范子璇，畢穎斐，王帥，王賢良，毛靜遠(yuǎn)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300380）

伴隨我國各種慢性疾病發(fā)病率上升，不同健康管理模式應(yīng)運(yùn)而生。隨著十三五規(guī)劃落地，健康中國成為國家戰(zhàn)略，為健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展帶來極大活力，互聯(lián)網(wǎng)+健康管理新模式應(yīng)用的研究和探索[1]成為近年的熱點(diǎn)。筆者通過分析國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+背景下健康管理模式應(yīng)用效果，探討互聯(lián)網(wǎng)+健康管理模式的未來發(fā)展趨勢。

1 互聯(lián)網(wǎng)+健康管理發(fā)展現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)+健康管理是指以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為載體，融合物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、智能化等技術(shù)，通過醫(yī)學(xué)手段對人群健康狀況進(jìn)行監(jiān)測、分析、評估、干預(yù)的醫(yī)療健康服務(wù)，針對需求者可實(shí)現(xiàn)個性化的醫(yī)療救護(hù)、健康檢測、健康咨詢、健康評估、健康干預(yù)、健康檔案、運(yùn)動管理、睡眠管理、飲食管理及遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)[2-3]。從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)發(fā)展角度來看，從2012 年至今，每年以17%左右的速度持續(xù)增長，2018 年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場規(guī)模達(dá)到30 億元左右[4]。從用戶需求角度分析，殷維等[5]對1 783 例患者進(jìn)行了健康管理意愿及健康管理需求類型的調(diào)查，結(jié)果顯示75.77%調(diào)查對象愿意接受互聯(lián)網(wǎng)+健康管理，并且對于生成健康檔案、飲食運(yùn)動提醒、疾病風(fēng)險評估、遠(yuǎn)程會診以及由社區(qū)醫(yī)生和綜合醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)合管理的方式等內(nèi)容需求迫切。在健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面，根據(jù)《“健康中國2030”戰(zhàn)略規(guī)劃》提出的具體規(guī)劃指標(biāo)，我國健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模應(yīng)于2020 年實(shí)現(xiàn)8 萬億元，2030 年實(shí)現(xiàn)16 萬億元的目標(biāo)任務(wù)[6]。現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)+健康管理平臺發(fā)展趨勢迅猛，如何建立合理有效的互聯(lián)網(wǎng)+健康管理模式，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，惠及廣大群眾，仍有待進(jìn)一步探索與研究。

2 互聯(lián)網(wǎng)+健康管理模式分類及應(yīng)用實(shí)例

2.1 掌上醫(yī)院 掌上醫(yī)院泛指通過智能手機(jī)軟件和互聯(lián)網(wǎng)自主監(jiān)控檢測裝置對醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)管理[7]，使患者實(shí)現(xiàn)足不出戶的互聯(lián)網(wǎng)就診服務(wù)，涵蓋預(yù)約、咨詢、掛號、疾病自查、購藥、手機(jī)支付等多方面的新型醫(yī)療模式。近年來，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療類應(yīng)用平臺大量涌現(xiàn)，例如春雨醫(yī)生、丁香醫(yī)生等都得到了用戶不同程度的青睞[8]。各地大醫(yī)院，特別是三級甲等醫(yī)院均開設(shè)了網(wǎng)上預(yù)約掛號、繳費(fèi)、報告單查詢等信息化就診程序[9]，為患者有效解決傳統(tǒng)醫(yī)療模式下“三長一短”問題（候診時間長、繳費(fèi)時間長、取藥時間長、看病時間短），優(yōu)化就診流程，可以最大程度減少患者就醫(yī)排隊等候的時間。此外，還有助于實(shí)現(xiàn)個體化管理的程序，通過佩戴可穿戴傳感器，實(shí)時收集患者各項生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，增加對自身健康情況的關(guān)注度。這些服務(wù)還存在一些問題，如服務(wù)功能簡單、形式單一等。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聯(lián)合體 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體），是以1 家三級醫(yī)院為牽頭單位，通過互聯(lián)網(wǎng)搭建信息共享平臺，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成“1+X”形式的醫(yī)療聯(lián)合體系[10]。如下是幾種典型案例。

2.2.1 城市醫(yī)療集團(tuán)模式 以深圳羅湖模式為例，將區(qū)域所轄公立醫(yī)院整合成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)，組建12 個資源共享中心、6 個管理中心，實(shí)行總額管理、結(jié)余留用的醫(yī)保基金管理方式，以醫(yī)療集團(tuán)為平臺，構(gòu)建居民健康和醫(yī)保費(fèi)用雙“守門人”制度。實(shí)現(xiàn)資源共享，提高運(yùn)行效率，診療量及醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入穩(wěn)步增長，人均住院費(fèi)用出現(xiàn)下降，雙向轉(zhuǎn)診初步顯現(xiàn)，公共衛(wèi)生服務(wù)不斷深化，居民滿意度顯著提高[11]。

2.2.2 縣域醫(yī)療共同體模式 以安徽天長市醫(yī)療共同體為例，以市人民醫(yī)院、中醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分別組建了2 個縣域醫(yī)療共同體[12-13]。自2015 年實(shí)施新農(nóng)合按人頭總額預(yù)付制改革，縣域內(nèi)就診率增長，人均醫(yī)療費(fèi)用呈下降趨勢，醫(yī)務(wù)人員待遇提高，基層接診水平提升[12]。

2.2.3 ?？坡?lián)盟模式 以復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)療聯(lián)合體為例，橫向聯(lián)合三級醫(yī)院兒科，縱向聯(lián)合二級綜合醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等成立專科聯(lián)盟。優(yōu)化內(nèi)部?？瀑Y源配置，緩解優(yōu)質(zhì)資源短缺，推動有序合理就醫(yī)，促進(jìn)以學(xué)科為紐帶的高水平、同質(zhì)化的橫向醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科技術(shù)水平提升。

2.2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作模式 以四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程醫(yī)療模式為例，利用華西遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心平臺，與302 家體系內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程服務(wù)[14]，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)技術(shù)資源由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輻射，為其提供遠(yuǎn)程疑難病例會診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程教學(xué)培訓(xùn)及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)等，有效提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平[15]。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是以新一代信息技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有如下幾種運(yùn)營模式。

2.3.1 實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第二名稱互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為例，通過手機(jī)軟件“掌上浙一”，或電腦端門戶網(wǎng)站，將虛擬線上院區(qū)與實(shí)體線下院區(qū)相結(jié)合。在網(wǎng)絡(luò)上實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程門診、線上付費(fèi)、藥物配送、檢驗檢查預(yù)約、住院床位預(yù)約、慢性病管理隨訪等功能，體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念[16]。

2.3.2 依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立醫(yī)院 以烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院為例，以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式把全國各地的醫(yī)生、患者集中到醫(yī)療平臺上，通過健康云卡實(shí)現(xiàn)電子病歷共享，解決部分患者遠(yuǎn)程就醫(yī)、醫(yī)保結(jié)算難題，構(gòu)建新的云醫(yī)療服務(wù)體系，放大醫(yī)療資源，改善醫(yī)療流程，降低醫(yī)療成本。

2.3.3 不依靠線下實(shí)體的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 以與“好大夫在線”簽約的銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為例，現(xiàn)已收錄全國3 192 家醫(yī)院、8 萬多個科室，有27 萬多名醫(yī)生在線坐診，通過在線診療的模式，與患者進(jìn)行溝通互動。起到緩解資源短缺，減少患者額外消費(fèi)，帶動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展的作用[17]。

3 互聯(lián)網(wǎng)+健康管理的應(yīng)用效果

3.1 目標(biāo)值達(dá)標(biāo)率 周志衡等[18]基于互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)對100 例社區(qū)高血壓患者進(jìn)行為期1 個月的管理，結(jié)果顯示相較于常規(guī)組，血壓達(dá)標(biāo)率從53.0%提高到74.0%。李倩等[19]針對60 例老年高血壓患者，采用互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理團(tuán)隊的方式，對患者進(jìn)行為期6 個多月自我血壓管理，結(jié)果顯示老年患者血壓達(dá)標(biāo)率較使用互聯(lián)網(wǎng)+管理方式前的35%提高至85%。

3.2 治療監(jiān)測依從性 倪佩川等[20]選取高血壓患者100 例，研究組給予互聯(lián)網(wǎng)管理干預(yù)，患者治療依從性評分高于對照組，2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。調(diào)查顯示，針對罹患高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病的患者，經(jīng)過1～6 個月不同時間段的互聯(lián)網(wǎng)+健康管理后，患者用藥依從性及監(jiān)測依從性均有不同程度的提高，且依從性與目標(biāo)值水平呈正相關(guān)[18，20-22]。

3.3 健康行為改善情況 趙婭[23]選取60 例中青年冠心病患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，觀察組予互聯(lián)網(wǎng)+健康教育模式，半年后2 組患者健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ（HPLP Ⅱ）評分和冠心病健康行為依從性問卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組冠心病健康行為中飲食、日常生活行為、體育鍛煉等方面依從性明顯高于對照組。調(diào)查顯示，在互聯(lián)網(wǎng)+健康管理的干預(yù)下，患者在運(yùn)動、飲食以及生活方式方面有明顯改善，患者自我管理能力有所提高[24-25]。

3.4 精神情緒改善情況 程靜等[26]選取150 例冠心病患者，比較常規(guī)管理和互聯(lián)網(wǎng)+健康管理方式對于患者情緒的影響，結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后焦慮自評量表、抑郁自評量表評分均低于對照組，控制態(tài)度量表、自我效能評分均高于對照組，觀察組臨床治療總有效率高于對照組，2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。研究表明，通過移動式健康交流平臺，能更加全面直接地接受醫(yī)療干預(yù)與交流，提升患者對疾病的認(rèn)知程度，從而更大程度地改善患者的焦慮和抑郁等負(fù)面情緒[27]。

4 互聯(lián)網(wǎng)+健康管理模式存在的問題、發(fā)展與創(chuàng)新

目前我國互聯(lián)網(wǎng)+健康管理服務(wù)平臺發(fā)展迅速，各地區(qū)都處在積極探索和推動互聯(lián)網(wǎng)+健康管理的建設(shè)中，然而在醫(yī)療形式不斷更新、信息資源不斷整合的過程中，仍有很多問題亟待解決。譬如，由于醫(yī)療數(shù)據(jù)存在多態(tài)性、不完整性、時效性等特征[28]，數(shù)據(jù)維度高而分布稀疏，所導(dǎo)致的數(shù)據(jù)挖掘質(zhì)量較為低下；并且目前我國公共衛(wèi)生智能信息化系統(tǒng)應(yīng)用不夠普遍，智能信息化系統(tǒng)的前期信息整合不佳，相關(guān)診療設(shè)備也缺乏統(tǒng)一的接口規(guī)范和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；同時，互聯(lián)網(wǎng)是健康管理系統(tǒng)存在的基礎(chǔ)，也是一些個人標(biāo)識性明顯、隱私性強(qiáng)、敏感性高的健康信息安全問題的來源[29]，隨之信息安全隱患問題就日益凸顯出來；隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式的逐步發(fā)展，多頭管理和責(zé)任不明晰的矛盾逐漸增大，而相關(guān)法律法規(guī)不夠完善，最終監(jiān)管制度問題不能明晰解決。

我國在從經(jīng)驗醫(yī)療向精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展中，精準(zhǔn)醫(yī)療的主要特征集中表現(xiàn)為互聯(lián)網(wǎng)模式與醫(yī)療健康領(lǐng)域的深度融合[30]。嘗試創(chuàng)建家庭圈與互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療深度融合模式，通過身份授權(quán)，帶動家庭成員進(jìn)行健康管理，可為現(xiàn)代設(shè)備操作能力差但就診頻次高的老人與小孩提供便利[31]；創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生慢性病管理團(tuán)隊，由三級甲等醫(yī)院專家和對口幫扶的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生及健康助理師組成，開展慢性病的治療管理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[32]；擴(kuò)大不同領(lǐng)域之間合作，比如創(chuàng)新性引入電商S2B2C（Supply platform to business to customer）運(yùn) 營模式，即整合供應(yīng)平臺S（Supply platform），大幅度提升供應(yīng)端的效率，配合B（Business）更好地服務(wù)于客戶C（Customer），從而產(chǎn)生衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)動力，形成新的醫(yī)療服務(wù)增量[33-34]；融合最新科學(xué)技術(shù)，5G技術(shù)的突破與推廣，以其超高速、泛在網(wǎng)、低功耗、低時延、萬物互聯(lián)以及重構(gòu)安全等眾多優(yōu)勢[35]，解決數(shù)據(jù)質(zhì)量低下、數(shù)據(jù)價值挖掘受限、無法實(shí)時互聯(lián)互通等問題，在醫(yī)聯(lián)體云平臺建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、教學(xué)等方面有廣泛應(yīng)用前景。相關(guān)工作應(yīng)在國家衛(wèi)生部門主導(dǎo)下開展，有頂層設(shè)計藍(lán)圖，試點(diǎn)播種，如成功可推廣，如此這樣可以事半功倍。

6 小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的興起是社會需要和科技發(fā)展的必然結(jié)果，互聯(lián)網(wǎng)等新型信息技術(shù)與醫(yī)療體系的逐步融合，為國民健康以及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供了新的契機(jī)?；ヂ?lián)網(wǎng)健康管理與傳統(tǒng)管理相比，在慢性疾病方面有顯著優(yōu)勢。在提高患者的自我管理能力，降低并發(fā)癥出現(xiàn)或加重的概率，提供行之有效的診療決策方面有重大意義?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院以及醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，可以有效克服地域限制，實(shí)現(xiàn)分級診療制度，一定程度解決看病難的問題。互聯(lián)網(wǎng)+健康管理的發(fā)展中還存在不少問題，如不同醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)之間相關(guān)設(shè)備接口規(guī)范及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致信息共享受到限制，硬件設(shè)施條件難以滿足偏遠(yuǎn)地區(qū)遠(yuǎn)程診療，醫(yī)聯(lián)體體系內(nèi)管理松散，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平參差不齊等?；ヂ?lián)網(wǎng)+健康管理的實(shí)施，除了依靠醫(yī)務(wù)人員技能的提升及科技的不斷發(fā)展，也離不開政策的支持與監(jiān)管體系的完善，需要各方面共同努力推動互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療體系的發(fā)展。