周 瑜,楊曉慶,明小力,任天廣

恙蟲病(Scrub typhus,ST)又名叢林斑疹傷寒,是由于恙蟲病東方體(Orientiatsutsugamushi,Ot)感染引起的急熱性人獸共患傳染病,恙螨幼蟲是唯一傳播媒介,鼠類是其主要宿主,人群普遍易感[1-2]。主要臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、焦痂/潰瘍、皮疹伴(或不伴)多器官功能障礙,由于恙蟲病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,極易誤診與漏診,死亡率達(dá)6%[3]。

世界衛(wèi)生組織指出,在流行區(qū)內(nèi)每年約有100萬(wàn)例患者感染恙蟲病,超過(guò)10億人面臨感染恙蟲病的風(fēng)險(xiǎn)[4]。這不僅對(duì)處于恙蟲病疫區(qū)居民的健康構(gòu)成威脅,而且還伴隨著不同程度的疾病負(fù)擔(dān)[5]。近年來(lái),世界范圍內(nèi)新發(fā)、復(fù)燃、再發(fā)、輸入性恙蟲病病例呈上升趨勢(shì)[3],恙蟲病疫區(qū)范圍不斷擴(kuò)大,正從地區(qū)性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槿蛐怨残l(wèi)生問(wèn)題[6]。為有效應(yīng)對(duì)新時(shí)代全球媒介生物傳染病負(fù)擔(dān)及挑戰(zhàn),2017年第70屆世界衛(wèi)生大會(huì)頒布了 “全球病媒控制對(duì)策2017—2030”,開(kāi)啟了全球媒介生物傳染病防控新時(shí)代[7]。為促進(jìn) “全球病媒控制”順利實(shí)施,有效、可持續(xù)的防控恙蟲病,減少媒介生物傳染病的負(fù)擔(dān)和威脅,本文回顧了恙蟲病的流行現(xiàn)狀及危害,整理了新時(shí)代背景下恙蟲病的防控現(xiàn)狀,并對(duì)防控工作進(jìn)行了展望,以期為恙蟲病可持續(xù)防控提供參考。

1 恙蟲病的危害

恙蟲病是由Ot感染引起的人獸共患病,恙螨幼蟲是唯一傳播媒介[2]。迄今為止,全世界記錄到的恙螨有3 700多種,但并不是所有恙螨都能成為該病的有效傳播媒介,包括潛在傳播媒介在內(nèi)全球大約有60種恙螨傳播恙蟲病;中國(guó)記錄到的恙螨有527種[8],其中有6種恙螨被證實(shí)是恙蟲病的主要傳播媒介:地里纖恙螨、小板纖恙螨、微紅纖恙螨、吉首纖恙螨、高湖纖恙螨和海島纖恙螨[9]。不同國(guó)家、不同地區(qū)Ot毒株毒力不同,病情、預(yù)后不盡相同,肝、肺、腎、血液、心臟、腦、消化道均為常見(jiàn)的恙蟲病損害的靶器官或系統(tǒng),受損器官可輕度損害至衰竭[10]。妊娠合并恙蟲病誤診率高,可引起死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、小于胎齡兒、低出生體重兒甚至孕產(chǎn)婦死亡[11]。兒童恙蟲病高熱及皮疹發(fā)生率均為100%,特征性的焦痂/潰瘍是臨床診斷恙蟲病的關(guān)鍵依據(jù),但臨床缺失典型的焦痂/潰瘍往往是造成漏診誤診的因素之一[12]。

2 恙蟲病的流行現(xiàn)狀

恙蟲病是已知的古老傳染病之一,傳統(tǒng)恙蟲病被認(rèn)為是“恙蟲病三角區(qū)”的特有疾病,流行于東亞、南亞、東南亞、太平洋島嶼和澳大利亞北部,然而,早在1951年,就出現(xiàn)該病在 “恙蟲病三角區(qū)”以外的報(bào)道,特別是中東、非洲和南美洲[13]。

2.1 傳統(tǒng)疫區(qū)“恙蟲病三角區(qū)”

2.1.1 東亞 在中國(guó),恙蟲病至少存在1 600余年,早在公元313年,東晉葛洪所著的《肘后備急方》首次記載了恙蟲病,并將其稱為“沙虱熱”、“沙虱毒”[14]。公元610年趙元芳描述了該病的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和治療方法[15],1943年,在云南省昆明市,魏曦首次用血清學(xué)方法證實(shí)了恙蟲病的存在,5年后彭淑景等首次在廣東省廣州市恙蟲病患者的血液中分離到了恙蟲病東方體[16]。1986年以前在我國(guó)恙蟲病主要流行于我國(guó)南方地區(qū)為“夏季型恙蟲病”,集中在廣東、云南、福建和浙江4省,1986年山東省自蒙陰縣發(fā)生首例“秋冬型恙蟲病”以來(lái),恙蟲病流行范圍擴(kuò)展到我國(guó)北部地區(qū),東北3省、山東、江蘇、天津、山西、河北、北京、陜西等地區(qū)也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)病例,在內(nèi)蒙古、甘肅、西藏、新疆維吾爾自治區(qū)偶有零星病例[16]。2006年后,報(bào)告病例最多的是廣東、云南、安徽、廣西、江蘇、福建、山東、江西8省[17]。其中,云南省農(nóng)村發(fā)病率較高[18],且年均發(fā)病率居全國(guó)首位,為 6.18/10 萬(wàn);恙蟲病增長(zhǎng)速度較快,2017病例數(shù)年是2006年的20.64倍[19],2018 年病例數(shù)達(dá)8 875 例,是2006 年的 28.91 倍,發(fā)病率和死亡率均呈快速上升趨勢(shì)[20]。

恙蟲病在日本的流行歷史較長(zhǎng),早在1810年日本就記載了恙蟲病,1878年才報(bào)道了該病,因20世紀(jì)20年代恙蟲病及病因尚不清楚,將其稱為日本江河熱、洪水熱,認(rèn)為恙蟲病病原體為立克次體屬,直到1995年恙蟲病病原體從立克次體屬中獨(dú)立出來(lái),列為恙蟲病東方體屬(Orientiatsutsugamushi,Ot),1998年恙蟲病分布在除北海道和琉球群島以外的日本全境[6,14-15]。

韓國(guó)在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間首次報(bào)道了恙蟲病,后于1986—1993年進(jìn)行的全國(guó)人群血清學(xué)調(diào)查顯示:27.7%～51.0%Ot抗體陽(yáng)性,恙蟲病開(kāi)始受重視,并在1994年被納入法定報(bào)告?zhèn)魅静?隨后,每年報(bào)告約300 例病例,2000年后病例數(shù)快速上升[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2013-2017年期間,每年報(bào)告約有10 000例恙蟲病病例,這可能與氣候變化相關(guān)的病媒地理分布擴(kuò)大及其密度增加有關(guān),雖然韓國(guó)采取了各種干預(yù)措施,特別是在農(nóng)村地區(qū),然而,病例的數(shù)量并沒(méi)有減少,相反,最新證據(jù)表明,該病正在城市化[21]。

2.1.2 南亞 印度于1917 年記載了恙蟲病,在二戰(zhàn)和印巴戰(zhàn)爭(zhēng)期間,是軍事人員發(fā)燒的主要原因,流行病學(xué)研究表明恙蟲病在印度蔓延,從印度南部到印度東北部和印度西北部都有恙蟲病病例報(bào)道,該病已成為印度嚴(yán)重發(fā)熱性疾病的重要病因,死亡率和病死率較高[22-23],但目前尚無(wú)全印度恙蟲病病例監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[6]。

盡管早在 1981 年就報(bào)告了尼泊爾東部存在恙蟲病的血清學(xué)證據(jù),但直到 2004 年在恙蟲病血清學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者Ot抗體呈陽(yáng)性才進(jìn)行監(jiān)測(cè)研究,2015 年 4 月 25 日尼泊爾發(fā)生7.8 級(jí)地震以及隨后的強(qiáng)烈余震后幾個(gè)月,該國(guó)各地,特別是受地震影響的地區(qū)發(fā)病率顯著增高,被認(rèn)為是人和嚙齒動(dòng)物在地震后住在臨時(shí)避難所導(dǎo)致的,恙蟲病成為尼泊爾最新和重要的健康問(wèn)題之一,提示我們需要對(duì)災(zāi)后疾病傳播和預(yù)防進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)[24]。

第二次世界大戰(zhàn)期間,英國(guó)軍隊(duì)記錄了馬爾代夫最后一例恙蟲病病例,自從英國(guó)人離開(kāi)后,馬爾代夫就沒(méi)有關(guān)于恙蟲病病例的記錄,直至2002年7 月至 8 月恙蟲病在馬爾代夫再次出現(xiàn),并造成3名青少年死亡,通過(guò)積極監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)這與該地區(qū)老鼠數(shù)量眾多,人與嚙齒動(dòng)物接觸的增多會(huì)導(dǎo)致恙蟲病的發(fā)病率增加有關(guān)[25]。

孟加拉國(guó)位于“恙蟲病三角區(qū)”內(nèi),尚不清楚恙蟲病在該地的普遍程度,2008 年12月至2009年11月,在孟加拉國(guó)的6家醫(yī)院,進(jìn)行了恙蟲病血清流行病學(xué)調(diào)查,從720名發(fā)熱患者身上采集了血液樣本,送至美國(guó)疾病預(yù)防控制中心檢測(cè),Ot抗體陽(yáng)性率為 23.7%,并指出Ot感染是常見(jiàn)但未被充分認(rèn)識(shí)的發(fā)熱性疾病的原因,應(yīng)修訂臨床指南,以便當(dāng)?shù)嘏R床醫(yī)生能夠診斷Ot感染并提供適當(dāng)?shù)乃幬镏委焄26]。

斯里蘭卡恙蟲病感染的首次記錄可追溯到二戰(zhàn)期間,該地區(qū)東部、南部報(bào)告了多起恙蟲病[27], 2004年恙蟲病病例數(shù)是1984年前的恙蟲病報(bào)告數(shù)量的13 倍,研究表明,恙蟲病在斯里蘭卡干旱地區(qū)占主導(dǎo)地位,由于北方處于干旱地區(qū),因此認(rèn)為恙蟲病是該地區(qū)立克次體病的主要原因[28]。

不丹于2008年首次報(bào)告了恙蟲病,并于 2010 年開(kāi)始報(bào)告病例,但通報(bào)制度薄弱,許多醫(yī)護(hù)人員不了解通報(bào)的必要性,導(dǎo)致報(bào)告很少,臨床醫(yī)生的誤診和公眾缺乏認(rèn)識(shí),導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)膱?bào)告?zhèn)€案管理以及發(fā)熱性疾病尋求治療延誤,反而增加了恙蟲病在不丹的影響,在不丹,夏秋季是恙蟲病的高發(fā)期,常見(jiàn)于南部農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生和老年人,這可能與該地區(qū)恙螨密度較高、農(nóng)業(yè)活動(dòng)密集增加了暴露風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[29]。

2.1.3 東南亞 據(jù)報(bào)道,恙蟲病疫區(qū)幾乎涵蓋了整個(gè)東南亞,盡管恙蟲病很可能自二戰(zhàn)以來(lái)就已在泰國(guó)出現(xiàn),但于1952年才首次被記錄,自此,恙蟲病在全國(guó)范圍內(nèi)都有報(bào)道,感染率很高[30]。在泰國(guó),曼谷郊區(qū)的居民Ot抗體陽(yáng)性率為13%～31%,北部和東北部地區(qū)的居民中Ot抗體陽(yáng)性率為59%～77%, 據(jù)泰國(guó)公共衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì), 2001年后恙蟲病病例達(dá)3 000～5 000例/年,全年均有恙蟲病病例報(bào)告[22]。近年來(lái),恙蟲病是導(dǎo)致泰緬邊境急性發(fā)熱性疾病的主要原因之一,但在1940 年緬甸記錄了恙蟲病后,沒(méi)有該病相關(guān)流行病學(xué)報(bào)道[31]。

恙蟲病在越南最早報(bào)告可追溯到1915 年,是越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間駐扎在越南南部的美國(guó)軍人的常見(jiàn)病,也是越南中部地區(qū)和山區(qū)森林的地方病,但在氯霉素發(fā)現(xiàn)后,人們對(duì)該病的關(guān)注逐漸減少,1970 年后恙蟲病病例數(shù)只有零星登記,但近年來(lái)恙蟲病報(bào)告的增加表明該病有重新出現(xiàn)的趨勢(shì),是越南急性發(fā)熱性疾病中最常見(jiàn)和最重要的立克次體病,發(fā)病率高,全年均有病例發(fā)生,然而,迄今為止,該國(guó)許多地區(qū)還沒(méi)有對(duì)恙蟲病進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查[32-33]。

印度尼西亞恙蟲病病例最早可追溯到1902年,隨后發(fā)現(xiàn)印度尼西亞許多島嶼有恙蟲病病例報(bào)告[15]。一項(xiàng)來(lái)自印度尼西亞人獸共患病原體血清學(xué)測(cè)定報(bào)告顯示:篩查的80只老鼠,Ot抗體陽(yáng)性率為11.3%,印度尼西亞人口增長(zhǎng)較快,城市地區(qū)老鼠肆虐,需警惕該地區(qū)潛在的人獸共患病風(fēng)險(xiǎn)[34]。

馬來(lái)西亞于1927年報(bào)道了恙蟲病病例,2000年一項(xiàng)血清抗體研究報(bào)告稱,馬來(lái)西亞農(nóng)村地區(qū)24.9%的發(fā)熱住院患者有Ot抗體;另一項(xiàng)2013年的研究報(bào)告稱,來(lái)自馬來(lái)西亞農(nóng)村地區(qū)的36.4%被檢測(cè)者檢測(cè)到Ot抗體,恙蟲病仍是馬來(lái)西亞農(nóng)村人群中的常見(jiàn)疾病,常被誤診[35]。

2006年在老撾首都萬(wàn)象 Mahosot 醫(yī)院收治的427名成年人中,有63名 (14.8%) 患有恙蟲病,2010年在老撾首萬(wàn)象進(jìn)行的一項(xiàng)人群血清ELISA檢測(cè)發(fā)現(xiàn),OtIgG抗體陽(yáng)性率為 20.3%,然而,血清陽(yáng)性率的空間分布存在差異,血清陽(yáng)性率在郊區(qū)較高,城區(qū)和周邊分別為13.1%和28.4%,且恙蟲病發(fā)病率與較高的溫度、濕度和降水呈正相關(guān),并在6月至9月達(dá)到峰值[6,36]。

在柬埔寨、泰國(guó)邊境附近和執(zhí)行任務(wù)的印度尼西亞維和人員中零星地報(bào)告叢林斑疹傷寒病例,除了這些有限的病例外,一項(xiàng)針對(duì)柬埔寨住院兒童的研究中,恙蟲病占因發(fā)熱入院的患者的16.2%,在8～11歲年齡組恙蟲病血清陽(yáng)性率達(dá)到頂峰,并在 9歲兒童中最高,這可能是感染恙蟲病的更常見(jiàn)年齡段[37]。

1908年菲律賓記錄了2例駐菲美國(guó)軍人恙蟲病病例,1944 年 11 月報(bào)道了 284 例恙蟲病,并分離出Volner 菌株,用于開(kāi)發(fā)疫苗,這是美國(guó)首個(gè)在實(shí)地試驗(yàn)中測(cè)試過(guò)的恙蟲病疫苗,但沒(méi)有成功,隨后的研究證據(jù)顯示整個(gè)菲律賓都有恙蟲病[38]。

2.1.4 太平洋島嶼和澳大利亞北部 除上述國(guó)家外,“恙蟲病三角區(qū)”還有不少其他國(guó)家報(bào)告恙蟲病病例,近一個(gè)世紀(jì)以來(lái),恙蟲病已在太平洋島嶼以及澳大利亞北部上被發(fā)現(xiàn),并流行于澳大利亞昆士蘭東北部的熱帶沿海周邊地區(qū)、北領(lǐng)地的熱帶地區(qū)和鄰近的西澳大利亞金伯利地區(qū),該病1913 年被認(rèn)為是“沿海熱”,1920 年后在澳大利亞被認(rèn)定為恙蟲病,并在1998 年分離出一種不同于其他亞太地區(qū)國(guó)家的新菌株 Litchfield[22]。自20世紀(jì)90年代恙蟲病在澳大利亞再次流行,2004年出現(xiàn)較集中的暴發(fā)流行,疫區(qū)均為熱帶雨林地帶,病例多發(fā)生在雨季[6]。

2001年10月至2003年10月,位于太平洋密克羅尼西亞群島西部的帕勞首次暴發(fā)恙蟲病,15例患者均因發(fā)熱 >39.5 ℃,持續(xù)時(shí)間 >7 d,腹痛就診,均無(wú)特異性焦痂,在這15例恙蟲病病例中,有14例患者生活在僅有40人的小島,此次疫情之前,恙蟲病在帕勞尚未被發(fā)現(xiàn),為此,對(duì)帕勞居民血清進(jìn)行追溯性調(diào)查,發(fā)現(xiàn)恙蟲病早在 1995 年就已經(jīng)存在該地區(qū)[6]。

二戰(zhàn)期間,在巴布亞新幾內(nèi)亞、所羅門群島和瓦努阿圖北部等地區(qū),多次報(bào)道了恙蟲病存在于士兵中,自20世紀(jì)90年代以來(lái),僅報(bào)告了個(gè)別恙蟲病病例,2014年5月所羅門暴發(fā)了恙蟲病疫情,時(shí)隔多年,恙蟲病在所羅門再次開(kāi)始流行[39-40]。

2.2 傳統(tǒng)疫區(qū)“恙蟲病三角”以外地區(qū) 恙蟲病通常被認(rèn)為是一種熱帶疾病,且發(fā)生傳播的棲息地是生長(zhǎng)灌木叢的地區(qū)。阿聯(lián)酋屬沙漠地區(qū),植被稀少,即使有種植植被,但也不是恙螨生長(zhǎng)的理想環(huán)境,2006年一名澳大利亞游客離開(kāi)迪拜后,開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)燒、肌痛、頭痛、皮疹和焦痂等癥狀,判定患者感染了恙蟲病,并從患者血液中分離到1株Ot,經(jīng)過(guò)PCR對(duì)16S rRNA和47 kDa和56 kDa蛋白基因進(jìn)行擴(kuò)增、測(cè)序和序列分析,認(rèn)為是東方體屬新種,命名為中東東方體(O.chuto)[41]。

在非洲,喀麥隆、肯尼亞、剛果、吉布提和坦桑尼亞均有恙蟲病病例報(bào)告[22],來(lái)自喀麥隆的恙蟲病病例報(bào)告是一名美國(guó)人,他在傳教期間出現(xiàn)焦痂、發(fā)熱、皮疹等癥狀,后返回美國(guó)治療,IFA 檢測(cè)OtIgG抗體入院兩周后從1∶256增加到>1∶1 024,PCR檢測(cè)呈陰性,但該患者臨床特征并不典型。2015年肯尼亞調(diào)查人員篩選了來(lái)自6個(gè)地區(qū)急性發(fā)熱患者的血清樣本,血清OtIgG抗體陽(yáng)性率為5%,調(diào)查發(fā)現(xiàn),病例隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,年齡大于26歲的人更容易出現(xiàn)血清反應(yīng)陽(yáng)性。1989年1名日本人10 月 11 日至 11 月 2 日在剛果停留,11 月 4 日返回日本,11 月10 日出現(xiàn)發(fā)熱、丘疹、焦痂等癥狀,經(jīng)血清間接免疫過(guò)氧化物酶試驗(yàn)OtIgG抗體陽(yáng)性診斷為恙蟲病,但日本恙蟲病疫區(qū)分布廣泛,幾乎分布全國(guó),患者回國(guó)時(shí)間也長(zhǎng)于最短潛伏期,故不能排除患者在日本感染的可能性,因此,需要對(duì)恙蟲病進(jìn)行更多的流行病學(xué)研究,以確認(rèn)剛果存在恙蟲病[6]。2016年,一項(xiàng)針對(duì)吉布提屠宰場(chǎng)工人的研究表明, 其中有3名工人ELISA檢測(cè)血清OtIgG抗體為陽(yáng)性,但該研究并未提供參與者的旅行史,因此無(wú)法確定吉布提境內(nèi)是否發(fā)生了恙蟲病,需要進(jìn)一步驗(yàn)證[42]。

越來(lái)越多的血清學(xué)報(bào)告表明南美洲存在恙蟲病,2011 年,智利報(bào)道了Chiloé 島首例恙蟲病病例,2016—2018 年,在接受檢測(cè)的 37 名疑似恙蟲病患者中,有 13 人來(lái)自智利,其中,9 人經(jīng)血清學(xué)和分子學(xué)診斷患有恙蟲病,恙蟲病不再僅限于Chiloé 島, Aysén 地區(qū)、 Bio Bío 地區(qū)亦有恙蟲病病例發(fā)生[43]。2017年秘魯亞馬遜地區(qū)對(duì)發(fā)熱≤5天的患者進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),在1 124名參與者中,60 名參與者呈血清反應(yīng)呈陽(yáng)性,這與大多數(shù)接受檢測(cè)的患者來(lái)自城市而非農(nóng)村地區(qū),且只納入了發(fā)熱時(shí)間≤5 天的患者,所以血清陽(yáng)性率較低有關(guān),需擴(kuò)大調(diào)查研究人群范圍及發(fā)熱時(shí)長(zhǎng)[44]。

3 恙蟲病防控現(xiàn)狀

3.1 恙蟲病疫區(qū)疫情監(jiān)測(cè)匱乏 恙蟲病流行于傳統(tǒng)的“恙蟲病三角區(qū)”,卻不局限于該地,但全球?qū)οx病疫區(qū)疫情監(jiān)測(cè)卻十分匱乏,目前,恙蟲病僅在中國(guó)、日本、韓國(guó)、泰國(guó)、不丹等國(guó)家列為法定報(bào)告?zhèn)魅静45]。恙蟲病在我國(guó)流行整體呈上升趨勢(shì),流行區(qū)域逐年擴(kuò)大,覆蓋了全國(guó)31個(gè)省市,但從事立克次體工作的專業(yè)人員卻極少,全國(guó)省、市級(jí)人才隊(duì)伍幾乎處于空白狀態(tài),且為非法定傳染病[2, 46]。1952年我國(guó)建立了恙蟲病監(jiān)測(cè)系統(tǒng),各地自愿報(bào)告恙蟲病數(shù)據(jù),1955年恙蟲病被列為法定報(bào)告疾病,要求報(bào)告所有疑似、可能和實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的恙蟲病病例,1952—1989年期間以郵件方式報(bào)告恙蟲病月度匯總數(shù)據(jù),隨著恙蟲病威脅相對(duì)降低,1990—2005年停止了恙蟲病法定報(bào)告,因此,期間沒(méi)有關(guān)于該疾病的全國(guó)性數(shù)據(jù),但在香港、澳門和臺(tái)灣仍屬法定報(bào)告?zhèn)魅静　ｋS著該病傳播范圍日益擴(kuò)大,感染人數(shù)不斷增多,2006年再次將其納入疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)的“其他傳染病”進(jìn)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào),重新開(kāi)始監(jiān)測(cè),2009年由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心印發(fā)的《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》(中疾控疾發(fā)[2009]1號(hào))對(duì)恙蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確規(guī)定,提出可參照乙、丙類傳染病的要求,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)病例后可在24 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),但因不屬法定報(bào)告?zhèn)魅静?傳染病疫情通報(bào)中不公布監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[47]。

恙蟲病在1994年被韓國(guó)疾病預(yù)防控制中心(KCDC)指定為第 III 類法定傳染病,醫(yī)生必須上報(bào)所有確診或疑似的恙蟲病病例,來(lái)自KCDC數(shù)據(jù)顯示2012 年恙蟲病的發(fā)病率是2001年的3倍,2013年恙蟲病的發(fā)病率是2003年的21倍;在日本,恙蟲病在醫(yī)生診斷后7 d內(nèi)必須向國(guó)家傳染病流行病學(xué)監(jiān)測(cè)中心(NESID)報(bào)告,NESID數(shù)據(jù)顯示2000 年恙蟲病的發(fā)病率是2008年的6倍;在泰國(guó),來(lái)自流行病學(xué)局的數(shù)據(jù)顯示,2013年恙蟲病的發(fā)病率是2003年的2.9倍[4];恙蟲病于2008年在不丹首次被發(fā)現(xiàn),成為法定報(bào)告?zhèn)魅静?2010年開(kāi)始通報(bào)病例[48];在美國(guó),絕大多數(shù)立克次體病屬法定上報(bào)傳染病,各洲通過(guò)遠(yuǎn)程電子直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告各地發(fā)病狀況[46]?？梢?jiàn)恙蟲病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)仍是疾病控制至關(guān)重要的部分,在受影響嚴(yán)重的國(guó)家應(yīng)啟動(dòng)、改進(jìn)發(fā)熱性疾病監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù),可用于指導(dǎo)衛(wèi)生保健資源,評(píng)估預(yù)防控制方案的有效性[4]。

3.2 漏診誤診率高 恙蟲病在發(fā)病初期臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性,病情輕重不一,極易被誤診漏診,且特異性焦痂通常位于人體私密處,特別是是男性陰囊、女性會(huì)陰部、大陰唇等隱匿性部位,常容易被忽視[49]。在流行地區(qū),恙蟲病特異性焦痂的發(fā)生率為7%～97%,若治療不及時(shí),在感染后2周內(nèi)可能會(huì)發(fā)生多器官損害,如急性呼吸窘迫綜合征、肝臟病變、急性腎功能衰竭、心肌炎和腦炎等,因無(wú)焦痂的恙蟲病病例在臨床癥狀上與登革熱、鉤端螺旋體病等其他疾病病例基本沒(méi)有區(qū)別,若臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病認(rèn)識(shí)不足、體格檢查不細(xì)致易誤診,在治療中抗菌藥物不當(dāng)使用,會(huì)使患者病程延長(zhǎng)、病情加重,多器官受累甚至死亡[50]。

3.3 缺乏針對(duì)性恙蟲病防控健康教育 由于不同種類的媒介恙螨活動(dòng)規(guī)律不同,使得恙蟲病的傳播具有季節(jié)性,在流行季節(jié),從事農(nóng)業(yè)等野外環(huán)境工作者是恙蟲病的高風(fēng)險(xiǎn)人群,長(zhǎng)時(shí)間野外作業(yè)且沒(méi)有防護(hù)措施是恙蟲病發(fā)病危險(xiǎn)因素,增加了其接觸恙蟲病自然宿主及媒介恙螨的機(jī)會(huì),導(dǎo)致從事農(nóng)業(yè)等野外環(huán)境工作者感染恙蟲病機(jī)會(huì)遠(yuǎn)高于其他職業(yè)人群;且恙蟲病在不同年齡段間的發(fā)病率存在著差異,高年齡段的恙蟲病發(fā)病率較低年齡段發(fā)病率更高,中老年人群居多,男女均有;近年來(lái),10歲以下的兒童恙蟲病患病的風(fēng)險(xiǎn)升高,但兒童又往往是易感人群中易被忽視的一部分;此外職業(yè)因素、受教育程度等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素已被定為恙蟲病的危險(xiǎn)因素之一,故應(yīng)加強(qiáng)從事農(nóng)業(yè)等野外環(huán)境工作者的健康知識(shí)教育和兒童預(yù)防教育,普及恙蟲病易感人群在野外活動(dòng)時(shí)做好個(gè)人防護(hù),做好“一級(jí)預(yù)防”[1-2,14]。

3.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)條件有限 在沒(méi)有特征性焦痂的情況下,恙蟲病的診斷主要基于血清學(xué)、分子生物學(xué)檢測(cè),病原體分離培養(yǎng)和宏基因組測(cè)序等,值得注意的是,這些檢測(cè)不是即時(shí)檢驗(yàn)方法,它們需要裝備齊全的實(shí)驗(yàn)室及操作熟練的檢測(cè)人員,然而恙蟲病主要流行于熱帶發(fā)展中、不發(fā)達(dá)國(guó)家農(nóng)村,很多地區(qū)還不具備快速、敏感的檢測(cè)條件和診斷試劑、專業(yè)操作人員和設(shè)備,使得診斷疾病比治療本身更困難[51-53]。世界衛(wèi)生組織建議提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí),開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)療法,并敦促研究人員開(kāi)發(fā)經(jīng)濟(jì)、易于使用且具有高靈敏度和特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法[22]。

3.5 缺乏有效疫苗 恙蟲病是第二次世界大戰(zhàn)期間,公認(rèn)的對(duì)太平洋戰(zhàn)區(qū)軍事行動(dòng)構(gòu)成重大威脅的傳染病,死亡率高達(dá)37.5%,恢復(fù)期超過(guò)3個(gè)月,因其高發(fā)病率、死亡率,臨床表現(xiàn)非特異性、以及缺乏敏感的診斷檢測(cè)方法,第二次世界大戰(zhàn)以來(lái),研究人員致力于疫苗研制,但恙蟲病東方體不同菌株間抗原變異較大,同一疫區(qū)存在不同的流行菌株,抗體對(duì)不同菌株的交叉保護(hù)作用比較弱、持續(xù)時(shí)間短,因此疫苗的研發(fā)面臨諸多阻礙,迄今為止,仍然沒(méi)有針對(duì)恙蟲病的有效、可靠的疫苗預(yù)防恙蟲病,重視恙蟲病疫苗研發(fā),以便在未來(lái)將其推向市場(chǎng),疫苗將成為全世界恙蟲病預(yù)防的支柱[45, 54]。

3.6 宿主動(dòng)物和媒介恙螨有待查明 恙螨幼蟲宿主動(dòng)物特異性低,同一種恙螨可寄生于多種動(dòng)物宿主體表;媒介恙螨的分布則影響著恙蟲病流行病學(xué),地里纖恙螨、紅纖恙螨、沙棲纖恙螨、英帕纖恙螨、小板纖恙螨、蒼白纖恙螨和北方纖恙螨是全球恙蟲病主要媒介恙螨;在“恙蟲病三角區(qū)”,地里纖恙螨是中國(guó)南部到北部,巴基斯坦到西部,澳大利亞北部、西太平洋島嶼到南部流行區(qū)的主要媒介恙螨,小板纖恙螨則是日本、中國(guó)、韓國(guó)等地的主要媒介恙螨[55-56]。宿主動(dòng)物和媒介恙螨的研究取得明顯進(jìn)展,但恙螨現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和分類工作艱苦,技術(shù)難度大,從事研究人員少,而且隨著全球氣候變暖和城市化,疫區(qū)不斷擴(kuò)大,宿主動(dòng)物和媒介恙螨多樣性亦可能發(fā)生變化,使得防治工作更為艱巨,故建議各地加強(qiáng)相關(guān)人才培養(yǎng),逐漸完善宿主動(dòng)物和媒介恙螨的調(diào)查,證實(shí)宿主動(dòng)物和媒介恙螨。

3.7 病媒控制面臨挑戰(zhàn) “海上絲綢之路”是“一帶一路”倡議的重要組成部分,沿線國(guó)家多位于熱帶蟲媒傳染病疫區(qū)內(nèi),主要包括東南亞、南亞、西亞、非洲、南太平洋等地區(qū),沿線國(guó)家生態(tài)環(huán)境復(fù)雜多樣,病媒生物種類繁多,密度巨大,且社會(huì)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后,公共衛(wèi)生基礎(chǔ)比較薄弱,常造成嚴(yán)重蟲媒傳染病發(fā)生,甚至暴發(fā)流行[57]。恙蟲病是發(fā)病率較高的媒介生物傳染病之一,廣泛流行于亞太沿岸地帶,近年來(lái)其流行范圍不斷擴(kuò)大,流行強(qiáng)度不斷增強(qiáng),受國(guó)際交流增加、旅游業(yè)興起及全球氣候變暖多重影響,目前媒介生物傳染病的控制力度,尚難以抵消多種風(fēng)險(xiǎn)因素增加導(dǎo)致的傳病風(fēng)險(xiǎn)增加,鑒于滅鼠滅螨工作困難且持續(xù)周期長(zhǎng),應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)疫區(qū)病例和媒介生物監(jiān)測(cè)預(yù)警,采取加強(qiáng)防控健康教育、保護(hù)易感人群、臨床醫(yī)生對(duì)恙蟲病認(rèn)識(shí)等綜合性防控措施,以遏制恙蟲病持續(xù)上升、流行范圍不斷擴(kuò)大,降低暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn),鑒于病媒控制面臨復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)因素,需做好“三早”預(yù)防,以減少、延緩發(fā)病及并發(fā)癥,保障公共衛(wèi)生安全和人民健康[7]。

4 恙蟲病的治療

來(lái)自泰國(guó)、越南、中國(guó)、馬來(lái)西亞、韓國(guó)等傳統(tǒng) “恙蟲病三角區(qū)”的研究表明:可用阿奇霉素、多西環(huán)素、氯霉素、四環(huán)素、利福平和莫西沙星等藥物治療恙蟲病,從治愈率來(lái)看,利福平的治愈率較高,但可能導(dǎo)致結(jié)核病治療期間耐藥性增加,因此,在結(jié)核病流行地區(qū),不推薦將利福平作為治療恙蟲病的首選藥物,推薦阿奇霉素或多西環(huán)素作為首選治療藥物;由于氯霉素和多西環(huán)素代謝快、半衰期短,少數(shù)病例會(huì)復(fù)發(fā),因此,在使用這2種藥物時(shí),建議在癥狀消失后,繼續(xù)用藥數(shù)日維持血藥濃度,以防復(fù)發(fā);值得注意的是,多西環(huán)素不良反應(yīng)發(fā)生率最高,而阿奇霉素不良反應(yīng)發(fā)生率較低,且療效良好,可考慮用于孕婦和兒童的治療;莫西沙星的治愈率明顯低于其他藥物,因此不建議用于治療恙蟲病[58]。

5 展 望

恙蟲病在世界范圍內(nèi)流行區(qū)域不斷擴(kuò)大,傳統(tǒng) “恙蟲病三角區(qū)”人口稠密,地域遼闊,生態(tài)環(huán)境多樣性較高,隨著國(guó)際交流增加、旅游業(yè)興起及全球氣候變暖多重影響,恙蟲病防治工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。鑒于恙蟲病疫區(qū)逐漸擴(kuò)大,有必要恢復(fù)疫情報(bào)告制度,盡早完善恙蟲病疫區(qū)疫情監(jiān)測(cè),對(duì)尚未報(bào)道病例地區(qū)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查;并敦促研究人員研發(fā)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便易行有高靈敏度和特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法及有效疫苗,持續(xù)加強(qiáng)疫區(qū)病例和媒介生物監(jiān)測(cè)預(yù)警,進(jìn)一步探明恙蟲病宿主動(dòng)物和媒介恙螨,開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),制定規(guī)范的防控措施和治療方案,開(kāi)展相應(yīng)培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員及居民恙蟲病防控知信行,在一定程度上可以防止恙蟲病暴發(fā)、流行,緩解恙蟲病問(wèn)題。

利益沖突：無(wú)