王姣姣綜述，郭曉宇，王燕燕，李淑凡，劉志慧，3審校

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)包頭臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；3.包頭市中心醫(yī)院麻醉科；4.包頭醫(yī)學(xué)院中心臨床學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040)

術(shù)前焦慮是指即將手術(shù)的患者由于對(duì)手術(shù)的畏懼和擔(dān)心，出現(xiàn)失眠、尿頻、便秘或腹瀉等一系列反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可能影響手術(shù)進(jìn)程和術(shù)后康復(fù)，甚至增加術(shù)后發(fā)病率和死亡率。成人術(shù)前焦慮的發(fā)生率達(dá)20%以上，其中老年人占很大部分[1]。如何減少術(shù)前焦慮帶來的消極影響，成為臨床醫(yī)生面臨的重要問題。本綜述從影響老年人術(shù)前焦慮的相關(guān)因素及對(duì)其的干預(yù)措施出發(fā)，以期為臨床提供新的治療思路。

1 影響老年人術(shù)前焦慮的主要因素

1.1 家庭成員焦慮狀態(tài)及陪伴情況

家庭成員不同程度的焦慮狀態(tài)，對(duì)圍手術(shù)期患者的一般心理狀態(tài)有一定的影響[2]。一項(xiàng)臨床對(duì)照發(fā)現(xiàn)，家庭陪護(hù)人員，特別是女性家庭成員，相比男性，由于雌激素和孕激素的作用，其更易受到外界因素的影響并且更容易表現(xiàn)，故女性家庭成員越焦慮，圍手術(shù)期患者焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重[3-4]。而家庭成員的焦慮可能與圍手術(shù)期患者手術(shù)信息有關(guān)[3-5]106364，107144，包括手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式、手術(shù)成功率、手術(shù)后生活質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥等。因此減輕家庭成員焦慮程度對(duì)于緩解患者術(shù)前焦慮至關(guān)重要。另外，家庭功能良好的老年患者，其術(shù)前焦慮和抑郁程度低[6]。家人的陪伴會(huì)使老年患者感覺到溫暖，同時(shí)也會(huì)減少老年患者在醫(yī)院等陌生環(huán)境下的不適，提高睡眠質(zhì)量，從而減輕術(shù)前的焦慮和不安[7]。

1.2 既往就醫(yī)經(jīng)歷和住院情況

既往就醫(yī)經(jīng)歷包括既往手術(shù)體驗(yàn)和麻醉體驗(yàn)等，既往不良就醫(yī)經(jīng)歷往往會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)前焦慮程度的增加[8]。因此，對(duì)于初次就醫(yī)的老年患者，應(yīng)盡量避免其不良體驗(yàn)的發(fā)生，以免加劇后續(xù)醫(yī)療中的焦慮程度；對(duì)已有不良就醫(yī)經(jīng)歷的老年患者，應(yīng)實(shí)施有效的個(gè)體化干預(yù)措施，以改善其焦慮程度。住院情況包括術(shù)前住院等待時(shí)間、住院期間與醫(yī)護(hù)人員的溝通情況、同一病房患者手術(shù)情況及其生活態(tài)度等。研究表明，住院患者術(shù)前焦慮的發(fā)生與手術(shù)前的住院等待時(shí)間呈正相關(guān)，擇期手術(shù)往往比急診手術(shù)更加容易出現(xiàn)術(shù)前焦慮，患者手術(shù)前在醫(yī)院等待的時(shí)間越長(zhǎng)越容易焦慮[9-10]。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極關(guān)注患者的心理狀況，強(qiáng)烈建議患者在門診完成術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，以減少手術(shù)前等待時(shí)間，降低焦慮等不良心理問題的發(fā)生。術(shù)前患者病情越嚴(yán)重，特別是惡性腫瘤的患者，術(shù)前焦慮抑郁的發(fā)生率越高[10]568-572。

1.3 病前性格特征

病前性格特征常受社會(huì)心理因素和遺傳因素的影響。社會(huì)心理因素包括經(jīng)濟(jì)文化水平和生活環(huán)境等。同樣類型的手術(shù)，家庭經(jīng)濟(jì)不好、生活水平較低的患者焦慮程度往往高于家庭經(jīng)濟(jì)良好、生活水平高的患者[11]，這可能與其負(fù)擔(dān)的手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后康復(fù)的自理能力有關(guān)。另外，文化程度較高的人可能有對(duì)生命更高的認(rèn)知，因此其對(duì)死亡的恐懼更低，術(shù)前焦慮也就越少[12]?；颊呱顟B(tài)度積極樂觀，其術(shù)前焦慮程度也相對(duì)輕微，相反，患者看待事物越消極，對(duì)輕微挫折或身體不適越易緊張焦慮或情緒波動(dòng)，其術(shù)前焦慮程度越嚴(yán)重[13-14]。

1.4 患者身體素質(zhì)和性別

一項(xiàng)前瞻性觀察研究表明，女性是術(shù)前焦慮發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與女性比男性更易受到外界因素的影響有關(guān)[15]，也可能與女性雌激素和孕激素的波動(dòng)有很大關(guān)系，當(dāng)遇到未知且可能會(huì)對(duì)自己有危害的事情時(shí)，女性可能表現(xiàn)地更焦慮更恐懼，其具體原因和機(jī)制需進(jìn)一步的研究和探討。另外患者自身身體素質(zhì)也會(huì)對(duì)術(shù)前焦慮有影響。年輕人有更好的心肺功能和較少的基礎(chǔ)疾病，除了可以加快術(shù)后恢復(fù)，還能減少術(shù)后疼痛、傷口愈合不良等多種并發(fā)癥的發(fā)生。而老年人往往由于多年來各種基礎(chǔ)疾病的折磨而對(duì)自己身體素質(zhì)不夠自信，從而焦慮手術(shù)后自身的狀況。特別是新型冠狀病毒爆發(fā)以來，患有基礎(chǔ)疾病的老年患者的病情加重，繼而帶來更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，此類患者術(shù)前焦慮程度也就更重[16]。

2 術(shù)前焦慮對(duì)術(shù)后恢復(fù)的不良影響及相關(guān)可能機(jī)制

人類的情緒會(huì)影響呼吸系統(tǒng)，焦慮緊張狀態(tài)下，人們常會(huì)屏住呼吸，逐漸趨向于淺而快的呼吸，導(dǎo)致血液中氧和二氧化碳的含量減少，進(jìn)而惡性循環(huán)導(dǎo)致更加焦慮緊張。研究表明，術(shù)前焦慮容易誘發(fā)氣道高張高阻狀態(tài)，加劇老年哮喘患者肺功能損傷、增加氣道炎癥程度和術(shù)中氣道管理的風(fēng)險(xiǎn)[17]。術(shù)前焦慮也會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，通過刺激交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)，使心臟興奮性增強(qiáng)、心率增加、血壓升高，增加心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。此外，術(shù)前焦慮可以激活腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)，從而對(duì)疼痛敏感程度增加，加重術(shù)后疼痛的發(fā)生[19]。焦慮會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生多種激素和神經(jīng)遞質(zhì)，如多巴胺、膽堿、神經(jīng)肽和P物質(zhì)等，這與術(shù)后的惡心嘔吐密切相關(guān)[20]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生在臨床上也比較常見，一項(xiàng)臨床的薈萃分析顯示，在焦慮狀態(tài)下，腦內(nèi)的促炎細(xì)胞因子增多，其在加重神經(jīng)炎癥的同時(shí)也促進(jìn)了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[21]。此外術(shù)前焦慮會(huì)使患者拔管時(shí)間延長(zhǎng)、麻醉恢復(fù)延遲，研究顯示，高度焦慮患者的拔管時(shí)間、躁動(dòng)和寒戰(zhàn)發(fā)生率高于低度焦慮。除此之外，術(shù)前焦慮還會(huì)增加患者死亡率。一項(xiàng)隨機(jī)平行組研究顯示，術(shù)前焦慮是心臟手術(shù)患者術(shù)后死亡和主要并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[22]。

3 老年人術(shù)前焦慮的干預(yù)

3.1 非藥物干預(yù)

非藥物干預(yù)即行為干預(yù)，是通過某些行為對(duì)患者某種狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到治療效果的方法。老年人由于自身對(duì)藥物不耐受，再加上藥物有導(dǎo)致肝腎損害、儋妄、肌肉萎縮等副作用，當(dāng)出現(xiàn)術(shù)前焦慮時(shí)，往往采用行為干預(yù)來減少藥物治療的副作用，并達(dá)到減少術(shù)前焦慮的目的。老年人術(shù)前焦慮的常見行為干預(yù)包括音樂療法、芳香療法、肌肉放松療法、與醫(yī)師或親屬溝通等。

3.1.1 音樂療法

音樂不僅可以使人放松，而且在讓人心情愉悅的同時(shí)改善焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[23]。音樂療法利用音樂特有的身心效應(yīng)，在音樂治療師的指導(dǎo)下，通過某種獨(dú)特的音樂，使患者減輕焦慮抑郁等心理障礙，從而恢復(fù)身心健康。因此，術(shù)前對(duì)焦慮患者進(jìn)行音樂療法能有效減少焦慮，并提高患者術(shù)后滿意度[24]。研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法在減少術(shù)前焦慮方面比鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖更有效，并且在減少術(shù)前焦慮的同時(shí)未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生[25]。所有類型的音樂都可以減輕患者術(shù)前焦慮，其中古典土耳其音樂被認(rèn)為是最有效的音樂[26]。綜上，音樂療法可能為鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物提供一種可行的替代方案，以減少術(shù)前焦慮。

3.1.2 芳香療法

芳香療法是指將從植物中提取的精油用于泡澡、闊香和瑜伽等，從而達(dá)到緩解焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒的治療方法[27-28]。用于芳香療法的精油種類很多，常見的有薰衣草、薄荷、檸檬、佛手柑、甜馬郁蘭和姜等，其中薰衣草在緩解壓力、焦慮等方面效果顯著[29]。臨床上，芳香療法常常與其他方法聯(lián)合使用，研究發(fā)現(xiàn)，芳香療法聯(lián)合音樂療法比單獨(dú)使用這兩種方法降低焦慮的效果更好[30-32]。芳香療法還可結(jié)合中醫(yī)穴位按壓去緩解患者術(shù)前焦慮，研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合芳香療法進(jìn)行穴位按壓，其效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于單獨(dú)使用芳香療法或者單獨(dú)進(jìn)行中醫(yī)的穴位按壓[33]。芳香療法不僅單獨(dú)作為緩解術(shù)前焦慮的有效方法，其更多地可作為其他方法的積極輔助，目前應(yīng)用廣泛。

3.1.3 肌肉放松療法

肌肉放松療法常指漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，即是一種漸進(jìn)性地使肌肉先緊張后放松的訓(xùn)練方法，可提高患者的疼痛閾值、壓力耐受性及手術(shù)適應(yīng)水平[34]，也可幫助患者緩解術(shù)前焦慮，從而提高患者圍手術(shù)期安全性和滿意度[35]。研究發(fā)現(xiàn)，漸進(jìn)式的肌肉放松訓(xùn)練、瑜伽訓(xùn)練和按摩等均可以使老年人焦慮癥狀減輕，若聯(lián)合音樂治療和芳香療法，其效果更顯著[36]。因此，肌肉放松療法不僅可以減輕老年患者術(shù)前焦慮，而且可以減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用，值得在臨床推廣。

3.1.4 術(shù)前溝通、個(gè)性化敘事護(hù)理及心理學(xué)護(hù)理

老年人術(shù)前要做好充分的心理準(zhǔn)備以降低術(shù)前焦慮的發(fā)生，因此老年患者與手術(shù)及麻醉醫(yī)師進(jìn)行合理溝通顯得尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，通過麻醉服務(wù)平臺(tái)與麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前溝通以進(jìn)行術(shù)前麻醉教育有助于緩解術(shù)前焦慮[37]。同樣，與外科醫(yī)生或者親屬溝通也可緩解術(shù)前焦慮[5，38]93-100。醫(yī)師通過與老年患者及其家屬進(jìn)行溝通，建立起患者及其家屬與醫(yī)師及醫(yī)院的信任，從而減輕術(shù)前的焦慮。另外，醫(yī)師的溝通技巧也是影響老年患者術(shù)前焦慮的重要因素，良好的溝通能力往往會(huì)顯著降低患者術(shù)前焦慮的程度[39]。個(gè)性化敘事護(hù)理即護(hù)士耐心傾聽患者的過往經(jīng)歷，患者對(duì)護(hù)士?jī)A訴內(nèi)心的不安及痛苦，在這個(gè)過程中情緒得到宣泄，患者對(duì)手術(shù)治療建立信心，從而減少焦慮。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過個(gè)體化舒適護(hù)理治療的老年人比傳統(tǒng)護(hù)理更能緩解術(shù)前焦慮等負(fù)面情緒[40]。另外，積極的心理學(xué)干預(yù)即運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)使患者積極地看待自己的病情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而降低焦慮、抑郁等消極情緒。研究發(fā)現(xiàn)，積極的心理學(xué)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年患者術(shù)前焦慮的緩解有很大的改善[41]。

3.1.5 虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)

虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)(VR)是通過對(duì)患者進(jìn)行視覺、聽覺等感官刺激來模擬醫(yī)院環(huán)境，讓患者提前適應(yīng)，以減少其圍術(shù)期焦慮。利用VR技術(shù)，醫(yī)院可以為老年患者創(chuàng)造一個(gè)身臨其境的環(huán)境，最大限度地減少老年患者壓力，降低焦慮抑郁等消極情緒，并增強(qiáng)患者圍手術(shù)期良好體驗(yàn)[42]。研究發(fā)現(xiàn)，沉浸式VR技術(shù)干預(yù)可以減少老年患者術(shù)前焦慮和緊張[43]。另外，通過納入12對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，葉磊[44]等的Mate分析表明，VR技術(shù)(包括術(shù)前基于虛擬現(xiàn)實(shí)暴露和基于虛擬現(xiàn)實(shí)分散注意力干預(yù))可以有效地緩解術(shù)前焦慮。而且，與傳統(tǒng)的音樂療法以及其他分散注意力緩解術(shù)前焦慮的方法相比，VR技術(shù)干預(yù)使患者有更好的模擬體驗(yàn)且其緩解術(shù)前焦慮也更明顯。

3.2 藥物干預(yù)

目前常用于改善術(shù)前焦慮的藥物有右美托咪定、咪達(dá)唑侖、褪黑素、可樂定、地西泮等。

右美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、緩解高血壓引起的頭暈頭痛的作用，因其還具有保護(hù)心、腦和腎等器官的優(yōu)點(diǎn)，所以在臨床上應(yīng)用廣泛。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可能通過激活GDNF/NCAM/CREB信號(hào)傳導(dǎo)促進(jìn)海馬神經(jīng)發(fā)生和突觸可塑性，進(jìn)而改善認(rèn)知和焦慮[45]。右美托咪定的給藥途徑不同，其臨床效果也有所不同，兒童因?yàn)殪o脈開放困難且無法口服而常采用滴鼻給予右美托咪定；成年人常靜脈給藥以達(dá)到更好的麻醉輔助效果，但當(dāng)其出現(xiàn)低血壓慢心率等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況時(shí)，則滴鼻給藥以確保其安全性。目前，右美托咪定用于老年人的鎮(zhèn)靜指南還未明確。ZENG等在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定滴鼻可以顯著改善患者術(shù)前焦慮和失眠[46]。然而，右美托咪定可能不適合老年患者的常規(guī)臨床使用，因?yàn)槔夏昊颊哂捎诨A(chǔ)疾病原因常服用β阻滯劑，這增加了右美托咪定的心血管效應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，無論有無使用β受體阻滯劑，老年人以1 μg/kg的劑量鼻滴右美托咪定均可產(chǎn)生高鎮(zhèn)靜作用，當(dāng)然，這可能也與其導(dǎo)致的低血壓和慢心率有關(guān)[47]。并且，INATOMI等人發(fā)現(xiàn)，老年人使用右美托咪定可降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還能減少其他鎮(zhèn)靜藥物的劑量，并且有良好的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[48]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定不僅可以改善術(shù)前焦慮，增加鎮(zhèn)靜效果，還能夠減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[49]，這對(duì)于老年患者來說，無疑是一個(gè)福音。但是，目前右美托咪定用于老年患者術(shù)前焦慮的相關(guān)研究相對(duì)較少，其確切效果有待進(jìn)一步研究。

苯二氮卓類藥物作為常用的鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物，對(duì)于緩解焦慮、緊張等有非常良好的效果，常見的有咪達(dá)唑侖、地西泮等。咪達(dá)唑侖可經(jīng)多種途徑給藥，如口服、舌下含服、靜脈、肌內(nèi)注射等，不同途徑各有利弊，但均有抗焦慮和鎮(zhèn)靜的作用。靜脈注射比口服或舌下含服起效更快，也是臨床上最常用的給藥方式。相比右美托咪定帶來的慢心率及低血壓等血流動(dòng)力學(xué)抑制風(fēng)險(xiǎn)[50]，咪達(dá)唑侖可以更好地彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)[51-52]，因此可作為老年人鎮(zhèn)靜的良好替代。研究表明，咪達(dá)唑侖除了有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，還能用于改善老年患者的心理障礙[53]，且對(duì)于有嚴(yán)重神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的老年患者，其安全性和有效性更為突出[54]。地西泮也用于緩解術(shù)前焦慮[55]，可能與其顯著提高腦內(nèi)GABA的水平有關(guān)[56]。相比咪達(dá)唑侖，地西泮具有更高的安全性。但是總體來說，苯二氮卓類藥物有非常明顯的副作用，特別是對(duì)于老年患者，如果長(zhǎng)期大量使用會(huì)有依賴性和成癮性[57]，并且會(huì)有認(rèn)知的損害、肌肉松弛作用和體位性低血壓等不良反應(yīng)，但是停藥又會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象和戒斷癥狀。所以苯二氮卓類藥物要根據(jù)醫(yī)囑服藥治療，并且應(yīng)特別注意老年人長(zhǎng)期使用苯二氮卓類藥物后出現(xiàn)的肌肉松弛引起的步態(tài)不穩(wěn)而導(dǎo)致的跌倒骨折等嚴(yán)重后果。

褪黑素在減少成人術(shù)前焦慮方面可能具有與苯二氮卓類藥物相似的作用。隨著年齡的增加，松果體會(huì)逐漸縮小，分泌的褪黑素也相應(yīng)減少，故體外補(bǔ)充褪黑素有益于老年人改善焦慮、抑郁等精神障礙。研究表明，片劑或者舌下含服褪黑素會(huì)減少成年人術(shù)前焦慮[58-59]。褪黑素作為內(nèi)源性神經(jīng)分泌的激素，對(duì)睡眠障礙和精神疾病具有治療作用[60]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，褪黑素可以明顯改善圍術(shù)期睡眠質(zhì)量[61]，對(duì)老年人術(shù)前焦慮有潛在的治療作用?？蓸范ㄗ鳛橐环N老年人降壓藥，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)其抗焦慮作用強(qiáng)于褪黑素[62]，但術(shù)前使用可樂定會(huì)使患者心率和血壓顯著降低，故在使用時(shí)應(yīng)注意維持老年患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，在這一點(diǎn)上，右美托咪定有明顯的優(yōu)勢(shì)[63]。

4 總結(jié)與展望

臨床上，老年人術(shù)前焦慮較為常見，作為手術(shù)后患者死亡的危險(xiǎn)因素之一，其水平的增加已被證明與心理和軀體的負(fù)面后果有關(guān)，術(shù)前焦慮評(píng)分高的患者不僅術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(動(dòng)脈壓、心率、外周血氧飽和度)常出現(xiàn)不穩(wěn)定，在增加麻醉藥物劑量的同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛增加、傷口愈合延緩、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物效果不佳等康復(fù)的不良后果。因此，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)有術(shù)前焦慮的老年患者，最大可能地排除或減少引起焦慮的相關(guān)誘因并給予積極的個(gè)體化干預(yù)，做到及早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，根據(jù)患者的具體情況應(yīng)用行為干預(yù)、藥物干預(yù)或者兩種干預(yù)同時(shí)應(yīng)用，以期為患者提供安全、舒適的圍術(shù)期體驗(yàn)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。但是，關(guān)于緩解老年人術(shù)前焦慮鎮(zhèn)靜藥物的使用指南還未明確，這需要研究者進(jìn)一步的努力探索。