陳妙，余梅，周榮，黃祖秀，林書陽，陳炳

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州 325000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院康復(fù)治療部，浙江溫州 325000

卒中是全球致死、致殘的主要原因之一，且超過50%的急性卒中患者存在吞咽問題，雖然大部分患者可自行恢復(fù)吞咽功能，但仍有11%～50%的患者會遺留長期（6 個月甚至更長）的吞咽困難[1]。卒中后吞咽障礙不僅增加各種并發(fā)癥的風(fēng)險，且與不良結(jié)局有關(guān)[2]。因此，針對卒中后吞咽障礙的治療與管理至關(guān)重要。熒光吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[3]是目前診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)合吞咽量表可量化、細(xì)致評估不同時期吞咽的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性；口腔感覺運動訓(xùn)練是一項恢復(fù)吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練，可促進(jìn)大腦皮層感覺運動神經(jīng)調(diào)節(jié)，改善咀嚼和口唇舌體感覺運動功能，降低口咽部肌群失用性萎縮的發(fā)生率[4]。本研究改良吞咽功能訓(xùn)練，將其設(shè)計成一套更為綜合、簡便的運動操，康復(fù)護(hù)士通過多媒體手段，借助圖片、視頻等方式指導(dǎo)患者進(jìn)行自主鍛煉，用VFSS 及吞咽量表對治療前后吞咽功能進(jìn)行半定量評定，探討其對卒中后吞咽障礙的作用，為臨床治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年7 月至2021 年6 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院收治的卒中后吞咽障礙患者124例，其中男89 例，女35 例，年齡48～89 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①卒中診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 和（或）磁共振成像檢查驗證；②病理類型包括缺血性卒中和出血性卒中；病變部位有假球麻痹（皮層及皮層下）、真球麻痹（腦干）和混合性；③發(fā)病時間14d 以上至6 個月內(nèi)；④患者生命體征平穩(wěn)，意識清醒，簡易精神狀態(tài)檢查量表＞24 分，能聽懂并完成醫(yī)生或護(hù)士的指示，配合康復(fù)治療；⑤經(jīng)飲水試驗篩查出高風(fēng)險（洼田飲水試驗等級≥2 級）并經(jīng)VFSS 證實存在口腔期、咽期或口咽期吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因非神經(jīng)系統(tǒng)性疾病如惡性腫瘤、食管疾病等所致吞咽功能障礙者；②有重要臟器功能衰竭或病情危重患者；③伴有咽喉部潰瘍及出血傾向疾病等不適宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者；④合并未控制的精神癥狀、中重度認(rèn)知障礙等不能進(jìn)行有效治療的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者自行退出研究者；②患者依從性差，未完成4 周干預(yù)者；③研究期間患者病情變化或突發(fā)其他嚴(yán)重疾病，不適合繼續(xù)治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和運動組，每組各62例。研究期間對照組1 例患者自行退出研究，1 例患者因梗死后出血病情加重退出研究；運動組2 例患者依從性差，未完成4 周干預(yù)，最終兩組均分別納入60 例患者，其一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：WTCM-H-KT-2019042），所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 研究方法

根據(jù)病情給予兩組患者藥物支持治療。對照組患者給予神經(jīng)肌肉電刺激和攝食行為指導(dǎo)。①神經(jīng)肌肉電刺激：使用VitalStim 吞咽障礙便攜式治療儀（USA Chattanooga，Model 5900 型），設(shè)置脈沖寬度700ms，脈沖頻率80Hz，電刺激強度5.0～8.0mA，以患者耐受或咽部有“抓緊、擠壓感”為宜。貼片放置：咽期吞咽障礙患者的電極采用雙側(cè)垂直并置法放置于舌骨上方和甲狀軟骨切跡處；口腔期及口咽期吞咽障礙患者的電極放置于舌骨上方和面癱側(cè)下頜骨上方。在電刺激同時囑患者配合咽口水及空吞咽訓(xùn)練。治療每天1 次，每次30min，5d 為1 個療程，持續(xù)4 個療程[6]。②直接攝食訓(xùn)練：康復(fù)護(hù)士根據(jù)患者的精神狀態(tài)、訓(xùn)練效果及容積黏度試驗結(jié)果指導(dǎo)患者選擇安全的食物質(zhì)地，調(diào)整液體稠度、一口量、吞咽姿勢，合理選擇進(jìn)餐用具、進(jìn)食體位與進(jìn)食方法等。訓(xùn)練時間：午飯前半小時開始持續(xù)約30min，每天1 次，5d 為1 個療程，持續(xù)4 個療程。運動組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加吞咽運動操訓(xùn)練，包括頭頸、咽頰、口唇、舌部運動，發(fā)音訓(xùn)練及穴位按摩等內(nèi)容，整套動作練習(xí)時間約15min，拍攝為視頻[7-8]。由康復(fù)護(hù)士借助多媒體設(shè)備在示教室內(nèi)于早晚飯前半小時集中指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練強度，以吞咽操結(jié)束后肌肉不感到疲勞酸痛為度，熟練后再逐漸增加動作的力度和速度，但切勿過快過猛。每次持續(xù)15min，2 次/d，連續(xù)4 周。具體內(nèi)容：①準(zhǔn)備活動。播放輕音樂，舒緩情緒?；颊咛ь^挺胸端坐位或輪椅坐位，屈髖、屈膝成90°；偏癱患者由陪護(hù)人員協(xié)助完成患側(cè)動作。②頭頸運動。頭部從正中起，左右轉(zhuǎn)動、側(cè)方屈伸、前俯后仰；再進(jìn)行提肩、沉肩運動以放松頭頸部肌肉，各做10遍。③口頜運動。下頜前伸后收、左右移動；上下齒列分離，口張至最大，再將上下齒用力咬合；配合壓舌板進(jìn)行下頜抗阻練習(xí)，各做10 遍。④唇頰運動。上下齒咬住，上下嘴唇用力向前方伸出，呈嘟嘴樣；上下齒咬住，上下嘴唇用力向后方縮，呈呲牙樣，各做10 遍。⑤舌肌運動。舌頭向前、后（卷舌）、左、右盡量伸直，舌尖向上腭后部頂壓，維持3s，借助壓舌板做舌抗阻運動，各做10 遍。⑥咽肌運動。在抬頭低頭、頭向左右轉(zhuǎn)動或頭向左右側(cè)傾時配合做空吞咽動作，各做10 遍。⑦穴位按摩（肢體偏癱患者由陪護(hù)代為按摩）。指導(dǎo)患者或陪護(hù)正確定位并取穴，選取風(fēng)池、翳風(fēng)、頰車、地倉、廉泉、承漿等穴位，依次用中指指腹按壓，以患者能耐受為宜，順時針按揉維持10s。⑧發(fā)音運動。張口發(fā)“a”、咧嘴發(fā)“yi”、攏唇發(fā)“wu”音，縮唇發(fā)“f”音，發(fā)音維持3s，連續(xù)做5 遍。

1.3 評價指標(biāo)

治療4 周后再次行VFSS，同時觀察兩組患者治療前后吞咽功能、拔管情況和并發(fā)癥發(fā)生情況，對臨床療效進(jìn)行評價。

1.3.1 吞咽功能評定 ①采用吞咽功能性交流測試（functional communication measure，F(xiàn)CM）評價吞咽功能是否受損。評分1～7 分，得分越高說明吞咽困難程度越小，7 分表示能夠正常吞咽[3]。②VFSS評分總分為10 分，得分越高吞咽功能越好?？谇黄冢? 分，無法將食物由口腔內(nèi)送入咽喉，從口唇流出，或因重力作用送入咽喉；1 分，不能形成食團(tuán)咽下，或只能把食物分成細(xì)碎狀分次送入咽喉；2 分，不能一次將食物全部送入咽喉，一次吞咽后有部分食物殘留在口腔內(nèi)；3 分，一次吞咽即可把食物全部送入咽喉。咽期：0 分，不能引起喉上舉及軟腭弓閉合；1 分，吞咽反射不充分，使較多的食團(tuán)殘留在會厭谷或梨狀隱窩處；2 分，會厭谷或梨狀隱窩處可見少量殘食，重復(fù)數(shù)次吞咽可將殘留物完全咽下；3 分，一次吞咽即可完成把食物送入食管。誤咽：0 分，大部分誤咽，未發(fā)生嗆咳；1 分，少部分誤咽，有嗆咳；2 分，少量誤咽，無嗆咳；3 分，極少量誤咽，有嗆咳；4 分，無誤咽[6]。③采用滲透-誤吸量表（penetrationaspiration scale，PAS）評估吞咽功能和誤吸程度，該量表分為3 個類別共8 個等級，得分越高，癥狀越重[9]。

1.3.2 療效評價 根據(jù)治療前后吞咽功能和VFSS評分進(jìn)行療效評價。顯效：吞咽功能明顯改善；VFSS評分≥8 分，或較前提高≥3 分。有效：吞咽功能有一定改善；4 分≤VFSS 評分＜8 分，或提高2 分。無效：吞咽功能無改善；VFSS 評分＜4 分，或提高≤1 分。

1.3.3 拔管率 治療前進(jìn)食方式為管飼（包括鼻飼胃管、胃造瘺管、間歇性經(jīng)口管飼），治療后改為經(jīng)口進(jìn)食則計為拔管成功。拔管率=成功拔管例數(shù)/管飼總例數(shù)×100%。

1.3.4 并發(fā)癥 卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的卒中患者在發(fā)病后罹患感染性肺實質(zhì)炎癥[10]。治療期間若有發(fā)熱、血白細(xì)胞升高或胸部CT 顯示肺部感染，診斷為下呼吸道感染、肺部感染或吸入性肺炎，同時使用抗生素治療等情況計為SAP 病例。SAP 發(fā)生率=SAP例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的吞咽功能比較

治療前，兩組患者的FCM、PAS 及各期VFSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的FCM 評分、VFSS 各期評分及總分均顯著高于本組治療前，PAS 評分顯著低于本組治療前（P＜0.05）；運動組患者的FCM 評分、口腔期、誤咽及VFSS 總分均顯著高于對照組，PAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后的FCM、PAS 評分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后的FCM、PAS 評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后的VFSS 評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后的VFSS 評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者的臨床療效比較

治療后，運動組患者的治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者的拔管率和SAP 發(fā)生情況比較

運動組患者的拔管率顯著高于對照組（P＜0.05），SAP 發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的拔管、SAP 發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

吞咽是復(fù)雜的感覺運動過程，包括口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期四個階段。卒中累及皮層、皮層下或腦干均可導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生，以口腔期、咽期障礙為主，臨床表現(xiàn)為吞咽啟動延遲、流涎、殘留、誤吸、嗆咳等[4]。吞咽障礙是卒中死亡的獨立危險因素，卒中后吞咽障礙可導(dǎo)致如脫水、營養(yǎng)不良、肺部感染等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，影響康復(fù)進(jìn)程，增加不良預(yù)后和病死率[11]。盡早進(jìn)行卒中患者多學(xué)科流程化吞咽管理，制訂干預(yù)策略，可有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善吞咽生理功能和吞咽安全性，促進(jìn)患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，從而提高生活質(zhì)量[12]。

吞咽運動皮質(zhì)的可塑性是促進(jìn)吞咽障礙康復(fù)的主要機(jī)制?？谇桓杏X運動訓(xùn)練是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)最直接、最有效的訓(xùn)練方法，循序漸進(jìn)的高強度吞咽訓(xùn)練可對經(jīng)口進(jìn)食和脫離管飼有明顯療效[4]；吞咽操是以系統(tǒng)、科學(xué)的方式鍛煉吞咽器官的康復(fù)操，可重建吞咽器官的神經(jīng)反射通路，從而促進(jìn)吞咽器官運動功能的恢復(fù)[3]。竇祖林等[13]認(rèn)為，口腔運動技術(shù)主要是對下頜、唇、舌等口腔器官進(jìn)行主動或被動鍛煉，以提高口唇部肌肉、舌肌力量及運動協(xié)調(diào)性能力，從而改善咀嚼及口咽運動功能。本研究中的吞咽運動操是根據(jù)卒中后口咽期障礙特點結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)改良設(shè)計，鍛煉與吞咽功能相關(guān)的口咽部肌群，幫助提升喉上抬幅度，增加口咽部肌群收縮力量與速度，有效控制食團(tuán)，使其順利進(jìn)入咽腔和食管，減少誤吸、食物殘留的風(fēng)險[3,7-8]。本操還融入呼吸控制訓(xùn)練，以調(diào)整氣息，改善呼吸效率，配合口輪匝肌的發(fā)音運動訓(xùn)練，既能加強口唇肌肉力量，亦可增強心肺功能，使語言肌群運動與力量協(xié)調(diào)[14]。此外，創(chuàng)新性增加中醫(yī)穴位按摩，選取風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、頰車及地倉等局部穴位，以疏經(jīng)通絡(luò)、利咽開竅，改善咽部氣血運行，激發(fā)咽喉部經(jīng)氣，有利于吞咽中樞的功能重塑和代償，加速神經(jīng)肌肉恢復(fù)[15]。

既往研究常將用于吞咽篩查的飲水試驗作為評估吞咽療效的分級標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用儀器檢查，VFSS能更直觀、全面地從運動學(xué)和生物力學(xué)兩個方面評估整個吞咽過程的順應(yīng)性、協(xié)調(diào)性，同時聯(lián)合敏感度、相關(guān)性高的吞咽量表更客觀地量化吞咽障礙嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示，經(jīng)吞咽運動操治療4 周后，卒中后吞咽障礙患者的PAS、VFSS、FCM 評分改善均優(yōu)于對照組，拔管率高于對照組，SAP 發(fā)生率低于對照組，說明吞咽運動操能有效改善卒中后吞咽功能，尤其是口腔期障礙，降低誤吸風(fēng)險。

本治療方案操作簡便，易于掌握，具有非侵入性、經(jīng)濟(jì)實惠、患者依從性好、不依賴特殊器械設(shè)備等優(yōu)勢，由康復(fù)護(hù)士借助多媒體設(shè)備指導(dǎo)訓(xùn)練，確保吞咽治療的安全性、系統(tǒng)性和連續(xù)性，不受場地限制，彌補康復(fù)治療師配比不足、技術(shù)缺失等局限，值得臨床推廣應(yīng)用。