趙 晶 張曉瑩 李 晶

1山東省立第三醫(yī)院皮膚科,山東濟(jì)南, 250000;2山東省立第三醫(yī)院病理科,山東濟(jì)南, 250000

內(nèi)臟系統(tǒng)惡性腫瘤可通過(guò)血管、淋巴管或直接擴(kuò)散等轉(zhuǎn)移至皮膚,出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌。皮膚轉(zhuǎn)移癌比較少見(jiàn),臨床表現(xiàn)多樣,無(wú)特異性,常常誤診,且一旦出現(xiàn)往往提示預(yù)后不佳。近日我科接診一例患者,主訴右側(cè)季肋部皮下結(jié)節(jié),經(jīng)組織病理檢查聯(lián)合免疫組化最后確診為透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌皮膚轉(zhuǎn)移,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者,男,63歲,右側(cè)季肋區(qū)皮下結(jié)節(jié)4個(gè)月余,無(wú)特殊感覺(jué)。自訴曾于當(dāng)?shù)卦\所就診,考慮“粉瘤”,給予“針刺、擠壓”等處理,無(wú)明顯變化。后結(jié)節(jié)漸增大,遂于2022年3月1日來(lái)我科就診。皮膚科情況:右側(cè)季肋區(qū)可見(jiàn)一皮下結(jié)節(jié),約3 cm×2 cm,表面大致呈膚色,中央可見(jiàn)摳抓后淺褐色痂,質(zhì)軟,無(wú)觸痛(圖1)。擬診:脂肪瘤?建議進(jìn)一步手術(shù)切除并行組織病理檢查。

圖1 右側(cè)季肋區(qū)皮下結(jié)節(jié),約3 cm×2 cm,表面呈膚色,中央可見(jiàn)摳抓后淺褐色痂 圖2 皮下組織內(nèi)查見(jiàn)大量透明細(xì)胞聚集的癌巢(HE,×200) 圖3 免疫組化 3a:CK陽(yáng)性(×200);3b:CAIX陽(yáng)性(×200);3c:CD10局灶陽(yáng)性(×200);3d:CD34血管陽(yáng)性(×200)

術(shù)前皮下結(jié)節(jié)超聲檢查示:皮下脂肪層內(nèi)大小約2.8 cm×0.7 cm低回聲團(tuán),邊界清,形態(tài)欠規(guī)則,回聲欠均勻,周邊及內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào),表皮樣囊腫?纖維瘤?皮下結(jié)節(jié)全切后組織病理示:皮下組織內(nèi)查見(jiàn)大量透明細(xì)胞聚集(圖2),懷疑腎臟來(lái)源腫瘤;進(jìn)一步免疫組化檢查示(圖3):CK(+),CAIX(+),PAX-8(弱+),CD10(局灶+),TFE3(弱+),CD34(血管+),CD68(組織細(xì)胞+),CD163(組織細(xì)胞+),Fli-1(血管+),S100(-),ERG(-),CK7(-),HMB45(-)MelanA(-),KI67(10%～20%+)。組織病理檢查結(jié)合免疫組化,符合轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌。完善相關(guān)檢查,腎臟超聲示:右腎實(shí)性占位。PET-CT示:右腎腫瘤診斷明確,左肺上葉、左側(cè)腎上腺不除外轉(zhuǎn)移。診斷:透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌多發(fā)轉(zhuǎn)移。

治療:2022年3月17日于全麻下行腹腔鏡下右腎根治性切除術(shù)+右腎周粘連松解術(shù)。術(shù)后組織病理示:透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌,II級(jí),免疫組化:PAX8(+),CD10(+),CA9(+),Vimentin(弱+),CK7(-)。術(shù)后規(guī)律服用培唑帕尼,現(xiàn)密切隨訪(fǎng)中。

討論皮膚轉(zhuǎn)移癌50～70歲發(fā)病率最高[1],來(lái)源于內(nèi)臟,在男性中,皮膚轉(zhuǎn)移癌主要來(lái)源于肺癌、大腸癌、口腔,而女性的原發(fā)腫瘤多為乳腺癌、卵巢癌、口腔。腎臟來(lái)源的皮膚轉(zhuǎn)移癌比較罕見(jiàn),且主要見(jiàn)于男性患者,約有4.7%[2]。皮膚轉(zhuǎn)移癌較少見(jiàn),10%內(nèi)臟腫瘤可出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移,而這其中有22%的病例通過(guò)皮膚表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀進(jìn)而確診內(nèi)臟腫瘤[3]。內(nèi)臟腫瘤出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移往往預(yù)后不良,在診斷出皮膚轉(zhuǎn)移的情況下,患者的平均生存期約為7.5個(gè)月,而且,內(nèi)臟腫瘤出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移時(shí),往往提示腫瘤細(xì)胞已經(jīng)廣泛擴(kuò)散,有76.6%的患者在診斷時(shí)已廣泛轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)和其他器官[2]。故了解皮膚轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)和正確診斷對(duì)及時(shí)治療原發(fā)性惡性腫瘤是至關(guān)重要的。

透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌作為腎細(xì)胞癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型,具有較強(qiáng)的侵襲轉(zhuǎn)移性,文獻(xiàn)報(bào)道,30%患者在根治性腎切除術(shù)或部分腎切除術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移,20%～30%患者在局部癥狀和體征出現(xiàn)之前就已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。累及肺、肝、骨、腎上腺和腦,皮膚轉(zhuǎn)移罕見(jiàn),而以皮膚轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀就診者則更少[4,5]。

透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移后臨床表現(xiàn)不典型,最常見(jiàn)表現(xiàn)為無(wú)痛、質(zhì)硬的結(jié)節(jié),由于缺乏特異性,常被誤診為脂肪瘤、皮樣囊腫、纖維瘤等。最終確診需行組織病理檢查,表現(xiàn)為大量透明細(xì)胞聚集,應(yīng)與以下原發(fā)性皮膚透明細(xì)胞腫瘤鑒別:透明細(xì)胞基底細(xì)胞癌、透明細(xì)胞棘皮瘤、透明細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌、汗管瘤透明細(xì)胞亞型、良性及惡行的透明細(xì)胞汗腺瘤、皮脂腺癌等[6]。除了組織病理檢查,有報(bào)道通過(guò)彩超診斷腎癌皮膚轉(zhuǎn)移的病例,皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤聲像圖像上呈圓形或橢圓形,欠規(guī)則,內(nèi)部多為低回聲或等回聲,強(qiáng)弱分布不均勻,與周?chē)M織分界較清楚,彩超可探及豐富的血流信號(hào)[7]。與本例患者聲像圖一致,但患者初診時(shí)超聲檢查未明確診斷,需進(jìn)一步整理總結(jié)皮膚轉(zhuǎn)移腫瘤的聲像特點(diǎn)。

透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移后預(yù)后不佳,且常合并有其他器官或者淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移,中位生存期約為12個(gè)月,5年生存率不足10%[4]。治療多為手術(shù)切除聯(lián)合放療或分子靶向藥物治療。本例患者行右腎根治性切除術(shù)后規(guī)律服用靶向藥物培唑帕尼治療,現(xiàn)術(shù)后7個(gè)月密切隨訪(fǎng)中。