戴生明， 鮑春德， 鄒和建， 楊程德， 何東儀， 姜林娣， 管劍龍，葉 霜， 陳 盛， 薛 愉， 吳 歆， 顧曉麗， 李躍華， 徐滬濟

(1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院a. 風濕免疫科；b. 影像科，上海 200233；2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院風濕病科，上海 200001；3. 復旦大學附屬華山醫(yī)院風濕免疫科，上海 200040；4. 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院風濕免疫科，上海 200025；5. 上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院a. 風濕內科；b. 影像科，上海 200052；6. 復旦大學附屬中山醫(yī)院風濕免疫科，上海 200032；7. 復旦大學附屬華東醫(yī)院風濕免疫科，上海 200040；8. 海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院風濕免疫科，上海 200003)

中軸型脊柱關節(jié)炎 （spondyloarthritis，SpA）是一類常見的以骶髂關節(jié)炎、附著點炎（肌腱端炎）和脊柱炎為特點的慢性炎癥性風濕性疾病，主要侵犯中軸關節(jié)，以骶髂關節(jié)炎為標志。 早期診斷和早期治療是改善中軸型SpA 預后的關鍵，但既往僅關注有明顯放射學異常的中軸型SpA，即強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）。長期以來AS 的診斷仍采用1984年修訂的紐約標準[1]，該標準基于臨床表現(xiàn)及骶髂關節(jié)X 線平片檢查，致AS 的診斷滯后8～11年[2]，錯過最佳的治療窗口期。 因此骶髂關節(jié)X線平片檢查明顯不能滿足臨床診斷早期AS 或中軸型SpA 的需要。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是目前軟組織分辨率最高的影像學技術，在X 線平片和（或）CT 表現(xiàn)正常時MRI 也可顯示中軸型SpA患者骶髂關節(jié)和脊柱的炎癥表現(xiàn)。 急性炎性病變在治療前后的變化也可被MRI 檢測到[3]。 2009年國際脊柱關節(jié)炎評估協(xié)會（Assessment of Spondylo Arthritis International Society，ASAS）制定的中軸型SpA 分類標準中，首次將MRI 檢出的骶髂關節(jié)炎納入標準[4-5]。 但近年也發(fā)現(xiàn)如果不能正確應用MRI掃描骶髂關節(jié)或不能正確解讀MRI 結果， 可能導致誤診或SpA 的過度診斷[5-8]。 為提高MRI 在骶髂關節(jié)炎的診斷與鑒別診斷以及病情活動度評估中的規(guī)范應用水平，特制定本共識。

骶髂關節(jié)MRI 檢查方法選擇

患者取仰臥位，并盡可能躺平、伸直。骶髂關節(jié)MRI 掃描應盡可能選擇與骶骨長軸平行的斜冠狀位（見圖1），掃描范圍包括骶骨前緣和后緣，層厚為4 mm，最少15 層；還有與斜冠狀位垂直的斜軸位。

圖1 骶髂關節(jié)的冠狀位與斜冠狀位掃描示意圖

T1 加權像用于評估結構損傷 （骨侵蝕、 脂肪變、骨硬化、關節(jié)強直）；短時間反轉恢復（short TI inversion recovery，STIR） 序列、T2 加權脂肪抑制序列（T2-weighted imaging fat suppression, T2FS）均可用于評估炎性損傷（骨髓水腫）。 T2FS 比STIR 序列成像時間短， 但STIR 序列圖像反映骨髓水腫較T2FS 圖像更敏感[5]。 只有靜脈注射釓劑后的T1加權抑制脂肪增強圖像（T1-weighted imaging fat suppression gadolinium-enhanced, T1FS Gd）才能較為可靠地檢測出骶髂關節(jié)滑膜炎、滑囊炎、附著點炎[5-8]。

骶髂關節(jié)MRI 檢查結果的判讀

在T1 加權序列圖像上，脂肪組織為高亮信號，水為低暗信號； 在STIR 序列圖像和T2FS 圖像上，水為高亮信號，脂肪組織為等信號或低信號（以正常骨骼為參照）。

一、正常骶髂關節(jié)的MRI 表現(xiàn)

骶髂關節(jié)的關節(jié)面由兩部分不同的組織結構區(qū)域組成[8-9]：①軟骨覆蓋部分（軟骨部）；②緊密的骨間韌帶覆蓋部分（韌帶部）。

骶髂關節(jié)的MRI 圖像因不同序列、 不同掃描方向、不同層面均會有所不同[8]。正常骶髂關節(jié)軟骨部的層面在T2FS 圖像上表現(xiàn)為中等信號的關節(jié)軟骨和骶髂兩側低信號的軟骨下骨構成“低信號-中等信號-低信號”的三層平行線狀結構（見圖2A）。 而在T1 加權圖像上，軟骨部表現(xiàn)為低信號的關節(jié)軟骨和骶髂兩側邊緣光滑中等信號的軟骨下骨， 韌帶部表現(xiàn)為關節(jié)間隙內的軟組織呈稍高信號（見圖2B）。

圖2 正常骶髂關節(jié)的MRI 表現(xiàn)

二、反映骶髂關節(jié)急性炎癥的MRI 表現(xiàn)

反映骶髂關節(jié)急性炎癥的MRI 表現(xiàn)包括骨髓水腫/骨炎、滑膜炎、滑囊炎及附著點炎。

1. 骨髓水腫/骨炎：以骶骨兩側骶孔之間的骨髓信號作為正常信號的參考值。 骨髓水腫表現(xiàn)為關節(jié)軟骨下或關節(jié)周圍骨髓的STIR 序列圖像或T2FS 圖像上的高信號， 在T1 加權圖像的相應解剖位置則表現(xiàn)為低信號（見圖3）。在單一層面至少出現(xiàn)2 處骨髓水腫樣病灶或2 個以上層面顯示同一病灶，才能判定為活動性骶髂關節(jié)炎[5-6]。 靜脈注射釓劑后的T1FS Gd 圖像上高信號反映血流增加，骨髓高信號為骨炎表現(xiàn)（見圖4）[10]，其臨床意義同骨髓水腫。

圖3 急性骶髂關節(jié)炎的骨髓水腫表現(xiàn)

圖4 急性骶髂關節(jié)炎的骨炎表現(xiàn)

2. 滑膜炎： 在T1FS Gd 圖像上表現(xiàn)為高信號（見圖5）[5]。因為滑膜僅存在于骶髂關節(jié)下1/3 段軟骨部的邊緣，ASAS 在2019年骶髂關節(jié)MRI 病變解讀的更新中將滑膜炎修訂為關節(jié)間隙信號增強（joint space enhancement），且只適用于T1FS Gd 圖像的描述[7]。 關節(jié)間隙的液體在STIR 序列圖像或T2FS 圖像上表現(xiàn)為高亮信號，與腦脊液信號相當。STIR 序列或T2FS 不能區(qū)分關節(jié)腔內的滑膜炎和關節(jié)液。 但關節(jié)液的信號不能被釓劑增強，因此可用TIFS Gd 圖像鑒別滑膜炎和關節(jié)液。

圖5 急性骶髂關節(jié)炎的滑膜炎表現(xiàn)

3. 滑囊炎： 在STIR 圖像上或T1FS Gd 圖像上表現(xiàn)為高信號，且處于骶髂關節(jié)的邊緣（軸位圖像的前緣或后緣、冠狀位圖像的頭側或尾側）。

4． 附著點炎：表現(xiàn)為肌腱或韌帶與骨骼附著點處的骨髓或軟組織在STIR 圖像上的高信號，或T1FS Gd 圖像上的高信號 （見圖6）[11]。 ASAS 于2019年定義的附著點炎不包括骶髂關節(jié)韌帶部的骨間軟組織，因為此處的血流信號也會表現(xiàn)為高信號，與真正的附著點炎難以區(qū)分。

圖6 附著點炎的MRI 表現(xiàn)

三、反映骶髂關節(jié)結構損害的MRI 表現(xiàn)

反映骶髂關節(jié)結構損害的MRI 表現(xiàn)， 包括骨侵蝕、脂肪變（脂肪化生）、軟骨下骨硬化和關節(jié)強直（見圖7）[12]。

圖7 慢性骶髂關節(jié)炎的脂肪變、骨侵蝕以及軟骨下骨硬化表現(xiàn)

1. 骨侵蝕：在T1 加權（非抑脂）圖像表現(xiàn)為低信號的軟骨下骨皮質完整性全層缺失，且伴鄰近骨髓正常信號的缺失。 骨侵蝕在STIR 圖像上或T2FS圖像上的信號強度是可變的。多發(fā)的骨侵蝕融合后可表現(xiàn)為骶髂關節(jié)間隙的假性增寬。

2. 脂肪變：是炎癥消退后的脂肪化生，在T1 加權圖像上的信號高于正常骨髓（見圖7）。 脂肪變應與健康人的脂肪浸潤相區(qū)分，只有滿足以下3 個條件才可認定為脂肪變：①均質性高信號；②位于典型的解剖部位（軟骨下骨）；③邊界清晰。 脂肪變在T2 加權（非抑脂）圖像上為較高信號、STIR 圖像上為低信號。骨侵蝕缺損處出現(xiàn)的脂肪變被定義為回填（backfill），即T1 加權像上骨侵蝕的空洞處出現(xiàn)高信號（高于正常骨髓信號），且需滿足以下2 個特征：①本該出現(xiàn)在軟骨下骨皮質處的低信號完全缺失；②反映骨侵蝕邊緣骨硬化的不規(guī)則低信號帶與鄰近的骨髓信號形成清晰的邊界[7]。 當骨侵蝕融合后，回填組織在斜冠狀位可表現(xiàn)為沿關節(jié)間隙分布的條帶。

3. 骨硬化：在各種序列的圖像上均表現(xiàn)為極低信號，且出現(xiàn)在典型的解剖部位（軟骨下骨）。

4. 關節(jié)強直： 在T1 加權圖像上表現(xiàn)為關節(jié)間隙內異常出現(xiàn)的稍高信號（與骨髓信號相當），并把關節(jié)兩側聯(lián)接起來，即骶骨和髂骨的骨髓信號連成一個整體，關節(jié)兩側的軟骨下骨皮質低信號帶全層消失。

四、骶髂關節(jié)MRI 表現(xiàn)異常的鑒別診斷

根據ASAS 的定義，只有出現(xiàn)骶髂關節(jié)面軟骨下骨的骨髓水腫或骨炎才能被認定為骶髂關節(jié)MRI 陽性。 MRI 檢出的骶髂關節(jié)結構性損害，有助于醫(yī)師作出與SpA 相關炎癥性病變的判斷，但不能認定為骶髂關節(jié)MRI 陽性[5-7]。

1. 骨髓水腫的鑒別：致密性骨炎、產后婦女、跑步愛好者、 運動員甚至健康者也可能被MRI 檢出骶髂關節(jié)的骨髓水腫信號[13-15]。 尤其是骶髂關節(jié)的輕微骨髓水腫可能與SpA 無關， 但大片狀骨髓水腫、與脂肪變或骨侵蝕相鄰的骨髓水腫則對SpA 的診斷價值較高。

SpA 還需與感染性骶髂關節(jié)炎、骨軟化癥/低磷性軟骨病、致密性骨炎、骨折、骨腫瘤等鑒別。 SpA的骶髂關節(jié)炎癥一般局限于受累的骨骼、關節(jié)，病變信號不跨越解剖結構的邊界；感染性骶髂關節(jié)炎常越過解剖結構邊緣，擴展至軟組織。 不完全性骶骨骨折或骨肉瘤等疾病可引起繼發(fā)性骨髓水腫/骨炎的MRI 圖像改變。多見于老年人的骶髂關節(jié)骨關節(jié)炎有時在MRI 上也可出現(xiàn)小片狀的骨髓水腫。

血管信號在STIR 序列像上可能會被誤認為骨髓水腫，但這種情況一般只見于一個層面。因“魔角效應”正常解剖結構可能表現(xiàn)為高信號，多見于斜冠狀位的骶骨下部， 偶見于髂骨和鄰近軟組織，可用T1 加權抑脂增強掃描鑒別“魔角效應”的假陽性表現(xiàn)。

2. 骨侵蝕的鑒別：因為骨硬化與骨侵蝕在各種序列的MRI 圖像上均表現(xiàn)為低暗信號（除骨侵蝕在活動性炎癥期STIR 序列可呈少許邊界性高信號），應警惕把骨硬化誤判為骨侵蝕；因為韌帶部的骶髂關節(jié)面不如軟骨部光滑，且關節(jié)間隙稍寬而不規(guī)則，應警惕把韌帶部的關節(jié)面“輕度毛糙”誤判為骨侵蝕所致的關節(jié)面毛糙；也應警惕把骶髂關節(jié)的解剖變異誤判為骨侵蝕[8]。 MRI 檢出的骨侵蝕尤其伴有回填信號時，其對SpA 的特異性高于骨髓水腫信號[16]。

3. 脂肪變的鑒別：骨髓脂肪浸潤的部分原因屬于炎癥后期改變， 部分原因屬于正常變異的范疇。因此， 脂肪浸潤除可見于SpA 的骶髂關節(jié)炎外，也可見于非SpA 人群，只有鄰近關節(jié)面的脂肪浸潤才可能屬于骶髂關節(jié)炎的慢性病變（脂肪變）。如果脂肪浸潤與骨侵蝕相鄰時，則與SpA 高度有關[17]。

4. 骨硬化的鑒別：因正常人的骶髂關節(jié)周圍也可見少許硬化（生理性骨硬化），只有從關節(jié)面延伸至少5 mm 厚的骨硬化才能判斷為病理性。

骶髂關節(jié)炎癥病變程度的半定量評估

臨床上不應該常規(guī)應用骶髂關節(jié)CT 監(jiān)測病情進展，因為CT 僅能顯示結構改變，且頻繁的骶髂關節(jié)CT 檢查對人體有放射性暴露， 尤其對生殖系統(tǒng)可能造成潛在傷害。MRI 可用于中軸SpA 的病情活動度監(jiān)測，且通常不需要注射釓劑增強[3]。

加拿大脊柱關節(jié)炎研究協(xié)會（Spondyloarthritis Research Consortium of Canada，SPARCC）基于MRI制定了骶髂關節(jié)炎癥急性病變程度的半定量評分系統(tǒng)，常用于臨床藥物試驗或疾病轉歸研究[18]。 統(tǒng)一評分方法有助于研究結果的橫向比較。

SPARCC 的具體評分方法包括以下9 個要點。①所有評分采用二分法，有=1 分；無=0 分。 ②只評價斜冠狀位的6 個層面，通常選取第4～9 層面。 在后續(xù)時間點再次復查時，應盡可能選取與上次位置相對應的圖像。③只評價STIR 序列圖像上的病變。T1 加權圖像用來參考解剖結構。 ④髂骨的所有病變均應評分；骶骨則以骶孔為界限的外側所有病變進行評分。⑤兩側骶孔之間的骨髓信號作為正常信號的參考閾值，關節(jié)周圍高于該信號則判為骨髓水腫。 ⑥每側骶髂關節(jié)分為4 個象限，每個象限出現(xiàn)骨髓水腫則記錄為1 分。⑦“亮度”評分即高亮信號的強度達到或超過骶前靜脈血流信號時，予“亮度”加分。每個層面每側骶髂關節(jié)任一象限的信號達到“亮度”標準，則該側骶髂關節(jié)加1 分。 ⑧“深度”評分即均質且明確的高信號從軟骨面向里延伸深度≥1 cm 時，予“深度”加分。 每個層面每側骶髂關節(jié)任一象限只要有1 處的高信號“深度”達到標準，則該側骶髂關節(jié)增加1 分。 ⑨治療前后，骶髂關節(jié)的MRI 圖像應放在一起進行半定量評分， 且評分者應不知道MRI 檢查的時間順序（即盲法）。

骶髂關節(jié)炎的SPARCC 評分示例參見圖8，單個層面最高可達12 分。 6 個連續(xù)層面的總分為0～72 分。

圖8 骶髂關節(jié)基于MRI 的SPARCC炎性病變程度評分舉例