吳蒙蒙，陳延帆，趙淑品

溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，浙江溫州 325000

唇腭裂是常見的口腔面部畸形，我國發(fā)病率為0.18%，包括單純唇裂、唇腭裂及單純腭裂；根據(jù)裂隙的位置可分為單側(cè)、雙側(cè)或中線[1-2]。75%～80%的病例同時累及上唇及上腭[3]。超聲與磁共振成像（magnatic resonance imaing，MRI）是常用的產(chǎn)前胎兒唇腭裂畸形診斷方法，其中超聲具有安全性高、多平面實時成像、價格低廉等優(yōu)勢，但對腭裂的診斷價值偏低。MRI 對唇裂的診斷效能與超聲接近，對腭裂的診斷價值更高，但不可避免地存在成像速度慢、安全限制多、費用高昂等缺陷[4-6]。鑒于上述情況，國內(nèi)外學者開始著眼于通過胎兒呼吸樣運動或吞咽動作時鼻腔與口腔相通的彩色多普勒信號來診斷腭裂，獲得較高的準確率[7-8]。本研究旨在比較二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 對胎兒腭裂的診斷價值，為腭裂的產(chǎn)前診斷提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2021 年9 月于溫州市人民醫(yī)院就診臨床懷疑腭裂或有腭裂家族史的69 名孕婦納入研究，孕婦年齡（27.61±7.35）歲，孕周（21.0±8.5）周。納入標準：①均經(jīng)過產(chǎn)前超聲、MRI 等影像學篩查，觀察胎兒頭頸部正中矢狀面及鼻后三角切面腭的連續(xù)性；②胎齡3 個月以上；③臨床懷疑胎兒腭裂或有腭裂家族史；④隨訪資料完整，診斷為腭裂者由孕婦及家屬選擇是否終止妊娠；未發(fā)現(xiàn)異常者隨訪至分娩后。排除標準：①胎兒合并重要器官、系統(tǒng)重大疾病者；②胎齡小于3 個月；③研究相關檢測資料不全；④研究相關檢測未在同一時限內(nèi)完成。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過[倫理審批號：倫審（2020）第243 號]，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測 采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，探頭型號RAB6-D（頻率2～8MHz）；GE Voluson E10超聲診斷儀，探頭型號RM6C（頻率2～6MHz）。依照產(chǎn)前超聲Ⅲ級篩查規(guī)范對胎兒進行掃查，發(fā)現(xiàn)腭部異常時，對胎兒唇腭部行各個切面的系統(tǒng)檢查，并在胎兒呼吸樣運動或吞咽動作時于矢狀切面添加彩色多普勒信號，觀察是否有羊水流經(jīng)腭裂缺口時產(chǎn)生的彩色信號。

1.2.2 MRI 檢測 儀器采用德國Siemens Symphony TIM 1.5 T 磁共振儀，腹部相控陣體線圈。掃描序列為HASTE 序列，T2WI，重復時間1000ms，回波時間89ms，反轉(zhuǎn)角160°，矩陣384×256，層厚3mm，層距0.5mm，視野=250mm×390mm。掃描方位包括橫斷面、矢狀面及冠狀面，橫斷面平掃范圍包括胎兒鼻咽部至下頜下緣；矢狀位、冠狀位包括整個頜面部。

1.2.3 圖像分析及質(zhì)量控制 ①所有超聲檢測均由2 名從事婦產(chǎn)科超聲5 年以上并具有Ⅲ級篩查資質(zhì)的醫(yī)生共同診斷，MRI 診斷由1 名主治醫(yī)師和1 名主任醫(yī)師共同診斷，結(jié)果出現(xiàn)分歧時，討論后判定。②超聲檢查與MRI 檢查于同一時間段內(nèi)進行。③醫(yī)生進行影像學判定前不了解孕婦資料。④半定量評分由兩位醫(yī)生分別評判后，取平均值。

1.3 評價指標

①本次評估分為定性評估與半定量評估兩部分。定性評估即腭裂（+）與腭裂（-）兩個評判結(jié)果；半定量評估：將超聲+彩色多普勒信號及MRI診斷腭裂風險以5 個等級進行半定量評分：肯定不是腭裂=0；可能不是腭裂=1；不確定=2；可能是腭裂=3；肯定是腭裂=4。②Kappa 檢驗[9]：Kappa 值為內(nèi)部一致性系數(shù)，用以判斷診斷結(jié)果的一致程度，取值為0～1；Kappa＞0.75 表示一致性較好，Kappa 在0.75～0.40 之間，表示有一定的一致性，Kappa＜0.40表示一致性較差。③McNemar 檢驗[10]：用于配對計數(shù)資料的分析，主要分析配對資料中控制組和處理組的頻率或比率是否有差異。④受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）[11]用于判定診斷價值：曲線下面積（area under the curve，AUC）提示診斷效能，AUC＜0.5 提示與事實不符，AUC=0.5 提示無診斷效能，0.5＜AUC＜0.7 提示診斷準確性偏低，0.7≤AUC＜0.9 提示具有一定的診斷準確性，AUC≥0.9 判定診斷準確性較高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。半定量評分數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，定性資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示。兩種診斷方式的差異性比較采用McNemar 檢驗，一致性評估采用Kappa 檢驗。診斷效能指標包括敏感度、特異性、陽性預測值與陰性預測值。采用ROC 曲線分析半定量評分對腭裂風險的診斷價值，計算AUC 和檢測臨界值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方式對腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果比較

McNemar 檢驗結(jié)果顯示二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲、MRI 分別與最終隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），二維超聲診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果存在差異性（P＜0.05），二維超聲、二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲、MRI 對腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果一致性檢驗的Kappa 值分別為0.387、0.709和0.765，見表1、表2。

表1 三種檢查方式對腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果比較[n（%）]

表2 三種檢查方式診斷腭裂的效能指標（%）

2.2 二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 對腭裂診斷的一致性與差異性比較

McNemar 檢驗結(jié)果顯示，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 對腭裂的診斷效能比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Kappa 值為0.681，見表3。

表3 二維超聲+彩色多普勒與MRI 對腭裂診斷的一致性與差異性比較[n（%）]

2.3 二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 半定量評分對腭裂的診斷價值

ROC 曲線結(jié)果顯示，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 半定量評分對腭裂診斷的AUC 分別為0.868 和0.914，診斷臨界值分別為2.5 分和3.0 分，見圖1。

圖1 二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 半定量評分診斷腭裂的ROC 曲線

3 討論

二維超聲雖然是產(chǎn)前診斷腭裂的首選方式，但相關研究顯示，其敏感度不高，僅50%左右，診斷價值有限[12]。MRI 可克服骨性結(jié)構對成像的影響，又不受孕婦腹部脂肪、羊水的限制，對體位要求較低，故其對腭裂的產(chǎn)前診斷價值較高[13]。但MRI 價格昂貴、成像速度慢、安全限制多等缺陷，限制其使用范圍的擴展。為提升超聲檢查對胎兒腭裂的診斷效能，本研究在二維超聲的基礎上聯(lián)合彩色多普勒超聲，探索兩者聯(lián)合檢測對胎兒腭裂的診斷價值，是否可媲美MRI 的診斷效能。

鼻唇部彩色多普勒血流信號診斷胎兒腭裂的原理為，在胎兒呼吸樣運動或吞咽動作時，羊水會在相通的口腔與鼻腔流動，于正中矢狀切面或旁矢狀切面疊加彩色多普勒，觀察羊水流經(jīng)缺陷產(chǎn)生的彩色信號，以判斷胎兒鼻腔與口腔是否相通[14-15]。研究結(jié)果顯示，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲、MRI對胎兒腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義，一致性達0.709 和0.765。說明上述兩種方式可單獨用于胎兒腭裂的診斷。二維超聲單獨診斷胎兒腭裂效能較低，不可作為單獨診斷方式。二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲和MRI 對胎兒腭裂診斷的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值均高于二維超聲。進一步比較二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲和MRI 對胎兒腭裂的診斷效能，結(jié)果提示二者效能相當，可彼此替代。

將二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲和MRI 的診斷進行半定量評分，以分析其對胎兒腭裂風險的量化評估能力，ROC 曲線結(jié)果顯示，AUC 分別為0.868與0.914，診斷效能較高，診斷臨界值分別為2.5 分與3.0 分；當評分大于相關診斷臨界值時，應對腭裂重點檢查?？稍诮窈蟮难芯恐袑攵吭u分進一步細化等級，以探討診斷價值是否可進一步提高。

總之，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對胎兒腭裂具有較高的診斷效能，檢測效能與MRI 相當，可用于胎兒腭裂的獨立診斷。