蔣艷瓊，裴貴珍（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830002）

1 臨床資料

患者，男性，83 歲，身高175 cm，體質(zhì)量66 kg。2022年4月4日因“反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，加重5 d”入院。既往史：患者有高血壓病史6 余年，平素規(guī)律口服厄貝沙坦片（150 mg，qd），血壓控制尚可。有慢性阻塞性肺疾病病史10 年，規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑（1吸，bid）。曾行“膽囊息肉切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。患者平素健康狀況一般，有頭孢過敏史，否認(rèn)食物過敏史。

患者自入院以來神志清，精神尚可，查體：T 36.5 ℃，P 85 次·min-1，R 23 次·min-1，BP 130/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。入院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重、高血壓3 級。入院當(dāng)天（2022年4 月4 日）13：30 給予川貝枇杷膠囊（0.6 g，tid）；14：25給予吸入用丙酸倍氯米松混懸液（0.8 mg，qd，inh），鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液（0.63 mg，tid，inh）；17：16 給予蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液（浙江醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：250 mL∶0.5 g，批號：101220102，0.5 g，ivgtt），17：19患者出現(xiàn)明顯氣憋癥狀，呈端坐呼吸，自訴口唇及雙手麻木癥狀明顯，查體：R 35次·min-1，口唇及四肢末梢紫紺，全身潮紅明顯，四肢濕冷，顏面部、下肢水腫，考慮藥物引起的過敏性休克，立即予以停用蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg，st，ivgtt）快速解痙；心電監(jiān)測示患者指尖血氧飽和度下降至70%，立即予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣S/T 模式，IPAP：14 cm H2O，EPAP：5 cm H2O，f：16 次·min-1，F(xiàn)iO2：80%；患者BP 65/39 mm Hg，立即予以鹽酸腎上腺素注射液（l mg，iv）同時予重酒石酸去甲腎上腺素注射液（4 mg，泵注）；17：30心電監(jiān)測示指尖血氧飽和度91%，BP 86/46 mm Hg，較前升高；17：40患者氣喘癥狀較前明顯緩解，無口唇及雙手麻木，四肢回暖，心電監(jiān)測示生命體征相對穩(wěn)定。患者腹部局部皮膚發(fā)紅，予10%葡萄糖注射液250 mL+葡萄糖酸鈣注射液1 g靜脈滴注，枸地氯雷他定膠囊（8.80 mg，qd）抗過敏對癥，密切觀察患者生命體征；18：10 患者生命體征平穩(wěn)，觀察12 h未再出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

2 討論

蘋果酸奈諾沙星（簡稱奈諾沙星）是一種新型6位不含氟的C8-甲氧基結(jié)構(gòu)喹諾酮類新型抗菌藥物[1]。奈諾沙星是一種對革蘭陽性菌和陰性菌、厭氧菌及非典型病原體均具有良好抗菌活性的廣譜抗菌藥物[2]，抗菌譜包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌等，可用于治療輕、中度成人社區(qū)獲得性肺炎。奈諾沙星常見不良反應(yīng)有心臟損傷、皮膚損傷及胃腸系統(tǒng)損傷等，該藥說明書注意事項(xiàng)中指出使用其他含氟喹諾酮類藥物偶有用藥后休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)，但在本品中尚未發(fā)現(xiàn)。

2.1 關(guān)聯(lián)性評價

對本例不良反應(yīng)按照國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：①患者靜脈滴注蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液約3 min后出現(xiàn)呼吸困難、口唇及四肢末梢紫紺、口唇及雙手麻木、全身潮紅、四肢濕冷、顏面部及下肢水腫、血壓下降等癥狀，用藥與不良反應(yīng)發(fā)生存在合理的時間關(guān)系；②蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液說明書中的不良反應(yīng)項(xiàng)下無過敏性休克，但注意事項(xiàng)中提及偶有使用其他含氟喹諾酮類藥物導(dǎo)致休克等的嚴(yán)重過敏性反應(yīng)。黃翠麗等[3]報道310 例喹諾酮類藥物所致嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，其中發(fā)生過敏性休克者40例，涉及藥物包括左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、加替沙星。滕威等[4]報道62例藥物相關(guān)過敏性休克中，有5例為鹽酸莫西沙星注射液導(dǎo)致。筆者通過查閱國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，未發(fā)現(xiàn)蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液導(dǎo)致過敏性休克的報道；③停用蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液并給予抗過敏、抗休克等治療后患者生命體征穩(wěn)定；④后續(xù)治療未再使用蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液；⑤患者入院前除高血壓外，無其他基礎(chǔ)疾病，且血壓控制可，故可排除原發(fā)疾病對該不良反應(yīng)的影響；⑥患者發(fā)生過敏性休克當(dāng)日合并使用川貝枇杷膠囊、丙酸倍氯米松混懸液、鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液，經(jīng)查閱藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)，上述藥品未出現(xiàn)類似的嚴(yán)重過敏反應(yīng)報道，故基本排除并用藥品的影響。綜上所述，本例患者的過敏性休克“很可能”為蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液所致。

2.2 蘋果酸奈諾沙星致過敏性休克的機(jī)制分析

本例患者使用的是無氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物，為選擇性拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，患者在用藥后3 min發(fā)生過敏反應(yīng)，發(fā)生速度快，過敏反應(yīng)累及多系統(tǒng)，屬于速發(fā)型過敏反應(yīng)，發(fā)生機(jī)制可能為藥物中抗原或半抗原進(jìn)入已致敏的機(jī)體產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)（IgE 介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)）或外界刺激直接激活肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞表面受體，使肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞脫顆粒和釋放致敏介質(zhì)引起血管擴(kuò)張相對低血容量性休克。筆者認(rèn)為蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液引起的過敏性休克屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。張紫薇等[5]報道靜脈用藥導(dǎo)致過敏性休克概率最高，靜脈滴注時，藥物和溶媒選擇、給藥劑量、滴注速度等都是引起不良反應(yīng)的原因。俞文瑾等[6]報道444例患者口服蘋果酸奈諾沙星膠囊未出現(xiàn)過敏性休克且具有良好的安全性。故建議臨床用藥盡量遵循“能口服不肌注、能肌注不輸液”的給藥原則，且用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、家族過敏史等。

2.3 過敏性休克的救治

過敏性休克是指機(jī)體接觸過敏原后，通過免疫機(jī)制在短時問內(nèi)觸發(fā)的一種嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng)，多為突然發(fā)生且程度劇烈，主要表現(xiàn)為胃腸道及皮膚黏膜癥狀，血壓下降、呼吸困難、意識喪失等，嚴(yán)重者可危及生命[7-8]。本例患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時救治，及時停用可疑藥物，開通靜脈通道、補(bǔ)液、使用血管活性藥物升壓、糖皮質(zhì)激素抗過敏抗炎、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、心電監(jiān)測等對癥處理，搶救及時，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。

世界過敏組織、歐洲變應(yīng)性反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會和《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》等國內(nèi)外相關(guān)指南[9-10]推薦，對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者，搶救首選藥物是腎上腺素，腎上腺素起效快，能迅速解除過敏性休克患者的臨床癥狀及血流動力學(xué)異常問題。但是在實(shí)際的過敏性休克搶救過程中臨床正確使用腎上腺素的比例較低。褚燕琦等[11]報道大多數(shù)死于過敏性休克的患者在發(fā)生心臟驟停之前沒有接受腎上腺素的治療；劉琛等[12]報道腎上腺素靜脈推注比肌內(nèi)注射更容易發(fā)生心血管并發(fā)癥和藥物過量事件。本例患者腎上腺素注射液使用方法為靜脈推注，建議臨床在排除特殊情況（如手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者、已發(fā)生或即將發(fā)生心跳或呼吸驟停的Ⅳ級反應(yīng)患者可靜脈注射腎上腺素）的前提下，應(yīng)首選肌內(nèi)注射腎上腺素。張紫薇等[13]報道腎上腺素肌內(nèi)注射給藥便利且安全性更高。故臨床需要進(jìn)一步加強(qiáng)過敏性休克中腎上腺素救治的臨床培訓(xùn)和臨床路徑的管理。

綜上，蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液導(dǎo)致的過敏性休克多為速發(fā)型，應(yīng)在用藥的前30 min 內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征。老年患者及靜脈用藥過敏性休克發(fā)生率更高，針對該類人群應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選擇藥物，遵循“能口服不肌注、能肌注不輸液”的給藥原則，明確用藥劑量和用藥方法等，防止發(fā)生過敏性休克等不良反應(yīng)，保證患者用藥安全。用藥時一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)制定合理臨床路徑并按要求實(shí)施，明確腎上腺素的一線治療地位，改進(jìn)救治過程中腎上腺素使用不足的情況，促進(jìn)救治過程合理用藥。