袁靜，張宇

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎（Corticosteroid dependent dermatitis，CDD）簡(jiǎn)稱激素依賴性皮炎，是糖皮質(zhì)激素濫用或藥癮而引起的戒斷皮炎，好發(fā)于面部。表現(xiàn)為外用糖皮質(zhì)激素后原皮損消失，停藥后加重，需反復(fù)使用以控制癥狀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效治療方法，多采用激素減量、替代，抗炎抗過(guò)敏等對(duì)癥處理，在一定程度上能緩解局部癥狀，但停藥后復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期效果不理想[2]。如何讓患者停用原激素制劑，度過(guò)戒斷期，成為治療CDD 的關(guān)鍵點(diǎn)。中醫(yī)治療CDD 從整體觀出發(fā)，采用辨證論治的治則治法，緩解戒斷期間的癥狀及體征，彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的諸多不足，且有多靶點(diǎn)、多機(jī)制、停藥不復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)，該病逐漸成為中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種。筆者采用中藥制劑聯(lián)合屏障特護(hù)霜（薇諾娜，云南貝泰妮生物科技集團(tuán)股份有限公司）治療面部CDD，取得較好療效，大大降低了復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)試舉驗(yàn)案1 例，以饗同道。

1 臨床資料

患者女，54 歲，因面部成片紅斑、丘疹、膿皰反復(fù)發(fā)作20 余年，于2021 年2 月11 日初診。20 年前因面部起紅疹自行外用皮康王可緩解，起初1 次/d，后來(lái)2 次/d，有丘疹、膿皰，伴有輕微癢感。間斷使用10 余年，對(duì)環(huán)境敏感性增加，逐年加重。后就診多家醫(yī)院均診斷為面部CDD，囑其逐漸減少原藥膏的用量直至停用，并內(nèi)服外用抗菌消炎藥物（具體藥名不詳），皮疹及瘙癢暫時(shí)可以緩解，停用皮康王后皮疹即刻出現(xiàn)，遇熱加重。后改用某中藥膏近10 年，療效明顯，但停用后仍復(fù)發(fā)，間斷使用至今。體格檢查：顏面潮紅，多處丘疹、膿皰；閉經(jīng)5 年；口咽干、心煩；寐差；大便燥結(jié)，小便微黃；情緒低落，精神壓力較大。皮膚科檢查：面部皮損以雙側(cè)面頰為主毛細(xì)血管擴(kuò)張，潮紅、腫脹，密集丘疹、散在膿皰。輕微瘙癢，遇熱及風(fēng)加重得冷則舒；頰部緊繃感、干燥、脫屑，外用護(hù)膚品后出現(xiàn)燒灼感伴有刺痛。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為面部CDD；中醫(yī)診斷為藥毒，證型：血熱毒熱證，治則：涼血清熱、解毒祛風(fēng)。

治療：口服本院制劑皮炎顆粒2 號(hào)＋消炎顆粒1 號(hào)，2 次/d，1 袋/次（3 g/袋），連續(xù)服用14 d；同時(shí)外用屏障特護(hù)霜。制劑方藥組成：生地黃30 g、玄參9 g、白芍12 g、生石膏30 g、知母9 g、白茅根30 g、牛蒡子9 g、荊芥9 g、防風(fēng)9 g、金銀花15 g、連翹15 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、野菊花9 g、升麻3 g 和甘草6 g；同時(shí)立即停止原外用藥，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，交代如下：①停藥早期原皮疹極有可能加重，切勿再次使用，可配合特護(hù)霜外涂，用法：涼水洗臉后全臉薄涂，2 次/d，連續(xù)使用14 d；②避免熱刺激，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；③飲食忌口辛辣刺激性食物，以清淡飲食為主?；诨颊咭庠肝从杩诜惯^(guò)敏等藥物，未予任何外用藥膏。

二診（2021 年2 月25 日）：自述1 周內(nèi)面部丘疹、膿皰逐漸增多，瘙癢加重，遵醫(yī)囑服藥加屏障特護(hù)霜外涂，未出現(xiàn)既往停藥后的燒灼感、緊繃感。10 d 后面部丘疹開始變平，膿皰逐漸減少。繼續(xù)治療1 周后復(fù)診，癥見：面部仍廣泛潮紅，膿皰基本消退，散在丘疹較前減少，毛細(xì)血管擴(kuò)張仍明顯。二便可，口、咽干仍明顯。舌質(zhì)紅苔薄白，證屬血熱證，治以清熱涼血，方用皮炎顆粒2 號(hào)，2 次/d，6 g/次，服用14 d，繼續(xù)聯(lián)合屏障特護(hù)霜外涂。

三診（2021 年3 月8 日）：患者情緒好轉(zhuǎn)，但煩躁易怒，無(wú)瘙癢、無(wú)緊繃感及脫屑，遇熱面部出現(xiàn)灼熱，緊張或激動(dòng)后加重。癥見：面部紅斑變淺，丘疹膿皰消失，擴(kuò)張的毛細(xì)血管減少，未見脫屑。大便稀，小便可，夜寐尚可，無(wú)口咽干、口苦。舌質(zhì)暗紅苔薄白，證屬血熱血瘀證，治以清熱涼血，活血化瘀，方用皮炎顆粒2 號(hào)＋疏肝活血顆粒，2 次/d，3 g/次，連續(xù)服用14 d。疏肝活血顆粒方藥組成如下：柴胡9 g、薄荷9 g、黃芩9 g、梔子9 g、當(dāng)歸尾9 g、赤芍9 g、紅花9 g、莪術(shù)9 g、陳皮9 g 和甘草6 g。繼續(xù)外涂屏障特護(hù)霜2 次/d。

四診（2021 年3 月28 日）：患者情緒穩(wěn)定，自行停止口服藥物5 d，皮疹大部分消退，未訴特殊不適。癥見：面部紅斑基本消失，散在暗紅斑疹，無(wú)丘疹、膿皰，少許毛細(xì)血管擴(kuò)張。二便可，夜寐可，輕微口苦咽干。舌暗紅少苔，證屬血瘀證，治以疏肝理氣，活血化淤，方用疏肝活血顆粒，2 次/d，3 g/次，連續(xù)服用14 d，繼續(xù)配合外涂屏障特護(hù)霜。14 d 后停止服藥，3 個(gè)月后電話隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

2 討論

隨著人們生活水平的提高，CDD 的發(fā)病率卻逐年上升，多是由于盲目使用違規(guī)添加激素的護(hù)膚品或藥膏所致。臨床多表現(xiàn)為面部瘙癢、灼熱、疼痛、干燥、脫屑或緊繃感，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紅斑、膿皰甚至毛細(xì)血管擴(kuò)張、表皮萎縮等。

CDD 的發(fā)病機(jī)制是由于長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素，抑制表皮細(xì)胞的增殖與分化，導(dǎo)致角層細(xì)胞的減少及功能異常，破壞了表皮通透性屏障及降低了角層含水量[1]。病理研究同樣提示炎性反應(yīng)的存在及皮膚屏障結(jié)構(gòu)受損[3]。因此，恢復(fù)患處皮膚屏障結(jié)構(gòu)及功能對(duì)于面部CDD 的治療有重要意義[4]。合理使用護(hù)膚品不僅能夠發(fā)揮修復(fù)皮膚屏障和緩解炎性反應(yīng)等作用，還能減輕皮膚干燥、灼熱、瘙癢等癥狀，減少藥物用量，預(yù)防皮膚病復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量[5]。屏障特護(hù)霜中的青刺果油，促進(jìn)皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞主動(dòng)合成神經(jīng)酰胺，結(jié)合外源性補(bǔ)充游離脂肪酸及膽固醇，使細(xì)胞間脂質(zhì)中神經(jīng)酰胺、游離脂肪酸和膽固醇達(dá)到3∶1∶1 的摩爾比。促進(jìn)中間絲聚蛋白（FLG）、兜甲蛋白（LOR）及內(nèi)披蛋白（INV）的表達(dá)，加快角化套膜形成，穩(wěn)定表皮通透屏障的結(jié)構(gòu)，全方位精準(zhǔn)修復(fù)皮膚屏障[6]。其主要成分馬齒莧及酸漿提取物二者協(xié)同作用，較之前產(chǎn)品升級(jí)抗炎效果。特別是酸漿提取物初次被應(yīng)用在功效護(hù)膚品中。酸漿又稱錦燈籠、燈籠草等，茄科植物，廣泛分布于歐亞大陸，如俄羅斯、中國(guó)等。酸漿宿萼呈燈籠狀，直徑2.5～3.5 cm，橙紅色至朱紅色，球形漿果封于宿萼囊中。藥典中規(guī)定酸漿藥用部位為其干燥宿萼或帶果實(shí)的宿萼，主治肝炎、咽喉腫痛、肺熱咳嗽等。酸漿宿萼中的主要化學(xué)成分有甾體類、黃酮類、氨基酸類、多糖類和無(wú)機(jī)元素等[7]。研究表明酸漿宿萼提取物既能抑制炎性反應(yīng)早期的水腫和滲出，又可抑制炎性反應(yīng)晚期的組織增生和肉芽組織的形成，抗炎效果顯著[8]。

面部CDD 在中醫(yī)古代典籍中未有記載，由于外用糖皮質(zhì)激素不當(dāng)所致，依據(jù)中醫(yī)理論將其歸為藥毒。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素屬甘溫、辛燥之品，久用助陽(yáng)化熱，亢陽(yáng)傷陰，生熱耗津，面部CDD 主要病因病機(jī)肺胃蘊(yùn)熱，熱毒熾盛，外感藥毒之邪，熱毒日久入血，血熱沸騰，熱傷血絡(luò)，熱極生風(fēng)，風(fēng)熱血熱相搏于面部肌膚，從而發(fā)病。因此該病前期治療應(yīng)以清熱涼血解毒為基本大法，根據(jù)兼夾證再給予疏肝、健脾、和胃、清肺等相應(yīng)治療，臨床收效良好[9]。本病案從整體出發(fā)辨證施治，不同階段應(yīng)用不同方藥?；颊叱踉\呈典型血熱毒熱證，予皮炎顆粒2 號(hào)合消炎顆粒1 號(hào)。皮炎顆粒2 號(hào)為我院院內(nèi)制劑，方中主要有3 組藥物，一是涼血之藥：水牛角、白茅根、玄參、生地；二是清氣之藥：石膏、知母、金銀花；三是祛風(fēng)之藥：荊芥、防風(fēng)、牛蒡子，組方體現(xiàn)了衛(wèi)氣血同治，給病邪以重創(chuàng)的思路，另加白芍使本方苦寒涼燥而不傷陰，使血分之邪透轉(zhuǎn)氣分，并從衛(wèi)分而出，頗有透營(yíng)轉(zhuǎn)氣之義，對(duì)于辨證為氣血風(fēng)熱證的紅斑類疾病均有良好效果[10-11]。該組方中的生地、白芍、白茅根、金銀花等現(xiàn)代藥理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)有抗炎性細(xì)胞的趨化作用。近年來(lái)，我院臨床研究亦顯示該方在血熱型銀屑病治療中發(fā)揮重要作用[12-14]。因本案患者顏面潮紅，咽干，心煩，大便燥結(jié)，氣分毒熱偏重，故加用消炎顆粒1 號(hào)（金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花），增強(qiáng)清熱解毒之功，助祛氣分之邪熱。二診時(shí)患者丘疹開始變平，膿皰較前減少，氣分毒熱證候較前緩解，故去消炎顆粒1 號(hào)。三診時(shí)患者面部紅斑較前進(jìn)一步變淡，丘疹膿皰消失，但有遇熱及緊張激動(dòng)后皮疹加重，因病程日久，毒熱之邪煎熬津血，久病成瘀，故在皮炎顆粒2 號(hào)基礎(chǔ)上合用疏肝活血顆粒以增強(qiáng)疏肝活血之效。疏肝活血顆粒是在逍遙散的基礎(chǔ)上化裁而來(lái)，在原方基礎(chǔ)上加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)加強(qiáng)了活血化瘀的功效，與本病血瘀證候相符。四診時(shí)患者皮疹基本消退，衛(wèi)分證、氣分證消退，但患者病程日久，留于血分之毒熱之邪難除，故繼續(xù)予疏肝活血湯，主治血分毒熱，以疏肝清熱，活血化瘀之法鞏固療效。本病例根據(jù)CCD 患者不同階段證候辨證處方，并配合功效護(hù)膚品，內(nèi)外兼治，成功使患者停用原激素藥膏，減輕癥狀從而順利度過(guò)戒斷期，逐漸愈合，收效良好，為CCD 的治療提供了一定的參考。