通過(guò)拍攝專業(yè)一體化的皮膚鏡影像設(shè)備實(shí)際操作方法，便捷式皮膚鏡輔助診斷疾病的案例等視頻，促使皮膚科醫(yī)生積極了解、學(xué)習(xí)皮膚鏡的操作方法。建議適當(dāng)豐富培訓(xùn)內(nèi)容，重點(diǎn)講解臨床實(shí)際應(yīng)用方面的技巧及案例，增加如疾病的臨床、皮膚鏡及病理方面的聯(lián)系、應(yīng)用皮膚鏡診斷的一般思路、疾病的鑒別診斷、毛發(fā)相關(guān)疾病的皮膚鏡表現(xiàn)等內(nèi)容。建議本科生的生產(chǎn)實(shí)習(xí)中可適當(dāng)加入皮膚鏡檢查實(shí)際操作的技能培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)可為2 課時(shí)；對(duì)皮膚科住院醫(yī)生及專科醫(yī)生采取分層化、階梯化教學(xué)，例如一階段住院醫(yī)生可繼續(xù)加強(qiáng)皮膚鏡的技能操作培訓(xùn)，并以皮膚鏡下較有特征的色素性病變的培訓(xùn)為主；專科培訓(xùn)以常見(jiàn)紅斑鱗屑、感染性皮膚病、毛發(fā)疾病的皮膚鏡與組織病理學(xué)特征對(duì)應(yīng)關(guān)系的培訓(xùn)為主，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)以1 個(gè)月為宜。