齊慧,石紅英,曹艷華,韓鳳珠

(1.商丘市第一人民醫(yī)院 a.外科;b.婦科;c.手術(shù)部,河南 商丘 476100;2.河南省腫瘤醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

外科術(shù)后患者短期內(nèi)需臥床休息,以便于傷口、免疫功能及部分生理功能的恢復(fù),而長期臥床則影響下肢靜脈血回流,導(dǎo)致下肢深靜脈血液異常凝結(jié),增加術(shù)后下肢深靜脈血栓(lower extremity deep vein thrombosis,LDVT)風(fēng)險(xiǎn)[1]。LDVT屬于外周血管疾病,具有潛在危害性,一旦血栓脫落可誘發(fā)肺動脈栓塞、腦血栓等危險(xiǎn)事件,對患者生命安全造成極大威脅[2]。LDVT在不同外科術(shù)后發(fā)生率有差異,據(jù)調(diào)查,LDVT在骨折術(shù)后發(fā)生率約15.13%[3],在神經(jīng)外科術(shù)后發(fā)生率約20.83%[4],在婦科手術(shù)中發(fā)生率約11.55%[5]。可見,積極降低外科術(shù)后LDVT風(fēng)險(xiǎn)對患者早期康復(fù)具有重大意義。目前LDVT被作為外科術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的評估項(xiàng)目之一,但受不同科室患者病情特征及護(hù)理難度差異的影響,大多患者在接受常規(guī)外科護(hù)理后LDVT風(fēng)險(xiǎn)仍難以把控。加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一種外科康復(fù)促進(jìn)模式,最早由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出,早期用于腸道手術(shù)患者中能夠縮短患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥[6-7]。直至2015年,我國成立ERAS協(xié)作組,不同專業(yè)協(xié)會聯(lián)合推出專家共識,推薦將ERAS用于外科術(shù)后康復(fù)中[8-9]。但國內(nèi)各級醫(yī)院實(shí)施開展ERAS的程度不一,大多研究得出的數(shù)據(jù)具有一定主觀性,具體實(shí)際應(yīng)用成果需進(jìn)一步證實(shí)。本研究基于ERAS理念對外科術(shù)后患者展開管理,以LDVT發(fā)生率為主要觀察指標(biāo),證實(shí)其實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年10月至2020年9月在醫(yī)院接受手術(shù)治療且在圍手術(shù)期接受常規(guī)外科干預(yù)的200例患者納入對照組,選取2020年10月至2021年9月在醫(yī)院接受手術(shù)治療且在圍手術(shù)期接受基于ERAS理念實(shí)施圍手術(shù)期管理的200例患者納入研究組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①擇期手術(shù)或在相關(guān)科室完成手術(shù)治療;②依從性好;③住院時(shí)間不少于7 d ;④術(shù)前檢查凝血功能正常;⑤具有完整的圍手術(shù)期臨床資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有LDVT形成史或血栓疾病史;②合并肝硬化或肝功能衰竭;③患有急慢性全身性感染;④術(shù)前至少1個(gè)月內(nèi)服用抗凝、抗血小板藥物;⑤患有頑固性高血壓;⑥患有下肢靜脈曲張。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)外科干預(yù)。術(shù)前準(zhǔn)備:囑患者術(shù)前12 h禁食,術(shù)前6 h禁水,囑患者排空膀胱和腸道,遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前血常規(guī)、凝血功能檢查。術(shù)后護(hù)理:術(shù)后24 h內(nèi)密切監(jiān)測患者生命體征,密切監(jiān)測重癥患者術(shù)后生命體征直至病情穩(wěn)定;術(shù)后遵循早期拔管原則,導(dǎo)尿管留置1 d后即拔除,最長不超過3 d;術(shù)后絕對臥床休息,具備下床活動能力患者,術(shù)后24 h協(xié)助其下床活動;對于骨折手術(shù)患者,術(shù)后2～3 d內(nèi)調(diào)整床位為頭高腳低30°,便于患者下肢功能訓(xùn)練;術(shù)后視情況給予營養(yǎng)支持,具備進(jìn)食條件患者盡早恢復(fù)正常飲食;術(shù)后干預(yù)期間同步進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo),出院前給予院外康復(fù)指導(dǎo),出院后電話隨訪頻次為術(shù)后3個(gè)月內(nèi),每月2次,術(shù)后3個(gè)月后,每月1次。

1.2.2研究組 接受基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)。(1)建立ERAS干預(yù)小組:由護(hù)士長領(lǐng)隊(duì),協(xié)同主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士組建干預(yù)小組,由護(hù)士長組織實(shí)施和質(zhì)量監(jiān)管,邀請相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括:ERAS理念、LDVT發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等,設(shè)定考核機(jī)制,所有組員需通過考核后進(jìn)入臨床工作。(2)制定ERAS干預(yù)計(jì)劃:在國內(nèi)外權(quán)威期刊檢索“ERAS”“LDVT”等關(guān)鍵詞,獲取循證數(shù)據(jù)支持,匯總并分類循證數(shù)據(jù)后制定干預(yù)計(jì)劃,從ERAS理念手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后管理、鎮(zhèn)痛、多途徑預(yù)防LDVT等方面進(jìn)行干預(yù),確定計(jì)劃可行性與專業(yè)性后實(shí)施。(3)ERAS計(jì)劃實(shí)施。①術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前6 h禁食,2 h禁水,術(shù)前2 h口服250～500 mL 50 g·L-1的葡萄糖口服液,在營養(yǎng)師指導(dǎo)下給予針對性飲食干預(yù),預(yù)防術(shù)后無法進(jìn)食導(dǎo)致的營養(yǎng)不良;術(shù)前12 h服用非甾體類抗炎藥,術(shù)前30 min注射鎮(zhèn)痛藥物;對于術(shù)前便秘或排便困難患者,考慮給予機(jī)械灌腸;對于合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病患者,溫水送服降糖、降壓藥;對于具備活動能力的患者,術(shù)前在護(hù)理人員指導(dǎo)性進(jìn)行四頭肌、踝泵運(yùn)動,以促進(jìn)下肢血液回流。②術(shù)后管理:術(shù)后即刻夾閉導(dǎo)尿管,監(jiān)測患者術(shù)后24 h內(nèi)排尿功能,若有尿意則打開尿管進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,初次排尿后即拔除尿管;待患者蘇醒后,協(xié)助其試飲溫水,1～3 h內(nèi)每小時(shí)飲溫水10～15 mL,若患者無嗆咳且可正常飲水,4 h內(nèi)給予漿膳食70 mL,若患者無不適,于30 min后增加膳食劑量至2倍,其間評估觀察患者是否排氣,首次排氣后給予使用高纖維、高蛋白食物。③多途徑預(yù)防LDVT:分別于術(shù)畢即刻、術(shù)后8 h及16 h遵醫(yī)囑為患者注射鎮(zhèn)痛藥物,術(shù)后24～48 h口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物,期間按摩傷口及周圍皮膚,加以冷敷方式鎮(zhèn)痛,避免疼痛導(dǎo)致血流動力學(xué)異常;術(shù)后12、24、48 h評估患者凝血功能,對于血液高凝或有血栓危險(xiǎn)因素患者,遵醫(yī)囑給予抗凝或抗血小板藥物;術(shù)后控制患者體溫在37 ℃左右,發(fā)熱患者優(yōu)先考慮物理降溫,高熱患者選擇口服藥物降溫,低體溫患者使用保暖毯、調(diào)節(jié)室溫等方式改善體溫,避免體溫過低或過高對血流動力學(xué)造成影響;對于具備活動能力患者,術(shù)后主張?jiān)缙诨顒?指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動,患者蘇醒后第1天即可開始被動股四頭肌伸縮和髖關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動,每次10～15 min,每日2～3次,根據(jù)患者運(yùn)動耐量調(diào)整運(yùn)動頻次;蘇醒后第2天即進(jìn)行下肢伸展活動,每次20～30 min,每日2～4次,蘇醒后第3～7天,在確?；颊哧P(guān)節(jié)活動度>90°情況下,協(xié)助其進(jìn)行下蹲、慢走等訓(xùn)練,注意訓(xùn)練強(qiáng)度,每次10～15 min,每日1次,根據(jù)患者耐受性調(diào)整運(yùn)動頻次。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG):查閱患者病例資料,統(tǒng)計(jì)兩組患者TEG參數(shù),包括凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間、最大振幅、α角,檢測樣本為術(shù)前、術(shù)后72 h時(shí)血漿,儀器使用TEG分析儀(安徽健朗醫(yī)療器械有限公司,JLT6000)。(2)LDVT發(fā)生率:查閱患者病例資料,統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后3、5、7 d時(shí)LDVT發(fā)生率。LDVT評估標(biāo)準(zhǔn)[10]:①臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體突發(fā)腫脹,伴有脹痛、淺靜脈擴(kuò)張;②影像學(xué)檢查示超聲檢測靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、靜脈不能壓縮,或無血流等血栓征象。(3)康復(fù)時(shí)間:查閱患者病歷資料,統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料兩組患者臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 TEG參數(shù)兩組患者在術(shù)后72 h時(shí),凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間相較于術(shù)前縮短,最大振幅、α角相較于術(shù)前增大,且研究組凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間短于對照組,最大振幅、α角大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組術(shù)后72 h TEG參數(shù)比較

2.3 LDVT發(fā)生率兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段LDVT發(fā)生率相比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組LDVT總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 康復(fù)時(shí)間研究組患者首次下床、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組LDVT發(fā)生情況比較[n(%)]

表4 兩組康復(fù)時(shí)間比較

3 討論

LDVT屬于外科術(shù)后常見并發(fā)癥,其最嚴(yán)重的不良事件為引發(fā)肺動脈栓塞,據(jù)調(diào)查,LDVT導(dǎo)致急性肺動脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加1.66倍,全因死亡率增加2.05倍,現(xiàn)已成為延長患者住院時(shí)間及導(dǎo)致預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[11]。目前,針對外科術(shù)后LDVT的預(yù)防除抗凝治療外,實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)仍發(fā)揮積極預(yù)防作用。常規(guī)外科護(hù)理一般要求圍手術(shù)期長時(shí)間禁食禁飲,術(shù)后長時(shí)間臥床、制動,護(hù)理措施遵循經(jīng)驗(yàn)和制度,反而導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長,難以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

ERAS理念是根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,實(shí)施多學(xué)科、多模式策略,對圍手術(shù)期管理進(jìn)行優(yōu)化的康復(fù)理念,ERAS理念提倡縮短圍手術(shù)期禁食禁飲時(shí)間、術(shù)后盡早下床活動,以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥,縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間為主要目的[12]。國外研究已普遍證實(shí)ERAS理念用于外科術(shù)后的有效性,而國內(nèi)對于ERAS的實(shí)施仍處于發(fā)展階段。本研究為進(jìn)一步證實(shí)ERAS理念在國內(nèi)的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值,研究以術(shù)后LDVT為主要觀察指標(biāo)。本研究中,研究組患者在接受ERAS理念管理后,LDVT發(fā)生率降低,這說明基于ERAS理念實(shí)施圍手術(shù)期管理有助于減少LDVT發(fā)生。這與ERAS理念中實(shí)施多模式策略有關(guān),鎮(zhèn)痛方面,術(shù)后蘇醒期患者伴有不同程度疼痛,加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂,間接影響凝血功能。ERAS理念計(jì)劃從術(shù)畢即刻開始,分時(shí)間段實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛,有助于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),尤其對于開腹手術(shù)的大切口患者,能夠減輕術(shù)后疼痛,減輕應(yīng)激反應(yīng)對血流動力學(xué)造成的影響[13]。體溫方面,凝血酶活動最適溫度為37 ℃,體溫升高或下降均可導(dǎo)致凝血酶和酶促反應(yīng)改變,對凝血功能造成影響。本研究ERAS理念計(jì)劃中注重體溫管理,術(shù)后受麻醉藥物影響,大多患者易發(fā)生低體溫,本研究根據(jù)當(dāng)前循證研究數(shù)據(jù)支持,對術(shù)后低體溫患者使用充氣式保暖毯,能夠改善蘇醒期患者體溫,減少術(shù)后寒顫、蘇醒延遲發(fā)生[14-15]。早期活動方面,術(shù)后盡早活動是ERAS理念的核心,ERAS理念主張術(shù)后次日即展開下肢活動,即使不符合條件患者,術(shù)后仍主張盡早進(jìn)行床上被動活動,以改善下肢血液循環(huán),有助于促進(jìn)下肢靜脈血回流,避免發(fā)生血液瘀滯[16]。

本研究在評估血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)尚未以傳統(tǒng)方式進(jìn)行凝血指標(biāo)檢測,而選用TEG作為觀察指標(biāo),研究組在接受ERAS理念管理后,TEG各參數(shù)均得以改善。TEG能夠全面提供凝血功能的動態(tài)過程曲線圖,分析從初始血凝塊形成、纖維蛋白原形成、血小板活化,直至血凝塊纖溶的整個(gè)過程[17]。相比于目前研究中使用傳統(tǒng)凝血功能檢測,本研究通過測量TEG參數(shù)評估術(shù)后患者凝血功能更具全面性和客觀性,研究數(shù)據(jù)也表明,ERAS理念用于外科術(shù)后患者中有助于降低血栓事件風(fēng)險(xiǎn)?？偨Y(jié)上述結(jié)果得出,基于ERAS理念實(shí)施圍手術(shù)期管理能夠降低術(shù)后血栓事件風(fēng)險(xiǎn),減少LDVT發(fā)生。

在證實(shí)ERAS理念預(yù)防術(shù)后LDVT的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值后,本研究將患者康復(fù)時(shí)間作為次要觀察指標(biāo),實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)指出,ERAS理念能夠縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間,這與相關(guān)研究結(jié)果一致[18-19]。ERAS理念未采納傳統(tǒng)護(hù)理的術(shù)前長時(shí)間禁食禁飲觀點(diǎn),而選擇術(shù)前不同時(shí)間段,由營養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行飲食干預(yù),這有助于預(yù)防術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生,對早期康復(fù)具有一定意義;術(shù)后蘇醒期即飲水,4 h內(nèi)即開始進(jìn)食,能夠減輕腸麻痹和腸痙攣,促進(jìn)術(shù)后排氣排便[20]。本研究中,研究組患者住院時(shí)間雖短于對照組,但從兩組整體數(shù)據(jù)來看,住院時(shí)間仍普遍較長,這可能與本研究中脊柱手術(shù)患者居多有關(guān),脊柱手術(shù)即使是微創(chuàng)手術(shù),根據(jù)病情程度仍需臥床2～3周,本研究遵循ERAS理念對研究組實(shí)施盡早下床活動,一定程度上縮短排氣時(shí)間,但受患者下床時(shí)間較長影響,導(dǎo)致住院時(shí)間普遍較久。但相較于對照組而言,ERAS理念仍起到了快速康復(fù)的作用。

綜上所述,基于ERAS理念實(shí)施圍手術(shù)期管理措施,能夠降低外科速回患者血栓事件風(fēng)險(xiǎn),減少術(shù)后LDVT發(fā)生,且有助于縮短康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。