葉青，周超群，成鶯鶯

余姚市人民醫(yī)院兒科，浙江余姚 315400

出生體重不足1500g 者為極低出生體重兒，通常與母親營養(yǎng)不良或疾病因素等導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩有關(guān)[1]。極低出生體重兒易出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)功能、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道功能異常等一系列臨床問題，且由于患兒皮膚黏膜屏障功能差、體液免疫和細(xì)胞免疫未發(fā)育成熟、胎傳抗體少等因素，極易發(fā)生感染[2-3]。新生兒出生7d 及以后出現(xiàn)的敗血癥稱為晚發(fā)型敗血癥（late-onset septicemia，LOS），是極低出生體重兒的主要并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為精神反應(yīng)差、腹脹、呼吸困難、呼吸暫停、心率異常等[4]。LOS 可延長極低出生體重兒的住院時(shí)間，嚴(yán)重者可危及生命[5]。受多種因素影響，極低出生體重兒并發(fā)LOS 的發(fā)生現(xiàn)狀、致病菌種和危險(xiǎn)因素在不同國家和地區(qū)差異較大[6]。近年來，極低出生體重兒及LOS逐年增多，本研究就余姚市人民醫(yī)院極低出生體重兒LOS 發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在為臨床早期識(shí)別感染、針對性合理抗感染治療、規(guī)避感染風(fēng)險(xiǎn)等提供理論支持，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2021 年12 月余姚市人民醫(yī)院收治的極低出生體重兒110 例，參照《新生兒敗血癥診療方案》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將住院期間發(fā)生LOS的54 例患兒納入病例組，未發(fā)生LOS 的56 例患兒納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重＜1500g；②出生后24h 內(nèi)收入新生兒病區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間＜7d 或放棄治療的患兒；②嚴(yán)重先天畸形如氣管食管瘺、先天性膈疝、先天性肺囊腫、腸道畸形等需手術(shù)治療者；③染色體異?；蜻z傳代謝性疾??；④先天性心臟病者；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形者。所有患兒家長均簽署知情同意書。本研究經(jīng)余姚市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：S2021-024）。

1.2 觀察指標(biāo)

收集兩組患兒的相關(guān)資料。①母親圍產(chǎn)期情況：有無胎膜早破、羊水性質(zhì)等；②新生兒一般情況：性別、胎齡、出生體重、Apgar 評分、氣管插管、出現(xiàn)LOS 臨床表現(xiàn)前應(yīng)用抗生素情況、全靜脈營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間等；③LOS 患兒早期臨床癥狀：包括呼吸暫停、氣促、心率快、奶液潴留、腹脹、嘔吐、全身花斑、黃疸不退或突然加重和反應(yīng)欠佳等；④血培養(yǎng)：了解病例組患兒的病原菌分布情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 軟件收集錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic 回歸分析探討極低出生體重兒并發(fā)LOS 的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的基本情況比較

兩組患兒的性別、胎齡、出生體重、胎膜早破發(fā)生率、羊膜絨毛膜炎發(fā)生率、羊水性質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例組患兒的Apgar評分、抗生素治療率顯著低于對照組，氣管插管率顯著高于對照組，全靜脈營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間顯著長于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒的基本情況比較

2.2 影響極低出生體重兒并發(fā)LOS 的多因素Logistic回歸分析

以Apgar 評分、氣管插管、抗生素治療、全靜脈營養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間治療為自變量，并發(fā)LOS 為因變量，建立Logistic 回歸模型。多因素Logistic 回歸分析顯示，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養(yǎng)時(shí)間長和住院時(shí)間長均是極低出生體重兒并發(fā)LOS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響極低出生體重兒并發(fā)LOS 的多因素Logistic 回歸分析

2.3 病例組患兒的早期臨床表現(xiàn)

病例組患兒的早期臨床表現(xiàn)以呼吸暫停為主（38.89%），其次為腹脹（37.04%），見表3。

表3 病例組患兒的早期臨床表現(xiàn)

2.4 病例組患兒的血培養(yǎng)情況

46.30 %的病例組患兒血培養(yǎng)陽性，主要感染病原菌為肺炎克雷伯桿菌（12.96%），其次為大腸埃希菌（9.26%），見表4。

表4 病例組患兒的血培養(yǎng)情況

3 討論

新生兒敗血癥指病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性炎癥反應(yīng)，是新生兒期最嚴(yán)重的感染性疾病[8]。極低出生體重兒先天免疫機(jī)制缺乏，黏膜免疫屏障功能差且缺乏保護(hù)性腸道菌群，因此條件致病菌、真菌等感染風(fēng)險(xiǎn)較高[9-10]。LOS 嚴(yán)重危及早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，已成為早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重兒死亡的最主要原因之一[11]。

早期識(shí)別極低出生體重兒并發(fā)LOS 的高危因素是做好此類患兒管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容[12]。本研究結(jié)果顯示，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養(yǎng)時(shí)間長和住院時(shí)間長均是極低出生體重兒并發(fā)LOS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需輔助呼吸支持的極低出生體重兒常需接受氣管插管，氣管插管可增加LOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。其原因在于氣管插管的應(yīng)用在一定程度上損傷黏膜屏障，削弱機(jī)體抵抗微生物入侵的能力，加之操作過程中黏附在導(dǎo)管內(nèi)或表面的病原菌難以被徹底清除，因此在對極低出生體重兒進(jìn)行氣管插管時(shí)需嚴(yán)格遵循無菌原則，加強(qiáng)管道護(hù)理，一旦發(fā)生感染即刻拔出管道[14-16]。研究表明，誘發(fā)極低出生體重兒并發(fā)LOS 的部分病原菌來源于腸道。一般情況下，新生兒出生后腸道菌群逐漸趨于穩(wěn)定，但由于靜脈營養(yǎng)會(huì)延遲腸道喂養(yǎng)時(shí)間，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道病原微生物發(fā)生易位，而部分細(xì)菌的生長介質(zhì)為營養(yǎng)中的脂肪乳劑，因此持續(xù)的靜脈營養(yǎng)可誘發(fā)LOS[17]。有證據(jù)表明，出生后即開始早期喂養(yǎng)可預(yù)防LOS，故臨床鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早母乳喂養(yǎng)[18]。早期應(yīng)用抗生素有助于預(yù)防LOS 的發(fā)生，這與宗英紅[19]研究結(jié)果一致。但值得注意的是，使用廣譜抗生素可造成腸道微生物定植延遲，因此有必要根據(jù)患兒感染菌分布特點(diǎn)合理應(yīng)用抗生素。此外，本研究認(rèn)為住院時(shí)間亦是極低出生體重兒并發(fā)LOS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長期住院增加院內(nèi)微生物侵襲新生兒的可能性，易導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全的低出生體重兒發(fā)生血流感染疾病。

研究認(rèn)為，新生兒敗血癥尤其是LOS 的臨床癥狀和體征無特異性，若早產(chǎn)兒出現(xiàn)體溫異常、心率異常、呼吸異常、奶液潴留、嘔吐腹脹、反應(yīng)欠佳、全身花斑、黃疸加重或黃疸不散等，表明患兒有極高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)敗血癥[20-21]。因此，研究早期LOS 患兒的臨床特征有助于臨床早期識(shí)別及干預(yù)。本研究中，54 例并發(fā)LOS 患兒的早期臨床表現(xiàn)以呼吸暫停為主，其次為腹脹，提示臨床需要持續(xù)監(jiān)測極低出生體重兒的臨床特征，尤其是呼吸情況。血培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯桿菌是主要的病原體，與大多數(shù)研究結(jié)果基本一致[22-23]。肺炎克雷伯桿菌屬革蘭陰性菌，也是常見的多重耐藥菌，對青霉素類、頭孢三代和頭孢四代耐藥率較高，對氨基糖苷類、碳青霉烯類藥物較為敏感[24-25]。血培養(yǎng)結(jié)果可為患兒的臨床治療提供藥物選擇的方向。

綜上所述，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養(yǎng)時(shí)間長、住院時(shí)間長是極低出生體重兒并發(fā)LOS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期臨床表現(xiàn)以呼吸暫停為主，應(yīng)針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床體征早期診斷LOS，以有效防治極低出生體重兒并發(fā)LOS。