梁舒曼，周可，李敬

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

面部毛孔粗大由于其影響容貌外觀，雖未構(gòu)成獨(dú)立疾病但也越來(lái)越受到廣大求美者關(guān)注，因此近年來(lái)其治療也備受關(guān)注。毛孔的定義尚不明確，當(dāng)前認(rèn)為毛孔是皮膚汗腺的開(kāi)口，而粗大的毛孔是漏斗狀或含圓柱形角質(zhì)的毛囊開(kāi)口[1]。Kim 等[2]使用Robo Skin AnalyzerCS50 評(píng)估面部毛孔，將皮膚毛孔分為3 種：可視毛孔（0.1～0.6 mm2）、粗大毛孔（0.3～0.6 mm2）和黑頭嵌入型皮膚毛孔。Dissanayake 等[3]將毛孔分為不可見(jiàn)毛孔（0.03 mm2<大小≤0.15 mm2），可見(jiàn)毛孔（0.15 mm2<大小≤0.25 mm2），擴(kuò)大毛孔（0.25 mm2<大小≤1.00 mm2）。面部毛孔的大小與形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化有關(guān)。粗大毛孔周圍的角化細(xì)胞特征通常是濾泡漏斗狀延長(zhǎng)，真皮-表皮交界處不規(guī)則結(jié)構(gòu)——多環(huán)乳頭結(jié)構(gòu)增多，濾泡周圍形成管狀結(jié)構(gòu)的粗膠原纖維增多，網(wǎng)狀膠原被粗膠原纖維取代的數(shù)量減少。毛孔擴(kuò)大后，毛干變寬，上層和深層皮膚之間的膠原蛋白密度差異增大。真皮深處的膠原蛋白密度較低，加上毛囊周圍的管狀結(jié)構(gòu)較厚，導(dǎo)致皮膚張力分布的改變，從而導(dǎo)致漏斗管擴(kuò)張及表皮擴(kuò)張，進(jìn)而使毛孔擴(kuò)大[4]。造成毛孔粗大的因素很多，外源性因素有紫外線照射、過(guò)度皮膚護(hù)理；內(nèi)源性因素包括皮脂分泌、激素水平等，其他還有皮膚彈性、年齡、遺傳易感性，性別、種族等也是影響面部毛孔大小的因素。

光電治療通過(guò)促進(jìn)皮下膠原成分再生，有效減少皮脂腺分泌從而起到治療毛孔粗大的作用。筆者對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于面部毛孔粗大的光電類治療作綜述如下。

1 激光

點(diǎn)陣激光可以造成選擇性的微熱損傷柱，不會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)的完全燒蝕性激光表皮重建術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)重塑膠原蛋白纖維，誘導(dǎo)皮膚收緊，增加皮膚彈性，促進(jìn)彈性組織的形成，使皮膚變得光滑，減少毛囊大小，并減少皮脂分泌，使得毛孔擴(kuò)張的情況得到了顯著改善。剝脫性點(diǎn)陣激光利用近紅外波長(zhǎng)，以水為靶基，使表皮及組織瞬間蒸發(fā)，非剝脫性也針對(duì)含水組織，但會(huì)在真皮內(nèi)造成低于燒蝕閾值的凝固損傷。非剝脫性激光利用中紅外波長(zhǎng)深入中部網(wǎng)狀真皮中層，誘導(dǎo)新的膠原生成和重塑。其主要優(yōu)點(diǎn)是在對(duì)真皮-表皮連接破壞最小的情況下保存完整的表皮，在真皮內(nèi)凝固性壞死的微小核心之間留下完整的組織橋可以加快愈合，不良反應(yīng)更短、更溫和。

1.1 剝脫激光

1.1.1 二氧化碳（CO2）點(diǎn)陣激光 Kwon 等[5]用低能量CO2激光治療32 例面部毛孔擴(kuò)張患者，每例患者平均能量1.0～1.5 kJ。3 次治療，每次治療間隔4周。治療后組織學(xué)和免疫化學(xué)分析顯示真皮中的厚膠原纖維數(shù)量增加，膠原-1 和膠原-3 分子顯著增加，表皮和真皮中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）表達(dá)明顯增加。Tarek 等[6]進(jìn)行半側(cè)對(duì)照試驗(yàn)，一側(cè)使用CO2點(diǎn)陣激光治療，對(duì)側(cè)使用涂碳1 064 nm Nd:YAG激光治療，4 周治療1 次，共2 次，治療后1 個(gè)月，通過(guò)皮膚鏡和光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）評(píng)估，二者在毛孔粗大和痤瘡瘢痕上均有改善，CO2點(diǎn)陣激光真皮增厚更顯著。Eldeeb 等[7]在使用CO2點(diǎn)陣激光對(duì)40 例患者治療中觀察到患者油脂分泌減少，毛孔得到改善。CO2點(diǎn)陣激光瞬時(shí)氣化皮膚組織，膠原纖維收縮，使皮膚即刻收縮緊致，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看可重塑膠原蛋白，收緊毛孔。但由于剝脫性激光對(duì)表皮造成損傷，CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后的紅斑期較長(zhǎng)，易造成色沉，所以對(duì)于膚色深的Ⅲ、Ⅳ型皮膚要謹(jǐn)慎選擇能量等參數(shù)大小。

1.1.2 鉺激光 Phothong 等[8]用Er:YAG 激光治療19 例毛孔增大的患者，每個(gè)月治療1 次，共4 次。治療后毛孔粗大、皮膚表面光滑度均有改善。王斌等[9]采用Er:YAG 激光治療48 例中重度鼻部毛孔粗大患者，能量選用700～1 000 mJ，Medium 模式，共治療5 次，每次治療間隔1 個(gè)月。治療后毛孔粗大均得到改善。與CO2激光器相比，Er:YAG 激光器對(duì)水的吸收系數(shù)更高，可剝除淺層表皮，熱傷害更少，剝脫性和非剝脫性Er:YAG 激光相比，非剝脫Er:YAG 激光對(duì)表皮厚度和彈性蛋白有更明顯的影響。目前點(diǎn)陣式Er:YAG 激光治療毛孔粗大后常伴有皮膚屏障功能的受損，表現(xiàn)為不耐受溫差的變化等，不良反應(yīng)可能與治療部位、激光能量參數(shù)不同有關(guān)。

1.2 非剝脫激光 臨床目前多采用非剝脫激光治療毛孔粗大，其中使用較多的有1 064 nm 激光，其次755 nm 激光、1 410 nm 激光、1 440 nm 激光、1 540 nm激光、1 550 nm 激光，1 565 nm 激光也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

1.2.1 1 064 nm Nd:YAG 激光 1 064 nm Nd:YAG激光對(duì)新生膠原有誘導(dǎo)作用，并且不良反應(yīng)小，停機(jī)時(shí)間短，沒(méi)有瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)，已被廣泛用于治療毛孔粗大。一些研究使用1 064 nm 點(diǎn)激光治療毛孔粗大，可以觀察到皮膚油脂分泌和色素沉著的改善更顯著[10-13]。黑色素是Nd:YAG 激光的主要靶色基，其可改善皮膚色素沉著、減少面部毛發(fā)，從而縮小因毛發(fā)旺盛、毛干粗壯導(dǎo)致的粗大毛孔。Yim 等[14]使用皮秒1 064 nm Nd:YAG 激光器與準(zhǔn)長(zhǎng)脈沖1 064 nm Nd:YAG 激光器治療25 例光老化和毛孔粗大的患者。一側(cè)使用皮秒1 064 nm Nd:YAG 激光：能量0.6～0.8 J/cm2，脈沖持續(xù)時(shí)間450 ps，光斑大小8 mm；頻率10 Hz，能量密度0.8 J/cm2；對(duì)側(cè)使用準(zhǔn)長(zhǎng)脈沖1 064 nm Nd:YAG 激光：能量4 J/cm2，脈沖持續(xù)時(shí)間0.3 ms，光斑大小8 mm，頻率10 Hz。共5次治療，每次間隔2 周，治療后結(jié)果顯示二者在治療光老化皺紋和毛孔方面均有顯著效果。但皮秒激光治療期間的疼痛評(píng)分顯著高于準(zhǔn)長(zhǎng)脈沖，這可能與皮秒1 064 nm Nd:YAG 激光誘導(dǎo)的局部機(jī)械微爆炸在真皮層激發(fā)更多的痛覺(jué)感受相關(guān)。準(zhǔn)長(zhǎng)脈沖、Q開(kāi)關(guān)、皮秒1 064 nm Nd:YAG 激光在研究中結(jié)果未見(jiàn)明顯差別，可能與其樣本量較小、缺乏不同皮膚類型對(duì)照和基礎(chǔ)研究等局限性有關(guān)，因此不同類型的Nd:YAG 激光還需建立更大規(guī)模、更長(zhǎng)隨訪期的對(duì)照研究，以進(jìn)一步支持所提出的研究結(jié)果。

1.2.2 755 nm 激光 Sun 等[15]使用755 nm 皮秒激光治療46 例患者，1 次治療后，皺紋和毛孔均有改善。此外，與年輕組相比，老年組（50～65 歲）比年輕組改善效果更顯著。Tran 等[16]使用755 nm 皮秒激光器治療32 例毛孔粗大的患者，能量0.71 J/cm2，在1～3 次治療后，均在改善皮膚毛孔方面取得很好的效果。Wat 等[17]使用皮秒755 nm 點(diǎn)陣激光治療18例光老化患者，治療后患者皮膚質(zhì)地和色素沉著有明顯改善。Choi 等[18]使用經(jīng)金納米粒子介導(dǎo)的長(zhǎng)脈沖755 nm 激光治療20 例光老化患者，超聲將3.5 mL的含金溶液導(dǎo)入整個(gè)面部后使用755 nm 激光治療，治療后患者皺紋和毛孔均有明顯改善。755 nm皮秒激光通過(guò)在表皮內(nèi)產(chǎn)生光學(xué)爆破，釋放細(xì)胞因子，促進(jìn)新生膠原及彈性纖維形成，同時(shí)因?yàn)槠錈釗p傷較輕，不易產(chǎn)生色沉，對(duì)于伴有色素問(wèn)題例如黃褐斑、膚色暗沉的患者，不僅可以改善毛孔粗大的問(wèn)題，同時(shí)可起到淡化色素的作用。

1.2.3 1 410 nm 激光 Suh 等[19]用非剝脫性1 410 nm點(diǎn)陣激光對(duì)15 例面部毛孔粗大的患者治療，能量為15～20 mJ、密度為20%，治療的總能量為0.7～1.2 kJ/次。共3 次治療，每次間隔3 周。術(shù)后3 個(gè)月毛孔、膚色、質(zhì)地和光滑度均有改善，鮮有不良反應(yīng)。

1.2.4 1440nm 激光 Saedi 等[20]使用低能量1440nm激光評(píng)估治療后面部毛孔和皮膚紋理的質(zhì)地，20 例患者在最高耐受能量水平下接受6 次治療，間隔2 周。最終治療2 周后，毛孔評(píng)分顯著降低（P≤0.002），毛孔數(shù)量平均降低17%。毛孔大小和整體外觀改善評(píng)分為（1.95±0.3）和（2.75±0.2）（0～4 分）。

1.2.5 1 540 nm 激光 Shi 等[21]使用非剝脫1 540 nm鉺激光與1 064/532 nm 皮秒Nd:YAG 激光治療22例痤瘡萎縮性瘢痕的患者。皮秒組：1 064 nm（450 ps，1.7～1.9 J/cm2）、532 nm（375 ps，0.2～0.22 J/cm2）。非剝脫組：能量65～70 J/cm2，重疊10%，每次共治療4遍。每個(gè)月治療1 次，共4 次。治療后，皮秒組對(duì)所有痤瘡疤痕類型均有改善，且V 型和U 型痤瘡疤痕的改善優(yōu)于非剝脫組。皮秒組紅斑發(fā)生率較高，2 組之間的水腫、疼痛等不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，皮秒激光在改善毛孔和皮膚光澤度的同時(shí)安全性也較高。

1.2.6 1 550 nm 激光 Narurkar 等[22]使用1 550 nm/1 927 nm 雙波長(zhǎng)激光器治療光老化皮膚。1 550 nm參數(shù)：能量70 mJ、密度3 000 MTZ/（cm2·pass）和5 J/（cm2·pass）；1 927 nm 參數(shù)：能量20 mJ、密度5 000 MTZ/（cm2·pass）和5 J/（cm2·pass）。每次治療掃8遍，共治療4 次，間隔14～45 d/次。治療后，面部紅斑、水腫、角化、瘙癢、干燥脫皮、色素沉著和色素減退都有改善，尤其在治療皺紋、粗糙度和色素沉著方面有顯著效果。使用1 550 nm 波長(zhǎng)及1 927 nm波長(zhǎng)激光會(huì)在皮膚中產(chǎn)生精確的微小治療區(qū)，分別改善深層真皮及淺表真皮中光老化皮膚相關(guān)的超微結(jié)構(gòu)變化，進(jìn)而重建光老化皮膚。

1.2.7 1 565 nm 激光 1 565 nm 激光可以促進(jìn)Ⅰ、Ⅲ、Ⅶ型膠原蛋白和彈性蛋白的合成，以及真皮膠原的重塑。Dou 等[23]使用1 565 nm 鉺激光和射頻微針對(duì)15 例光老化患者進(jìn)行半側(cè)對(duì)照研究。射頻微針組使用49 個(gè)電極針尖、穿透深度0.5～1.5 mm、5～20能級(jí)、50～150 ms；鉺激光組能量30～55 mJ/μbeam，密度200～500 μbeams/cm2，每次2 遍，每次治療間隔1 個(gè)月。治療后2 組患者面部皮膚松弛、皺紋和毛孔有顯著改善，但鉺激光治療的停機(jī)時(shí)間比射頻微針組治療更短。Wang 等[24]對(duì)比了1 565 nm 鉺激光和長(zhǎng)脈沖1 064 nm Nd:YAG 激光治療面部毛孔粗大的療效和安全性。一側(cè)面部使用鉺激光治療：34～40 mJ，密度250～300 微光束/cm2，另一側(cè)使用Nd:YAG 激光治療：光斑大小10 mm，能量密度為45～50 J/cm2，脈沖持續(xù)時(shí)間為300 μs，重復(fù)率為2 Hz，冷卻裝置40/20/0 ms，以2 周間隔進(jìn)行5 次治療，治療后兩側(cè)的毛孔均顯著減少但差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩側(cè)紅斑疼痛等不良反應(yīng)都較小，鉺激光側(cè)較Nd:YAG激光側(cè)不良反應(yīng)更輕。這些研究也有一些局限性，例如參與者人數(shù)有限、年齡組未區(qū)分、沒(méi)有組織學(xué)評(píng)估等。

2 強(qiáng)脈沖光（IPL）

IPL 通過(guò)選擇性光熱作用效應(yīng)，引起膠原蛋白熱損傷，誘導(dǎo)膠原纖維收縮和重塑，從而達(dá)改善毛孔粗大的效果。Yu 等[25]的研究中25 例患者用IPL做半側(cè)對(duì)照研究。治療后，IPL 治療側(cè)毛孔有輕微改善。Hernández-Pérez 等[26]選擇5 例光老化患者使用IPL 治療，共5 次治療。治療后，活體組織檢查示表皮厚度增加，皮膚水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎性反應(yīng)、皺紋、皮脂分泌和毛孔粗大等得到改善。Bitter[27]使用IPL 治療49 例患者，治療后皺紋、皮膚質(zhì)地、色素沉著、毛孔粗大、毛細(xì)血管擴(kuò)張等都有改善。多項(xiàng)研究調(diào)查表明IPL 治療光老化效果突出，通過(guò)提高膠原蛋白和彈性纖維的含量改善皮膚松弛，提高皮膚彈性，改善皺紋[28]，除此之外也在脫毛、治療色素或血管病變治療上有顯著效果，同時(shí)因其不良反應(yīng)更小，治療體驗(yàn)感良好更容易被患者所接受。

但I(xiàn)PL 治療毛孔粗大的效果有限，聯(lián)合其他方式治療效果更明顯。陳曉瓊[29]使用IPL 聯(lián)合化學(xué)剝脫治療、詹明峰等[30]使用IPL 聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療毛孔粗大，治療后，聯(lián)合組膚質(zhì)松弛、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛孔粗大、色素沉著治療效果明顯高于對(duì)照組。IPL 聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光或聯(lián)合面部剝脫劑均有助于改善光老化皮膚癥狀，縮小毛孔，提高臨床治療療效。

3 射頻微針治療

射頻微針是機(jī)械刺穿真皮深層，形成直徑為0.15～3.00 mm 的微型射頻熱區(qū)[31]，有研究發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)溫度>70 ℃，會(huì)導(dǎo)致膠原蛋白完全變性，皮內(nèi)溫度62～67 ℃時(shí)，會(huì)使部分膠原蛋白變性[32]。熱變性的膠原蛋白和皮膚結(jié)構(gòu)可以引起組織學(xué)上的重塑。射頻微針傳輸?shù)狡つw產(chǎn)生熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和生化效應(yīng)，從而誘導(dǎo)皮膚重塑，改善皮膚的彈性。Zeng 等[33]為10 例中重度痤瘡患者使用微針射頻與無(wú)創(chuàng)射頻進(jìn)行半側(cè)對(duì)照試驗(yàn)，治療初期微針射頻治療側(cè)炎性反應(yīng)病變改善更高，可能與微針射頻比無(wú)創(chuàng)射頻穿透力更強(qiáng)相關(guān)，炎性反應(yīng)病變較皮脂腺等組織更易被低熱量抑制。Lan 等[34]在利用點(diǎn)陣微等離子體射頻和微針射頻治療60 例萎縮性痤瘡疤痕患者的隨機(jī)半側(cè)研究中，微等離子體射頻治療參數(shù)為：功率45～60 W，治療3～4 遍/次。微針射頻的參數(shù)為：功率10～15 W，穿透深度：1.5～2.5 mm，脈沖持續(xù)時(shí)間：80～140 ms，治療2～4 遍/次。患者共接受3 次治療，每次間隔2 個(gè)月。治療后痤瘡疤痕有顯著改善?；颊咴诿状执蠛推つw質(zhì)地方面均有改善，點(diǎn)陣微等離子射頻對(duì)萎縮性痤瘡瘢痕效果更佳，但微針射頻的疼痛紅腫等不良反應(yīng)更小。

4 超聲治療

聚焦超聲是利用超聲的聚焦性和穿透性，將能量在組織中傳播達(dá)數(shù)毫米。聚焦超聲在保留皮膚上的乳頭狀真皮和表皮層的同時(shí)，在真皮和真皮下的中深層網(wǎng)狀層中產(chǎn)生小的凝固微熱區(qū)，形成傷口愈合反應(yīng)，產(chǎn)生新的膠原蛋白和組織收縮，從而增強(qiáng)皮膚彈性，減小毛孔。Friedman 等[35]使用聚焦超聲治療25 例毛孔粗大的患者。一側(cè)用10 MHz、1.5 mm、脈沖0.25 J 傳感器，另一側(cè)使用7.0 MHz、3.0 mm、脈沖0.63 J 傳感器。使用1.5 mm 和3.0 mm 傳感器的治療部位的毛孔改善率分別為86%和91%。皮膚彈性顯著改善。皮脂水平下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彈性改善與毛孔改善等級(jí)呈正相關(guān)。Kwon 等[36]采用單極射頻聯(lián)合聚焦超聲治療22 例面部老化的患者。在治療后20 周，67%患者的皮膚質(zhì)地、細(xì)皺紋和毛孔擴(kuò)張的外觀輕度改善（P<0.05），90%患者在皮膚松弛、下垂和下頜線下垂的改善更為明顯。組織病理學(xué)示鼻旁3 cm 處約2 cm2的活體組織檢查標(biāo)本可見(jiàn)真皮間質(zhì)纖維和膠原蛋白增加。超聲治療有無(wú)創(chuàng)、恢復(fù)時(shí)間短、疼痛紅斑水腫等不良反應(yīng)很少的優(yōu)點(diǎn)，患者接受度、舒適度和滿意度較高。

5 小結(jié)

綜上所述，面部毛孔粗大作為廣泛關(guān)注的美容問(wèn)題，可以依據(jù)不同的病因選擇不同的治療方式。毛孔粗大的主要原因是皮膚支撐結(jié)構(gòu)的減少及皮脂分泌的增加。采用光電類、微針射頻、聚焦超聲等治療方式主要是通過(guò)將不同能量在皮膚內(nèi)轉(zhuǎn)換成熱能，對(duì)表皮真皮或是皮下造成熱損傷，啟動(dòng)皮膚修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)膠原蛋白生成，增加皮膚彈性，其能量也可破壞皮脂腺，抑制皮脂分泌，減輕炎性反應(yīng)，改善痤瘡，縮小毛孔。多數(shù)文獻(xiàn)表明在改善毛孔粗大的治療上，剝脫性點(diǎn)陣激光療效優(yōu)于非剝脫性激光，但剝脫性激光治療過(guò)程中，組織愈合時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后遺留瘢痕、色沉、感染等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，而非剝脫性點(diǎn)陣激光在不損傷表皮的情況下，使創(chuàng)傷愈合更快，安全性更高，成為治療毛孔粗大的臨床一線方法。IPL 在治療光老化、色素血管性疾病應(yīng)用較為廣泛，可兼顧多方面的治療需求。IPL、超聲、射頻等單一治療毛孔方面效果弱于點(diǎn)陣激光，而聲光電治療聯(lián)合化學(xué)剝脫術(shù)或肉毒素注射等可以達(dá)到較好的協(xié)同效果。臨床醫(yī)生可以根據(jù)造成毛孔粗大的具體原因，或者兼顧不同的治療需求，選擇合適的治療方案。