鄧懋清,尤佳艷,張曉曼,唐曉磊

星座鏈球菌(StreptococcusConstellatus)與咽峽炎鏈球菌、中間鏈球菌同屬咽峽炎鏈球菌群,常定植在人體的口鼻腔、胃腸道及泌尿生殖道等部位。相比于其他咽峽炎鏈球菌群細菌,星座鏈球菌的感染更容易形成深部膿腫,且臨床分離率明顯要高于中間鏈球菌。該菌可產(chǎn)生多種外毒素,當機體免疫功能低下或伴有基礎疾病時感染機率上升,可引起全身各部位的化膿性炎癥[1-4],近年來感染的占比有增加的趨勢[5-6],現(xiàn)已成為臨床感染的重要病原菌之一。目前,國內(nèi)外有關該菌的臨床研究較少,多為案例報道。實驗室病原菌檢出率低、臨床認識不足,進而增加了星座鏈球菌感染的診斷難度。本研究通過對福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院收治的60例星座鏈球菌感染患者臨床資料進行回顧性分析,觀察其臨床特征、細菌分布及耐藥情況,為臨床預防及診療此類感染提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2022年2月在本院治療患者送檢標本中分離出的63株星座鏈球菌為研究對象,其中3株為相同患者在不同部位分離。納入標準: 1)經(jīng)臨床檢查確認存在膿腫,感染部位有發(fā)紅、疼痛和/或腫脹等癥狀; 2)無菌標本中分離出星座鏈球菌。排除標準: 1)痰、咽拭子、尿或分泌物等開放性標本培養(yǎng)為污染和定植菌[7]; 2)同一患者相同部位重復分離株; 3)病歷資料不全。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方 法

1.2.1 資料收集 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中查閱患者的病歷資料,包括: 1)一般信息(如性別、年齡、發(fā)病季節(jié)); 2)臨床資料,如科室分布、標本類型、感染情況、疾病診斷及癥狀等; 3)基礎疾病、飲酒及吸煙史; 4)輔助檢查結(jié)果:實驗室檢查包括血常規(guī)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及血清白蛋白(Alb);影像學檢查包括CT、B超等; 5)診療情況:抗菌藥物使用及手術(shù)情況。醫(yī)院感染診斷標準采用2022年最新發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》。根據(jù)培養(yǎng)是否合并星座鏈球菌外的其他病原菌將患者分為混合感染組和非混合感染組。

1.2.2 細菌鑒定及藥敏試驗 按照《全國臨床檢驗操作均規(guī)程》第4版對送檢各類標本進行涂片鏡檢及細菌培養(yǎng)分離。菌株采用BD Phoenix100全自動細菌分析儀進行鑒定和藥敏試驗,藥敏結(jié)果根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI-M100)2022年版判讀標準。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619,購自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 60例患者中,男性45例(75.0%)、女性15例(25.0%),年齡1～96歲,平均年齡(48.4±20.3)歲。其中,未成年組(<18歲)4例;中青年組(18～64歲)41例,其中18～35歲12例,36～55歲23例,56～64歲6例;老年組(≥65歲)15例。入院時伴有基礎疾病的患者有28例,其中糖尿病8例、高血壓8例、惡性腫瘤4例、冠心病和腦梗塞各3例等。長期吸煙者21例、酗酒者15例。平均住院時間(16.0±12.1) d,老年人及患有基礎疾病者的住院時間分別為(24.5±13.4) d、(19.6±12.4) d,住院時間明顯延長(t=3.418,P=0.001;t=2.015,P=0.049)?；颊咧猩鐓^(qū)感染51例,醫(yī)院感染9例。

2.2 臨床表現(xiàn) 星座鏈球菌感染可在任何季節(jié)發(fā)病,分別為春季17例(28.3%)、夏季19例(31.7%)、秋季15例(25.0%)以及冬季9例(15.0%)。表現(xiàn)多種臨床癥狀,其中27例發(fā)熱,9例嚴重者有高熱、伴畏冷寒戰(zhàn);其中3例敗血癥以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,體溫38.0 ℃～40.5 ℃;22例腹腔感染者表現(xiàn)為陣發(fā)性悶痛或持續(xù)性腹痛;17例闌尾炎患者為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,6例表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、嘔吐,3例出現(xiàn)壞疽;5例肺部感染或伴胸腔積液者,表現(xiàn)為有咳嗽、咳痰,胸悶或胸痛;5例口頜部感染者咽痛,2例出現(xiàn)吞咽困難;3例四肢感染者表現(xiàn)為局部破潰、流膿;2例肛部膿腫主要表現(xiàn)為肛周腫痛,見表1。

表1 60例星座鏈球菌感染患者的臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of 60 patients with Streptococcus constellatus infection

2.3 感染部位 全身各個部位均有發(fā)現(xiàn)感染,其中腹腔感染26例(43.3%),胸部感染9例(15.0%),扁桃體感染和血液感染各5例(8.3%),口頜面感染4例(6.7%),頸部感染和手足皮膚軟組織感染各3例(5.0%),肛周感染和顱腦感染各2例(3.3%),泌尿系感染1例(1.7%)。

2.4 血液及影像學檢查 60例患者中,51例(85.0%)中性粒細胞絕對值(NEUT)升高,50例(83.3%)WBC升高,48例(80.0%)CRP升高,24例(72.7%)PCT升高,31例(51.7%)Alb降低。40例患者行CT檢查:16例提示闌尾炎伴周圍滲出;8例肺部炎癥,6例胸腔積液;5例肝團塊低密度影。7例B超檢查:5例混合回聲團塊,1例瓣膜贅生物形成,1例炎癥并膿腫形成。

2.5 菌株分布 63株星座鏈球菌分離自60例患者,標本主要來源于膿液31株、血液13株、胸腔積液6株、創(chuàng)面分泌物5株、穿刺液3株、引流液2株及腦脊液、膽汁、尿液各1株,其中有3例患者在穿刺液+血液、穿刺液+創(chuàng)面分泌物、膿液+血液中均培養(yǎng)出該菌?？剖抑饕植荚谖改c肛門外科20株,耳鼻喉科6株,呼吸內(nèi)科、骨外科各5株,觀察病房、肝膽外科4株,消化內(nèi)科、甲乳外科各3株,泌尿外科、心胸外科、重癥醫(yī)學科各2株,放療科、口腔科、全科醫(yī)學科、神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、血液內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科各1株。

2.6 混合感染 10例患者(16.7%)合并其他病原菌感染,依次為大腸埃希菌(5株)、普通變形桿菌(2株)、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌及厭氧菌(各1株)?；旌细腥窘M與非混合感染組在住院時間(t=2.038,P=0.046)、腹內(nèi)感染(χ2=7.758,P=0.003)差異有統(tǒng)計學意義;性別、年齡及血液學檢查則無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組星座鏈球菌感染患者的主要臨床特征及實驗室檢查結(jié)果比較Tab.2 Comparison of main clinical characteristics and laboratory test results between two groups of patients with Streptococcus constellatus infection

2.7 藥敏結(jié)果 3年間檢出的星座鏈球菌呈不斷增高趨勢,對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率較高,對青霉素類、頭孢類、喹諾酮和糖肽類敏感性較高,見表3。

表3 星座鏈球菌對常用抗菌藥物的藥敏實驗結(jié)果Tab.3 Drug sensitivity results of Streptococcus constellatus to commonly used antibacterial drugs

2.8 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者就診后均行經(jīng)驗性抗感染治療,選用頭孢曲松鈉或頭孢噻肟鈉34例,選用阿莫西林、阿莫西林/他唑巴坦或哌西林/他唑巴坦17例,5例使用莫西沙星,4例予頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南或萬古霉素,有3例聯(lián)合甲硝唑抗感染。培養(yǎng)結(jié)果為星座鏈球菌后按藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物,3例莫西沙星、1例阿莫西林改為頭孢哌酮/舒巴坦或哌西林/他唑巴坦。老年組患者聯(lián)合用藥要高于其他組別(χ2=3.972,P=0.046)。52例接受臨床手術(shù)治療,其中36例患者行引流術(shù),14例患者行闌尾切除術(shù),行清創(chuàng)縫合、鼻竇開放術(shù)各1例。病程中58例治愈或好轉(zhuǎn),2例因病情嚴重主動要求出院。

3 討 論

星座鏈球菌包括星座亞群和咽喉亞群2種,可引起顱腦、口腔、心臟、肝臟、胸腹腔等組織器官的化膿性感染,甚至侵入血流造成全身侵襲性感染,導致死亡的嚴重后果。2019年3月至2022年2月我院星座鏈球菌感染者共60例,比張聰?shù)萚5]報道2013年1月-2020年12月南京某三甲醫(yī)院56例的患者數(shù)有明顯增加,且呈逐年不斷升高趨勢,提示星座鏈球菌感染的住院病例并不少見,特別是社區(qū)獲得性感染人群,應引起實驗室與臨床的關注,避免因漏檢或誤診延誤了最佳治療時機。

本研究顯示,感染可發(fā)生于任何年齡,男女比例為5∶1,以36～55歲患者為主,其次為≥65歲老年人。多數(shù)存在星座鏈球菌感染的危險因素,包括高血壓、糖尿病、腫瘤、吸煙及酗酒等,同文獻[8]報道一致。當人體免疫力降低或患有基礎疾病時,感染該菌的機會將會增加。但國外學者[9-10]同樣在免疫正常宿主中發(fā)現(xiàn)了由星座鏈球菌引起的膿胸、化膿性肝膿腫及膿毒癥。此外,Jin YF等[11]報道患者的自身狀況如肥胖,極有可能增大該菌的感染風險。研究發(fā)現(xiàn),星座鏈球菌感染在冬季發(fā)病率最低,其它季節(jié)相對較高,這可能與這些季節(jié)的溫度、濕度等環(huán)境條件適合星座鏈球菌的生長繁殖,更容易發(fā)生感染。導致的感染可累及全身各個臟器及系統(tǒng),以腹腔內(nèi)感染最常見,主要表現(xiàn)為化膿性闌尾炎及肝膿腫,其次為胸部感染,多為膿胸,而泌尿系統(tǒng)則受累較少。多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、咳嗽和/或咳痰等癥狀,常與受累部位有關;WBC、NEUT、CRP及PCT大部分升高,部份患者血Alb水平則有所下降,提示細菌感染對機體炎癥指標有一定影響[12];同時影像學結(jié)果多提示炎癥或膿腫形成。星座鏈球菌感染者的臨床表現(xiàn)、血液及影像學檢查可提高疾病的早期診斷及指導抗菌藥物的使用,但缺乏特異性,確診仍主要依靠微生物實驗室的培養(yǎng)鑒定。

星座鏈球菌主要分離自膿液和血液(占49.2%),標本送檢科室以胃腸肛門外科最多,可能與其為腸道定植菌,容易形成膿腫和引發(fā)血流感染有關[13]。16.7%的星座鏈球菌還與大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌和專性厭氧菌等細菌共同感染,其中最常出現(xiàn)與大腸埃希菌的混合感染,同王凱歌等[14]結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn),混合感染多見于腹腔感染,而且住院時間明顯延長,分析原因為混合感染時其毒力顯著增強[15],使患者病情嚴重并復雜化,降低抗菌藥的治療效果。另外,標本除血液、腦脊液及胸腹水外均未進行厭氧培養(yǎng),部分涂片找到其他細菌但培養(yǎng)未見生長,導致實際混合感染偏低。臨床對混合感染應高度重視,深入了解患者的混合感染情況,注意聯(lián)合用藥以改善療效。

近年來,星座鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率呈先增高后降低的趨勢,可能是醫(yī)院加強了對抗菌藥物的監(jiān)管。藥敏結(jié)果顯示,星座鏈球菌對大多數(shù)抗菌藥物敏感,對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率都大于51.4%,低于文獻[16]報道。臨床治療時可將青霉素和頭孢類作為首選用藥,利奈唑胺和萬古霉素為二線藥物,但目前已出現(xiàn)對青霉素類,甚至利奈唑胺和萬古霉素耐藥的病例[5,17-18]。早期合理使用敏感抗菌藥物對治療星座鏈球菌引起的感染具有良好的效果,治療時間一般為4～6周,對伴有免疫功能下降者,療程可適當延長[19]。老年組住院時間和聯(lián)合用藥要高于其他組別,與老年人抵抗力差、患有多種疾病及長期大量使用抗菌藥有關。在抗感染治療的同時對病灶進行穿刺引流或手術(shù)切除后,絕大多數(shù)患者預后良好。

本研究的局限在于單中心回顧性研究,病例數(shù)較少;星座鏈球菌屬兼性厭氧菌,培養(yǎng)需CO2或厭氧條件以促進其生長,且患者標本采集前已接受抗生素治療,導致培養(yǎng)陽性率低;大多數(shù)星座鏈球菌未鑒定到亞種,無法對星座亞群和咽喉亞群進行比較。

綜上所述,星座鏈球菌已成為臨床化膿性感染的重要病原菌之一,以成人男性和腹腔感染最為常見。需密切關注患者的免疫功能狀態(tài),積極處理基礎疾病的同時依照藥敏試驗給予抗感染治療,在患者身體條件允許的情況下,應盡早進行引流或手術(shù)處理。

利益沖突：無